CAR-T细胞制品申报IND的临床综述

临床文件：临床试验文献综述第PAGE申请分类：新药申请（申请事项：临床试验）注册分类：治疗用生物制品I类****CAR-T细胞（规格：）资料项目名称：临床试验文献综述研究机构名称：研究地址：研究者姓名：试验起至日期：原始资料保存地点：联系人姓名：电话：联系地址：申请机构名称：临床文件：临床试验文献综述目录TOC\o"1-1"\h\z\t"标题3,2,5级标题,3,图表目录缩略语,1"1.产品开发的理论基础 72.生物药剂学概述 93.临床药理学概述 103.1.Kymriah治疗r/rB-ALL的药代动力学（PK）研究 103.2.Yescarta治疗r/rB-NHL的药代动力学（PK）研究 113.3.Kymriah治疗r/rB-ALL的药效学（PD）研究 123.4.Yescarta治疗r/rB-NHL的药效学（PD）研究 123.5.桥接研究 134.有效性概述 134.1.受试人群 134.2.有效性研究结果及比较 184.3.不同受试人群间结果比较 204.4.与推荐剂量和给药方法相关的临床信息 215.安全性概述 225.1.用药/暴露情况 235.2.不良事件 295.2.1.一般不良事件 295.2.2.死亡 345.2.3.严重不良事件 365.2.4.不良事件按器官系统分类 365.2.5.不良事件分析 375.3.实验室检查指标评价 385.4.特殊人群的安全性 405.4.1.青少年和儿童 405.4.2.孕妇及哺乳期妇女 405.5.上市后数据 416.风险/获益结论 417.参考文献 42

表索引TOC\h\z\t"图表目录"\c表1有效组和无效组的外周血中细胞动力学参数 10表2CD19CAR-T治疗B-ALL的临床研究数据（人群，剂量和结果） 24表3CD19CAR-T治疗CLL和B-NHL临床数据（人群，剂量和结果） 27表4诺华B2202项目中CAR-T细胞回输后出现频率高的不良事件（≥10%） 29表5凯特ZUMA-1项目中CAR-T细胞回输后出现频率高的不良事件（≥5%） 31表6诺华B2202项目中血液学检查异常 39缩略语列表缩略词英文全称中文名称ALCAbsolutelymphocytecount淋巴细胞绝对计数ALLAcutelymphoblasticleukemia急性淋巴细胞白血病ALTAlanineaminotransferase丙氨酸转氨酶ANCAbsoluteneutrophilcount中性粒细胞绝对计数ASCOAmericansocietyofclinicaloncology美国临床肿瘤学会ASHAmericansocietyofhematology美国血液学会ASTAspartatetransaminase天冬氨酸转氨酶BABioavailability生物利用度B-ALLB-cellacutelymphoblasticleukemiaB细胞急性淋巴细胞白血病BCMBaylorCollegeofMedicine贝勒医学院BEBioequivalence生物等效性B-NHLB-cellnon-HodgkinlymphomaB细胞非霍奇金淋巴瘤BORBestoverallresponse最佳总体缓解CARChimericantigenreceptor嵌合抗原受体CAR-TChimericantigenreceptorTcell嵌合抗原受体T细胞CHOPChildren'shospitalofphiladelphia费城儿童医院CIconfidenceinterval置信区间CLLChroniclymphocyticleukemia慢性白血病CNSCentralnervoussystem中枢神经系统CRCompleteresponse完全缓解CRiCompleteresponsewithIncompletehematologicrecovery完全缓解伴血细胞未全恢复CRPC-reactiveproteinC反应蛋白CRSCytokinereleasesyndrome细胞因子释放综合征CTComputedtomography计算机断层扫描CTCAECommonterminologycriteriaforadverseevents常见不良反应事