临床科室平衡记分卡

临床科室平衡记分卡工作量及财务指标（50分、可加分最多不超过15分）项目和分值考核指标考核办法±分考核部门工作量16分1.本科室人均出院病人数2.本科室人均住院总床日数3.本科室人均门诊人次数4.本科室人均入院病人数本科室各单项加减分=4×（本科室实际值÷全院临床科室该项平均值）职能科室取全院平均值医教处经济收益16分1.科室人均业务收入2.科室人均收支结余3.科室日均业务收入4.人均平均治疗收入职能科室取全院平均值（计算公式同上）财教处收益增长8分1.人均业务收入环比增长率2.人均收支节余环比增长率1.每增长1%加1分2.每减少1%扣1分收入结构4分1.药品占收入比重≤40%2.住院病人人均医药费用5000元1.每超过指标的1%扣0.5分2.病人人均医药费超出±5%扣1分3.增加2%以上每增或减1%扣或加1分费用控制和监督6分1.医疗欠费比重≤0.1%2.医疗纠纷赔款≤0.5%3.门诊年均每人次费用160元4.医保病人无不符合医保政策用药，无漏收、少收、错收和搭车收费开药现象1.医疗欠费和赔款每增0.1%扣1分，2.季度无赔款加3分3.医保费用每超出1%扣0.5分4.经检查发现不符合医保用药或违规收费，搭车开药，科室每例扣2分并按规定扣款到个人财教处医保办客户指标（10分）满意度5分1.患者及家属对科室满意度≥90%2.患者对医护人员服务态度投诉次数3.回访满意度≥90%1.每季进行各类满意度调查并统计2.任何一次得分低于90%时，每低1%扣1分3.发生投诉并确认属实的每例扣2分办公室医风医德5分1.医护人员上班时按要求着装，挂牌服务2.出诊时不吸烟、吃零食或打私人电话3.文明行医，杜绝服务忌语，耐心解释并回答病人问题，不与病人争吵、打架、不推诿病人，不以医谋私，无索贿受贿收受红包等行为1.记录不详细扣1分，无记录扣2分2.随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的，每人次扣0.5分,收到该方面投诉每人次扣1分,发生争吵打架,推诿病人一次扣2分3.索贿受贿行为并经核查属实的发生一人次扣3分(续表一)内部流程指标(40分)行政管理5分1.认真做好院周会记录，及时向员工传达医院各项精神，传达率和员工知晓率100%2.及时完成医院布置的工作和上交材料，每月按要求上交宣传文稿并刊登3.每科室每月参加义诊2次，书写宣传文稿2篇1.查会议记录，会议记录不完整每次扣0.5分,无记录扣1分2.未完成一项扣1分,不及时完成0.5分3.少义诊一次扣1分4.少一篇扣0.5分办公室市场部每月组织二次业务学习查会议记录,会议记录不完整每次扣0.5分，无记录扣1分办公室1.爱护科内设施，遵守计算机安全操作规程，严禁私自改动软、硬件设置及利用计算机从事与本岗位无关的事件2.严禁用外线电话拨打资讯台和拨号上网3.离开电脑操作界面时，及时推出个人登录账号；下班时关闭电脑。违规使用电脑和电话且无法查出责任人的,除扣除产生的相关费用外,每发生一次扣2分信息科1.按规定摆放交通工具2.按规定做好防盗措施1.交通工具未在规定地点停放一次扣0.5分2.巡逻发现未做好防盗措施一次扣0.5分保卫科1.病区内不得从事违纪活动，不得使用电炉明火，按要求做好防火措施。2.每月进行一次卫生检查1.科室内发现违规用电器危险品一次扣1分2.检查结果评定为不合格每次扣1分后勤处医医疗管理10分医质控检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病例讨论制度，手术审批制度，院内外申请会诊制度，三级查房制度，诊疗知情告知制度，出院制度，输血前告知制度。发现各类制度中一条不执行扣1分医教处医医疗安全1.医疗纠纷投诉次数2.医疗事故发生次数3.医疗差错（缺陷）发生次数4.严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，重大医疗纠纷应及时上报，并在12小时内补充书面上报材料，抢救患者在4小时内补充书面上报材料。5.发生医疗争议及时登记，并进行科室医疗安全会议讨论，分析整改。6.院内急会诊到位时间≤10分钟，平会诊到位时间≤48小时。1.每发生一例扣1分,核实负有责任扣3分2.经医学会鉴定构成医疗事故,全责扣10分,主责扣8分,次责扣6分,轻微扣2分3.每月上报,每例酌情扣0-0.5分,发现漏报一例扣3分4.重大医疗责任未及时上报一例扣5分,12小时内未补充局面材料扣1分,超过24小进内未补充扣3分5.发现一项未按要求扣3分(续表二)医医疗管理10分医疗指标1.出院病历,各种月报表必须在次月5日前上交相关部门,床位使用率≥50%,人均住院日≤10天2.病床周转次数28次/年3.