第八肺部感染性疾病

第八肺部感染性疾病优选第八版肺部感染性疾病第一节肺炎概述流行病学社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别为12/1000和5-10/1000，近年发病率有增加趋势门诊患者病死率＜1-5%，住院平均12%发病率、病死率升高，与人口老龄化、吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD

糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病艾滋病、药瘾、器官移植等）有关再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（MDR）↑空气污染第一节肺炎概述病理生理呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病社区获得性肺炎的病原体侵入途经：⑴空气吸入⑵血行传播⑶邻近感染部位蔓延⑷上呼吸道定植菌误吸医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气道吸入环境中致病菌病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌——肺组织坏死、空洞第一节肺炎概述肺炎分类解剖或影像学分类相关解剖大叶：叶支气管连同其分支至肺泡小叶：细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡小气道：直径＜2mm的细小支气管第一节肺炎概述大叶性肺炎

病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现“支气管充气征”；X线描述：充血期-纹理增多；实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影第一节肺炎概述小叶性肺炎又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及线腺泡或肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；X线体征-沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；两肺可对称或不对称；可融合成较大片或聚集成大片状，类似大叶性肺炎大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌另外，放射性核素肺通气/灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉造影可资鉴别下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征支气管肺炎、肺叶实变、无空洞起病急、寒战高热、铁锈色痰呼吸道症状轻，呼吸困难次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑹白细胞＜4.糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病发病率、病死率升高，与人口老龄化、诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）第一节肺炎概述间质性粟粒状间质性肺炎

病变位于支气管壁及其周

围组织，肺泡壁增生、间质水肿；病变在间质，故呼吸道症状轻，呼吸困难重；X线双肺下部不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点粟粒状肺炎近期有人提出的分类，指

来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影

肺不张第一节肺炎概述病因分类细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等第一节肺炎概述患病环境、宿主状况分类

病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和/或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗社区获得性肺炎（CAP）：最常见，20%需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的诊断依据：⑴新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛⑵发热⑶肺实变征或伴湿性罗音⑷白细胞＞10×109/L或＜4×109，或伴核左移⑸X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。1-4任何一项+5项，除外其它疾病即可诊断肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体第一节肺炎概述医院获得性肺炎（HAP）指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点诊断依据：⑴发热＞38℃⑵血白细胞增多或减少⑶脓性气道分泌物，以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影鉴别疾病：HAP表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等第一节肺炎概述社区获得性肺炎无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，所致HAP有增高趋势健康护理相关肺炎（HCAP）其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵长期居住护理院或慢病护理机构⑶近30天内接受静脉输液、伤口处理⑷接受透析治疗第一节肺炎概述免疫低下宿主肺炎（ICHP）HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等过度疲劳免疫低下第一节肺炎概述临床表现病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where”

在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节肺炎概述诊断与鉴别诊断诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，X线鉴别；其次，区别其它疾病：肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女性可有月经不调、闭经，X线：原发综合症，肺尖部、锁骨上下密度不均、散在阴影；痰检+，一般抗生素无效肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；年龄大、吸烟者，作CT、MRI、痰细胞学检查等第一节肺炎概述确定肺炎诊断：区别其它疾病肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难明显；X示：区域性肺血管纹理减少，或可见尖端指向肺门的楔形阴影；动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另外，放射性核素肺通气/灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉造影可资鉴别非感染性肺部浸润：需排除这类疾病——间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等第一节肺炎概述评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、ICU）很重要其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者视为重症；美国感染疾病学会/美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：主要标准：⑴需有创机械通气⑵休克需使用血管收缩剂次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑹白细胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃

⑼低血压，需强力液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：培养浓度≥105cfu/ml,为致病菌，低于该浓度为污染慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影X线描述：充血期-纹理增多；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml,半定量培养4+，视为肺部感染致病菌，≤104cfu/ml为污染菌（二者间当复查）；肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）年轻、无基础病，选用青霉素类、第一代头孢类玻璃状、网格状、条索状PLRTS为防污染下呼吸道标本支气管肺炎、肺叶实变、无空洞诊断依据：⑴发热＞38℃⑵血白细胞增多或减少⑶脓性气道分泌物，以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影诊断依据：⑴新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛⑵发热⑶肺实变征或伴湿性罗音⑷白细胞＞10×109/L或＜4×109，或伴核左移⑸X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。肺叶或段渗出性慢性病史，畏寒高热、粘痰大叶：叶支气管连同其分支至肺泡诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体）PK/PD理论具有指导抗菌药合理应用的重要意义指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）或者要求10-12倍，采取治疗严重G-感染、绿脓杆菌感染，400mg/次，每日两次给药，须注意不良反应下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小熟悉、掌握药理学知识是抗生素合理治疗的基础菌，尤其多耐药菌（MDR）↑其它：年龄、基础疾病、病程（住院）长短、有否误吸、严重程度、ICU？普通病房？、疗效等，选择抗生素和给药途径病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；抗微生物化学治疗的一般原则支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，X线鉴别；符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU第一节肺炎概述确定病原体痰：下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞=1：2.5，视为污染小“合格”可培养痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml,半定量培养4+，视为肺部感染致病菌，≤104cfu/ml为污染菌（二者间当复查）；连续分离出相同细菌，105-6cfu/ml连续两次，视为致病菌；痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使用前采集，以免影响结果第一节肺炎概述下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：培养浓度≥105cfu/ml,为致病菌，低于该浓度为污染防污染样本毛刷（PSB）:≥103cfu/ml,视为致病菌支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌≥104cfu/ml，或者防污染BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：有创伤、并发症，其它取证方法指导无效时，用之第一节肺炎概述血和胸腔积液培养血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节肺炎概述血清学（免疫学）检测用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响特异性IgM滴度，在急性期与恢复期间4倍增高，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因IgM在感染后7-10天达高峰，IgG4-6周达高峰，故多为回顾性诊断分子生物学技术有DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR）标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗肺炎常见病原体及其检测（表1）病原体常用检测方法标本涂片培养病理免疫基因细菌需氧/兼性厌氧菌厌氧菌胸腔积液、PLRTS痰、PLRTS、血清胸腔积液革兰氏革兰氏++±±军团菌痰、PLRTS、血清胸腔积液荧光染色等+++

结核及其它分支杆菌痰液、组织、血清胸腔积液抗酸或荧光++±+注：“+”为常用；“±”不常用；PLRTS为防污染下呼吸道标本肺炎常见病原体及其检测（表2）常用检测方法病原体标本涂片培养基因免疫病理真菌念珠菌曲菌等PLRTS、组织湿片、HE银染＋＋±±组织胞浆菌PLRTS、组织、血清同上＋＋＋肺孢子菌PLRTS、组织、痰吉萨母、银染＋＋衣原体血清、痰液、组织

＋＋支原体痰液、血清、鼻咽拭＋＋＋病原体常用检测方法标本涂片培养病理免疫病毒咽拭、组织、血清荧光、电镜巨细胞病毒同上同上＋＋±＋＋＋＋原虫肺吸虫血清、痰液、组织直接/相差显镜＋＋肺炎常见病原体及其检测（表3）基因流感、腺病毒＋常见肺炎症状、体征、X线表现（表4）病原体病史、症状、体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战高热、铁锈色痰胸痛、肺实变征肺叶或段实变，无空洞可伴胸腔积液金葡萄球菌肺炎或小叶浸润，早期空洞、脓胸、可见液气囊腔起病急、寒战高热、脓血痰、气急、毒血症、休克肺炎克雷伯杆菌起病急、寒战高热、全身衰竭砖红色胶冻状痰肺叶或段实变，蜂窝状脓肿、叶间隙下坠曲霉免疫抑制宿主，发热干咳、或棕黄色痰、胸痛咯血、喘息以胸膜为基底的楔形影、结节或团状影，空洞、晕轮征、新月征念珠菌慢性病史，畏寒高热、粘痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞常见肺炎症状、体征、X线表现（表5）病原体病史、症状、体征X线征象铜绿假单胞菌毒血症明显，脓痰或绿弥漫支气管炎，早期肺脓肿大肠埃希菌慢病史，发热脓痰，呼吸困难支气管肺炎、脓胸流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎、肺叶实变、无空洞厌氧菌吸入史，高热腥臭痰，毒血症明显支气管肺炎、脓胸、脓气胸多发性肺脓肿军团菌高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片浸润、进展快、无空洞支原体起病缓，可小流行，头痛乏力、肌痛下叶间质性支气管肺炎，3-4可自行消散第一节肺炎概述治疗抗微生物化学治疗