件评价标准DLBCLDiffuselargeB-celllymphoma弥漫大B细胞淋巴瘤DLIDonorlymphocyteinfusion供者淋巴细胞回输DMSODimethylsulfoxidedimethylsulfoxide二甲基亚砜DORDurationofresponse缓解持续时间ECHOEchocardiography超声心动图ECOGEasterncooperativeoncologygroup东部肿瘤协作组EFSEventfreesurvival无事件生存期EMBASEExcerptamedicadatabase荷兰医学文摘数据库FDAFoodanddrugadministration美国食品药品监督管理局FHCRCFredhutchinsoncancerresearchcenter弗雷德哈钦森癌症研究中心GVHDGraftversushostdisease移植物抗宿主病HLHHemophagocyticlymphohistiocytosis噬血淋巴组织细胞增生症HGBCLHighgradeBcelllymphoma高级B细胞淋巴瘤HSCTHematopoieticstemcellTransplantation造血干细胞移植IPIInternationalprognosticindex国际预后指数IRCIndependentreviewcommittee独立审查委员会MDACCMDAndersoncancercenterMD安德森癌症中心MHChistocompatibilitycomplex主要组织相容性复合物MRDMinimalresidualdisease微小残留病MSKCCMemorialsloanketteringcancercenter纪念斯隆凯瑟琳癌症中心NCINationalcancerinstitute美国国家癌症中心NHLNon-Hodgkinlymphoma非霍奇金淋巴瘤ORROverallresponserate总缓解率OSOverallsurvival总生存期PDPharmacodynamics药物效应动力学PFSProgression-freesurvival无进展生存PKPharmacokinetics药物代谢动力学PMBCLPrimarymediastinalBcelllymphoma原发性纵隔大B细胞淋巴瘤PRPartialresponse部分缓解RFSRelapsefreesurvival无复发生存期TFLTransformedfollicularlymphoma转化型滤泡淋巴瘤TKITyrosinekinaseinhibitor酪氨酸激酶抑制剂ULNUpperlimitofnormal正常上限值UPennUniversityofPennsylvania宾夕法尼亚大学

1.产品开发的理论基础细胞免疫治疗是一种被动免疫治疗，是肿瘤生物治疗的重要方式之一，通过采集人体免疫细胞，然后经过体外培养、活化、基因修饰使得免疫细胞的数目增多、靶向杀伤能力增强，将免疫细胞再回输入患者体内，以直接杀伤或激发机体免疫反应杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞等，从而达到治疗的目的。细胞免疫治疗对已无法进行手术治疗、不适用于放疗或经多周期化疗后仍出现严重的骨髓抑制、化疗耐药或不能耐受等情况的晚期恶性肿瘤患者疗效确切、相对安全，并能有效改善和提高患者的生存质量，延长生存期。近年来，临床研究最多的细胞免疫治疗是CAR-T细胞（ChimericantigenreceptorTcell，嵌合抗原受体T细胞）治疗。CAR-T细胞治疗是利用基因工程方法，对患者自体或者供体的T细胞进行体外基因修饰，使其表达出可特异性识别肿瘤细胞的嵌合抗原受体（CAR），从而能够靶向识别患者体内的肿瘤细胞并进行攻击，达到治疗肿瘤的目的。CAR-T细胞治疗的最大优势在于其抗肿瘤作用的发挥不依赖于主要组织相容性复合物（Majorhistocompatibilitycomplex，MHC）分子，以及肿瘤抗原靶标的选择不局限于蛋白质[1]。CAR-T细胞是将可识别抗原的scFv与间隔区、跨膜基序和T细胞的活化基序等结合为一体的产物。