心悸的鉴别诊断

心悸的鉴别诊断演示文稿当前1页，共50页，星期二。心悸的鉴别诊断当前2页，共50页，星期二。主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断4急诊治疗原则5当前3页，共50页，星期二。一、概念

心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。

心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。当前4页，共50页，星期二。二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因

当前5页，共50页，星期二。生理性心搏增强病理性心搏增强心律失常功能性疾病运动焦虑酒精、浓茶、咖啡拟交感活性药物等器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等其他：各类期前收缩等心脏官能症更年期综合征β-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸发生的原因

当前6页，共50页，星期二。三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉病因不同，临床表现各异非心律失常心律失常心悸当前7页，共50页，星期二。（一）心律失常

心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓房性、室性、交界性窦性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等当前8页，共50页，星期二。1.期前收缩心悸最常见的原因自觉“停顿感”自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇见于正常人，也见于各类器质性心脏病

根据心电图表现可诊断当前9页，共50页，星期二。房性早搏（二联律）室性早搏当前10页，共50页，星期二。2.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状

常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据当前11页，共50页，星期二。房性心动过速房扑（2:1传导）

房扑伴不等比传导

当前12页，共50页，星期二。快速型房颤

阵发性交界性心动过速

当前13页，共50页，星期二。室性心动过速

心室颤动

当前14页，共50页，星期二。3.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关

严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死

听诊：心率明显减慢

常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等

当前15页，共50页，星期二。窦性心动过缓

窦性静止

当前16页，共50页，星期二。交界性逸搏

II度I型房室传导阻滞

III度房室传导阻滞当前17页，共50页，星期二。（二）非心律失常

非心律失常高动力循环状态药物影响心脏神经症当前18页，共50页，星期二。1.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排量↑，为高动力循环状态。（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）可伴心悸、胸痛、劳累后气促等查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常当前19页，共50页，星期二。2.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等患者有用药病史，停药后可好转当前20页，共50页，星期二。3.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据当前21页，共50页，星期二。（二）室性心动过速心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等当前48页，共50页，星期二。当前27页，共50页，星期二。（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（二）高度房室传导阻滞处理同III度房室传导阻滞心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。当前33页，共50页，星期二。适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶1频率160～250次/分当前49页，共50页，星期二。当前42页，共50页，星期二。四、心悸的诊断病史

查体

辅助检查

详细询问：发作方式

诱因既往病史服药史重点检查：心脏体征

注意体温、贫血、突眼、甲状腺等心电图（Holter）心超、X线、生化检查（甲功）当前22页，共50页，星期二。五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常当前23页，共50页，星期二。六、心悸急诊处理流程当前24页，共50页，星期二。第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常——卢中秋当前25页，共50页，星期二。主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常3当前26页，共50页，星期二。一、概念

心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。

当前27页，共50页，星期二。5mg/min维持，24h≤1.缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等当前12页，共50页，星期二。某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排量↑，为高动力循环状态。当前12页，共50页，星期二。心悸的鉴别诊断演示文稿缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等当前19页，共50页，星期二。全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等当前44页，共50页，星期二。当前5页，共50页，星期二。当前37页，共50页，星期二。当前31页，共50页，星期二。二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动

阵发性室上性心动过速心房颤动阵发性室性心动过速当前28页，共50页，星期二。（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即实施CPR当前29页，共50页，星期二。（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死

心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则当前30页，共50页，星期二。宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）

房室分离

aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态

Vi/Vt

≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压

当前31页，共50页，星期二。室性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）当前32页，共50页，星期二。室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150mg+20-40mlNSIV（＞10min），后以1-1.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用胺碘酮当前33页，共50页，星期二。最适用于急性心梗患者用法：20mg/min

ivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺当前34页，共50页，星期二。最佳适应症同普鲁卡因胺

用法：50~100mg

iv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因当前35页，共50页，星期二。适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔当前36页，共50页，星期二。50~100mgiv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶1缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等当前9页，共50页，星期二。当前42页，共50页，星期二。当前12页，共50页，星期二。Vi同一QRS波起始40ms的电压当前32页，共50页，星期二。当前15页，共50页，星期二。某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸当前12页，共50页，星期二。常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状患者有用药病史，停药后可好转不能用于心功能受损的患者用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后，5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h维持当前37页，共50页，星期二。（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率160～250次/分当前38页，共50页，星期二。窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速

当前39页，共50页，星期二。室上性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术当前40页，共50页，星期二。室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。

腺苷当前41页，共50页，星期二。抗心律失常谱广，疗效好用法：70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重复1次

注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用心律平当前42页，共50页，星期二。室上速伴心功能不全者首选用法：0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.2~0.4mg注意点：不能排除预激综合征者禁用西地兰当前43页，共50页，星期二。（四）心房颤动临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。

心电图：急诊处置：治疗心律失常；预防血栓当前44页，共50页，星期二。（五）严重心动过速急诊处理流程

快速性心律失常血流动力学评价窄QRS波性心动过速电复律

房颤宽QRS波性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经腺苷，6mg静注，12mg重复静注维拉帕米或β阻滞剂终止：提示房扑或