择期手术患者术前平均住院日≤3天4.入院诊断与出院诊断符合率≥95%5.手术前后诊断符合率≥95%6.危重抢救成功率≥80%7.无菌手术切口甲级愈合率≥97%8.甲级病案率≥90%9.处方合格率≥95%10.大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT）≥70%11.传染病报告率100%12..临床一级医院感染质控检查≥90分；医院医教处三级质量控制达标为85分各类统计指标有一次未达标扣1分(各种指标的检查统计如没有现成数据,可采用抽查病历的方式,如考核期内抽查20份住院病历考核科室医疗指标完成情况并记录,如有不合格的操作已有记录或投诉的,需当作不合格计算在抽查例数内)。11.漏报一例扣一分12.未质量控制扣2分，未能持续改进扣1分；三级质控每降低2%扣1分医务处信息科药械管理1.药品按要求统一采购,严禁使用无批号或过期变质失效药品。2.各类抢救药品齐全，抢救器械完好并处于应急状态，急救物品完好率100%抽查时有一次药品器械不符合标准每件扣0.2分，每批扣3分药学部设备科医务处护护理管理6分质控1.每月5日前上报护理月报表，疾病查房登记护士长手册等相关资料2.按护理等级及疾病护理常规护理患者3.正确处理执行医嘱，每日总查对医嘱一次，对病人进行用药指导和实施健康教育，指导和健康教育覆盖率≥95%1.各类资料未按要求上交扣0.5分2.抽查或调查未按要求做到的每人次扣0.53.每降低标准的1%扣0.5分护理部差错1.护理纠纷发生数02.护理事故发生率03.护理差错发生数04.基础护理合格率≥90%5.危重患者护理合格率≥90%6.手术安全核查率100%7.临床一级医院感染质控检查≥90分；医院护理部三级质量控制达标为85分1.经核实负有责任的护理纠纷每例扣3分2.发生护理事故扣4分3.一般差错每例扣3分，严重差错每例扣5分7.未质量控制扣2分，未能持续改进扣1分；三级质控每降低2%扣1分。指标1.按质控中心质量标准对科室环境各类护理制度执行情况，物资管理和日常护理操作细节进行质量控制，护理质量综合议分≥93分2.褥疮发生率0（难免性褥疮除外）1.护理护理综合议分小于93分时，每降低1分扣1分2.褥疮发生一例扣2分设备管理2分1.万元以上医疗仪器设备完好率98%2.各种大型贵重仪器使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。检查一项不符合要求扣1分设备科（续表三）医院感染管理5分1.手卫生知识知晓率100%，执行率≥95%、正确率100%2.一次性医疗用品使用合格率100%，采购、临床管理符合率100%。3.开展围手术期用药合格率≥90%。4.医院感染漏报率100%5.医疗器械消毒灭菌合格率100%6.感染病例标本采样，送检率90%7.医院感染患者率≤5%（重症医学科除外）8.临床一级医院感染质控检查≥90分医院感染管理三级质量控制达标为85分发生耐药间泛耐药上报、采取隔离措施安全注射达标率100%1.发现三率每降低5%扣1分2.发现私自采购一次性用品不得分3.每缺一例扣1分4.漏报一例扣1分5.检查一项未达标扣1分6.未采样扣2分，送检超过范围扣1分7.严格控制感染率每增加0.5%扣1分8.未质量控制扣2分，未能持续改进扣1分；三级质控每降低2%扣1分。发现一例未上报、未隔离扣1分、隔离防护不到位扣0.5分。发现一例不安全示例扣1分医院感染管理药事管理2分1.住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%，抗菌药物使用强度≤40DDD2.药品不良反应上报每科室每月不少于1例1.抗菌药物使用不合规定扣1.5分2.药品不良反应未上报扣0.5分药学部学习成长指标（10分）可加分，但加分最多不超过5分考勤纪律5分1.每月员工出勤率≥98%，考勤记录准确并于次月5号前上交考勤表2.认真执行请休假制度3.员工违纪事件01.出勤率不达标扣1分2.考勤记录不准确或未及时上交考勤表每次扣1分，未按规定执行假期审批制度休假每次扣1分3.发现违纪事件一次扣2分人事处教育培训5分1.按要求参加医院组织的学习，培训（值班、请假除外）2.医务护理人员三基考试合格率100%3.医护人员各类理论和技术操作考核率100%，合格率95%1.无故不参加医院组织的培训学习一人扣1分2.有一个人不合格扣1分3.各类考试指标每减少1%扣1分4.当季度无该考试不扣分医教处护理部科研活动（加分）1.积极开展新技术、新项目2.科研、专利申报3.发表核心期刊论文4.完成实习生的带教任务5.积极参加上级部门和本院组织的各类知识、操作、文艺、体育竟赛和各类评选6.各科年发表省级以上论文≥2篇1.