利用该融合基因修饰的T细胞，既能够特异性识别并结合肿瘤抗原，又具备T细胞自我更新和杀伤能力，并以非MHC依赖性的方式特异性杀伤肿瘤细胞[2]。CD19分子可以作为B细胞恶性肿瘤的一个理想的治疗靶点。CD19分子属于免疫球蛋白超家族，为细胞表面信号传导复合体的一个组分，通过B细胞受体调节信号传导。CD19在不同分化阶段的B淋巴细胞表面均有特异性表达，95%以上的B细胞淋巴瘤和B细胞白血病均表达CD19。但CD19分子在多能造血干细胞和非B细胞表面并不表达[3]。因此，以CD19作为CAR-T治疗的靶点进行治疗，所产生的毒副作用会相对较小。将可识别CD19的抗体可变区基因序列与T细胞受体的胞内区序列拼接后，转染至患者T细胞中，即可形成能够特异性攻击CD19阳性B细胞恶性肿瘤的CAR-T细胞，从而清除表达CD19抗原的肿瘤细胞。美国FDA于2017年8月10日和2017年10月18日各批准了一款CAR-T细胞药物上市，分别为诺华公司的Kymriah和凯特公司的Yescarta。上述两种细胞药物的适应症分别为r/rB-ALL（难治或复发的B细胞急性淋巴细胞白血病）和r/rB-NHL（难治或复发的B细胞非霍奇金淋巴瘤）。临床研究表明，这两款药物用于治疗CD19阳性的B细胞恶性血液肿瘤是安全和有效的。凯特公司的Yescarta治疗r/rB-NHL取得的总缓解率为83%，CR（Completeresponse，完全缓解率）为54%[4]；诺华的Kymriah治疗r/rB-ALL取得的ORR（overallresponserate，总缓解率）为82.5%[5]。大量临床前研究支持基因工程T细胞用于肿瘤免疫治疗[6-8]。包含共刺激信号分子如CD28[9]和4-1BB[10]的第二代CAR-T效能增加，主要表现为延长了CAR-T细胞的持续存活时间、促进了细胞扩增并增强了抗肿瘤的作用。急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是最常见的儿童和成人急性白血病之一，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等组织器官并抑制正常造血功能，从而引起贫血、出血、感染和组织器官浸润的临床表现。根据淋巴细胞类型，ALL可分为B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）和T细胞急性淋巴细胞白血病。在成人ALL中，B-ALL占到75%。目前ALL的治疗方法包括化疗、放疗、异基因造血干细胞移植等。B细胞急性淋巴细胞性白血病治疗以标危及高危治疗方案为主，主要以VDLP或VILP化疗方案为诱导，其后给以大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）、大剂量环磷酰胺（HD-CTX），并进行中枢神经系统白血病CNSL预防，一般采用序贯治疗及维持治疗，疗程为3年左右。淋巴细胞白血病对化疗敏感，但因易广泛转移及复发，预后均不理想。异基因造血干细胞移植是近年来发展出的一种治疗恶性肿瘤有效的方法，但是在用于治疗白血病时，仍有约40%的复发率。复发性ALL是儿科肿瘤患者死亡的主要原因[11]。成人ALL与儿童ALL相比预后明显较差：总的治愈率约30-40%，总生存期约为4.5到6个月；10%左右患者一开始就对诱导化疗耐药[12]。对于这些难治或复发的B-ALL（r/rB-ALL）治疗可以使用挽救化疗、再次异基因造血干细胞移植或支持治疗，但是疗效有限，5年总生存率约为7%[13]。因此，临床亟需开发出新的治疗方法。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。按照瘤细胞的不同，淋巴瘤可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。在我国，淋巴瘤是最常见的十大肿瘤之一，其中非霍奇金淋巴瘤占比达87.69%[14]。目前淋巴瘤的治疗方法主要有化疗、放疗、手术和骨髓移植。但由于高度异质性，淋巴瘤的治疗效果与预后与其病理类型和临床分期密切相关，r/rB-NHL患者往往预后不良。因此，临床也亟需新的有效治疗手段。****CAR-T是XXX自主开发的针对CD19靶点的第二代CAR-T产品，通过基因修饰使得T细胞表达CAR，得到能够识别肿瘤细胞的****CAR-T细胞。CAR基因结构包含单链可变抗体片段scFv（VL-VH）、铰链区（CD8α）、跨膜区（CD8α）、共刺激区（4-1BB）、T细胞活化区（CD3ζ）。其中单链可变抗体片段scFv由VL和VH串联组成，scFv可识别CD19分子。铰链区和跨膜区均来自人CD8α，其中铰链区连接跨膜区与scFv区，为scFv提供更好的灵活性，使得scFv更加便捷及灵活地识别抗原。跨膜区连接胞内外区域，胞外scFv与CD19结合后产生的信号通过跨膜区传递至胞内的信号转导区（包括4-1BB和CD3ζ），激活T细胞，发挥抗肿瘤功能。****CAR-T的拟用临床适应症为r/rB-ALL和r/rB-NHL。2.生物药剂学概述不适用。3.临床药理学概述因目前尚无****CAR-T细胞药物的临床药理学研究数据，本文只概述了已上市的同类药物Kymriah和Yescarta的临床药理学研究数据。3.1.Kymriah治疗r/rB-ALL的药代动力学（PK）研究2017年7月12日，诺华公布了其CD19CAR-T细胞药物Kymriah的I-II期临床试验中收治的152例儿童及青少年B-ALL患者的治疗数据。将患者分为两组：完全缓解组（responder）和无效组（Non-responder），并比较了两组患者在回输CD19CAR-T后不同时间的外周血和骨髓中的CAR-T细胞水平[5]：1、外周血中CAR-T最大扩增能力（Cmax）的平均值：完全缓解组是55700copies/ugDNA，无效组是20000copies/ugDNA，完全缓解组高于无效组。回输后28天总的扩增能力（AUC0-28d）的平均值：完全缓解组是318000copies/ugDNA，无效组是156000copies/ugDNA，完全缓解组高于比无效组。最后检测出CAR-T细胞的时间（Tlast）的中位值：完全缓解组是102天（范围是：17.8-380天），无效组是27.8天（范围是：20.9-83.9天），完全缓解组的体内生存时间长于无效组。最大扩增天数（Tmax）的中位值：完全缓解组是10天，无效组是20天。完全缓解组外周血中CAR-T细胞的倍增时间约为1.2天，半衰期为31天。具体数据见表1：表1有效组和无效组的外周血中细胞动力学参数参数统计有效组N=62无效组N=8AUC0-28dnGeo-mean（CV%）61318000（177.8）6156000（99.4）CmaxnGeo-mean（CV%）6155700（155.4）720000（71.6）Tlastn中位值（最小值，最大值）62102（17.8，380）827.8（20.9，83.9）AUC0-28d：回输后28天CAR-T的总扩增（copies/μgDNA×days）；Cmax：最大扩增（copies/ugDNA）；Tmax：达到最大扩增的天数；Tlast：最后检测出CAR-T细胞的时间；Responder：完全缓解组（n=62）Non-responder：无效组（n=8）数据来自B2202和B2205J临床试验。2、骨髓中骨髓标本中的CD19CAR-T细胞持续存在至少6个月，完全缓解组的最大扩增出现在回输后28天，半衰期34天。3、影响CAR-T在人体内的药代动力学特征的因素诺华对其CD19CAR-T细胞的药代动力学影响因素分析如下[5]：内源性因素：细胞遗传学的基线水平、疾病特性基线水平、种族、体重、性别，不会影响CD19CAR-T体内扩增能力（Cmax和AUC0-28d）。而瘤负荷越高，CD19CAR-T体内扩增能力越强（Cmax和AUC0-28d）。高瘤负荷患者（定义为骨髓原始细胞及MRD≥50%）的AUC0-28d，AUC0-84d和Cmax分别是低瘤负荷患者的243%、273%和144%。外源因素：CAR-T输注前是否接受其他治疗以及所接受其他治疗的数量、异体造血干细胞移植、IL-6R阻断剂tocilizumab（托珠单抗，商品名：雅美罗）等处理，不会影响CD19CART体内扩增能力。此外，回输的剂量和药代动力学没有明确的相关性。诺华进行的CD19CAR-T临床试验为全球多中心的临床试验，其CD19CAR-T细胞制备中心包括Penn和Morris。