完成院级新技术开展每例加2分2.完成课题县、市、省级分别加3、4、5分3.期刊论文（省级）每篇加2分，国家级加4分4.每完成一个进修生的带教任务加1分，获医院、县、市、省级奖中的三等奖各加0.5、1、2、3分，获二等奖、一等奖在下一等级奖励基础上各加1分医护教理处部（续表四）放射（DR、CT）管理（16分）工作制度6分1.建立集体阅片和疑难病例讨论制度2.建立临床医技联席会议制度，联席会议每季召开一次，会后及时解决会议提出的问题，建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。1.集体阅片病例讨论制度缺1项制度扣1分2.制度无落实扣1分3.每缺1次会议扣1分4.整改措施不到位扣1分5.缺随访制度扣1分，制度不落实扣0.5分医医教处质量控制6分1.建立质量管理组织工作制度2.科室质量控制会议每季度召开一次3.准确各类检查质量评价标准，建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量，普通X线甲片率≥70%，DR、CR、CT甲片率≥95%，废片率≤3%1.缺管理组织扣1分，无质量管理制度扣1分2.质控会议每缺一次扣1分3.缺一种质量评价标准扣1分，每缺一类质量控制流程扣1分，未执行流程扣1分，一种甲片率低于要求扣1分，废片率超过要求扣1分。医医教处报告书写4分建立影像诊断报告审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外），诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式。缺制度扣1分，未按规定双签扣1分，一份报告单书写不规范扣0.5分医医教处临床检验16分规章制度2分专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全，各种记录完整。缺一项制度扣1分，一项制度内容不规范扣0.5分医医教处质量保证6分1.检验中心成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立科室内质量控制标准操作程序和室内室间管理程序，有分析和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告2.病房建立检验前质量保证体系，包括病人准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。1.无质量管理小组扣1分，科主任没有履行第一责任人扣1分，质量管理小组无活动扣1分，无室内质量控制标准操作程序或室内室间管理程序扣1分，室间质评成绩一项不合格扣0.5分2.无总结分析及纠正措施扣1分,纠正措施落实无成效扣1分3.无病房留取、送检标本注意事项扣1分医医教处急诊服务6分1.提供24小时急诊检测服务，急诊检测报告及时，做到一般项目≤30分钟，其他项目平均≤2小时，特殊一般检查24-48小时内（细菌培养、染色体检查除外）2.执行危急值报告制度1.不能提供24小时急诊检测扣1分2.一份急诊检测报告超时扣1分3.一份其他项目报告超时扣0.5分4.无危急值报告制度扣1分5.一例报告不规范扣0.5分医医教处检验报告2分1.检验报告单书写规范、报告及时、负责查明其他需要说明的内容2.诊断性临床检验报告由医师签发1.一张报告单不规范，内容不全扣0.5分2.一张非执业医师签发的报告扣1分医医教处(续表五)药剂16分考核部门处方与调剂10分1.门诊药房每月对2%的处方进行一次回顾性任意抽样调查和分析评估2.病房药房每月对某一种疾病的住院用药病历进行调查分析,评估其用药的合理性。3.每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并对不合理用药处方提出改进意见。4.执行处方调剂操作规程，发出药品无误，处方调配差错率＜1/10000，中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。5.发出药品注明病人姓名、用法、用量并交待注意事项。6.严格执行医药法规，门诊调剂处方执行双签名制，发药复核率100%，住院药房实行药学专业人员单剂量配发药品。1、无门诊处方调查或分析评估报告扣1分。2、调查分析评估报告缺一项扣1分。3、未填写处方评价表扣1分，未对处方实施动态监测扣1分。4、无改进意见扣1分。5、违反操作规程扣1分。6、无差错登记本扣1分。7、误差超过1/10000扣1分。8、误差超过±5%扣1分。9、一个包装未注明患者姓名、用法、用量扣0.5分。10、处方调剂双签率每下降5%扣1分。11、未实