这2个中心生产的CD19CAR-T细胞产品之间没有显著的差异，其制备的CD19CAR-T细胞产品释放特性包括T细胞比例、感染效率、细胞活性、总细胞数，研究显示产品释放特性和药代动力学之间没有明显的关系。3.2.Yescarta治疗r/rB-NHL的药代动力学（PK）研究凯特对其CD19CAR-T细胞药物Yescarta（申报注册代号为KTE-C19）的临床研究（ZUMA-1项目）数据进行了分析。该项目PK分析共纳入了101例r/rB-NHL患者，将患者分成2组，有效组（取得CR和PR的患者）和无效组。CD19CAR-T细胞最大扩增倍数（Cmax）在KTE-C19回输后的7-14天出现，平均水平为41.9个细胞/µL（范围：0.8-1513.7个细胞/μL）。回输后28天总的扩增能力（AUC0-28d）为462.3天*回输细胞数/µL（范围5.1-14329.3天*回输细胞数/µL）。在KTE-C19回输后一个月，血液中CD19CAR-T的平均水平为2.1个细胞/µL（范围:0-167.4个细胞/µL）；在3个月，平均水平下降为0.4个细胞/µL（范围:0-15.8个细胞/µL）。AUC0-28d和Cmax的水平和年龄及性别均无关。一些患者在试验中使用了托珠单抗和皮质类固醇治疗所发生的CRS和神经毒性。与未使用托珠单抗的患者相比，使用托珠单抗的患者的YescartaAUC0-28d和Cmax分别高出173%和231%；使用皮质类固醇的患者的YescartaAUC0-28d和Cmax分别高出165%和154%。凯特对其KTE-C19的药代动力学分析结论为[4]：AUC0-28d和Cmax的水平和年龄及性别均无关。托珠单抗和皮质类固醇激素的使用，都不会影响KTE-C19在体内的扩增能力。CD19CAR-T细胞的药代动力学不受年龄、性别、种族、体重、回输剂量等影响，也不受回输后抗细胞因子药物的使用影响，但与瘤负荷相关，瘤负荷越高，CD19CAR-T细胞的AUC0-28d和Cmax越高。3.3.Kymriah治疗r/rB-ALL的药效学（PD）研究诺华对其CD19CAR-T细胞的PD临床研究结果分析发现：细胞剂量（含体重矫正/未矫正）、细胞制品的IFNγ含量、载体批次、感染效率，对于患者是否发生3/4级CRS没有显著性意义。CAR阳性细胞剂量对于3/4级CRS有一定的相关性，制品中的IFNγ含量对于28天的ORR（objectiveresponserate，客观缓解率）呈正相关。CD19CAR-T细胞回输后皮质类固醇激素的使用对于28天ORR和Kaplan-Meier生存分析模型均没有影响。在分析人口因素和肿瘤基线（包括原始细胞百分比、血液中MRD、骨髓中MRD）与28天ORR关系时发现，原始细胞百分比和ORR具有相关性。而患者之前是否接受干细胞移植对于28天ORR没有相关性。血清细胞因子如铁蛋白、IFNγ、IL10、IL12、IL13、IL2、IL4、IL6、IL8及TNF与3/4级CRS的发生具有显著相关性。血清细胞因子CRP、铁蛋白及IL10与28天ORR显著相关。分析表明，CAR-T细胞扩增水平越高，CRS发生可能性越高；CAR-T细胞水平的快速降低与CRS快速缓解相关；除了CAR-T变化率与CRS相关外，CAR-T浓度和CRS也是相关的。因而，CRS和CAR-T动力学之间是显著相关的。无效患者的CAR-T细胞扩增更慢且需更长的时间达峰值，T细胞持久性（下降率）和疾病复发没有显著相关性[5]。3.4.Yescarta治疗r/rB-NHL的药效学（PD）研究凯特对其KTE-C19的PD临床研究结果分析发现[4]：KTE-C19回输后，通过动态监测血中的细胞因子、趋化因子和其他分子来评估PD，监测时间超过4周。血液中IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α、IFN-γ及sIL2Rα等细胞因子和趋化因子的水平往往在回输后14天内达到峰值，并在回输后28天内回归基线水平。由于KTE-C19的杀伤作用，患者可能会出现B细胞功能不全，并会持续一段时间。以上数据表明CD19CAR-T细胞回输后可引起细胞因子水平升高，而这些细胞因子水平的升高和CRS的发生具有相关性。与CD19CAR-T细胞回输后28天ORR相关的因素可能包括原始细胞百分比和某些细胞因子等。3.5.桥接研究截至到资料撰写日期，国内进行的CD19CAR-T细胞临床试验均为研究者发起的临床研究，临床研究结果的数据多披露于行业相关会议上，国内暂无此方面的研究。诺华和凯特在其BLA材料中对地区和种族间比较如下：1、种族差异2017年7月12日，诺华公布其CAR-T细胞治疗儿童及青少年B-ALL的II期临床试验（B2202）结果，数据显示：除亚洲人外（总共n=57，其中白种人n=46）的完全缓解率大于80%，亚洲人（n=6）的完全缓解率50%左右。虽然结果显示CD19CAR-T细胞对除亚洲人之外的人种有更好的治疗效果，但考虑到此次用于统计的亚洲人只有6个，还需要更充分的数据统计分析才能下结论[5]。2、遗传因素诺华公布的II期临床试验（B2202）数据还显示：CD19CAR-T细胞对各种人群都有良好的治疗效果，西班牙裔和拉丁美洲人（n=14）以及其他人种（n=49）的完全缓解率都在80%以上，其中西班牙裔和拉丁美洲人稍高，但没有分析是否有统计学差异[5]。在凯特公司注册申报的CD19CAR-T细胞（申报注册代号为KTE-C19）的BLA材料中，无相应的分析。4.有效性概述4.1.受试人群目前，CD19CAR-T细胞临床研究所治疗的疾病主要为恶性血液肿瘤疾病，包括B-ALL和B-NHL。受试者多为前期治疗失败的患者，包括放化疗和骨髓移植等治疗后复发的患者。如在MDACC（MD安德森癌症中心）的一项I期临床研究[15]中共招募50位患者，其中18人因病情太严重而不能进行回输，2人不能成功制备CD19CAR-T细胞，接受CD19CAR-T细胞回输的患者只有26位。这26位患者都接受过1-7次放化疗，平均为2.6次。这些患者所接受的CD19CAR-T细胞回输剂量共有6个剂量水平，分别为1×106/m2、1×107/m2、5×107/m2、1×108/m2、5×108/m2和5×109/m2。在NCI（美国国家癌症中心）的一项剂量爬坡研究[16]中，21位患者入组时都经过至少一次基础化疗的治疗方案后复发或难治，33%（n=7/21）患者为初次疾病复发，其他患者均为多次疾病复发，已复发的次数范围为1-8次。患者在入组时需具备充足的体力状况及器官功能，并且复发后的肿瘤基线可测量评估。在这21位患者中，所接受过的前期治疗包括化疗、放疗、免疫治疗和骨髓移植，所有患者均接受过化疗，近一半的患者仅接受过化疗。患者接受的CAR-T细胞回输剂量为1×106/kg或3×106/kg。FHCRC的一项研究NCT01865617[17]共纳入32位受试者，其中接受CD19CAR-T细胞回输治疗的有30位。这30位患者在接受CD19CAR-T细胞回输前平均接受了3次集中化疗，化疗次数范围为1-11次；11位患者复发前的平均缓解时间为7个月，范围为1-28个月；并且在CAR-T细胞回输前在患者的骨髓、髓外或脑脊液中能检测到肿瘤细胞，其中29位患者在骨髓中检测到肿瘤细胞。在CD19CAR-T细胞回输前，和健康人相比，这些患者的CD4+和CD8+细胞数较低，并且CD4+：CD8+T比例范围很大。宾西法尼亚大学报道了对14位患者进行的CD19CAR-T细胞回输研究[18]，14位患者中年龄最小的51岁，最大的78岁，平均年龄达66岁。这些患者在CD19CAR-T细胞回输前平均接受过5次治疗，有的多达11次。凯特公司报道了其NCT02348216临床I/II期研究中的7位I期临床患者数据[19]，患者的年龄在29-69岁之间，ECOG评分为0分或1分，患者的疾病状态处于临床分期的I-IV期之间，在接受CD19CAR-T细胞回输治疗前接受过2-4次化疗，使用的化疗药物包括环磷酰胺、长春新碱、强的松、阿霉素等。301医院韩为东团队在2013年7月至2014年3月间治疗了9位CD19+B-ALL患者[20]，其中3位患者接受过HSCT（造血干细胞移植）治疗，6位患者接受过挽救化疗但失败，更有甚者，髓外疾病累及到肝、肾、骨、肌肉组织、肺、胰腺甚至中枢系统CNS，这些患者在接受CD19CAR-T细胞回输之前的健康状态较差。第三军医大学新桥医院全军血液中心开展了重庆市首例CAR-T细胞治疗B-ALL，患者为一位60岁女性[21]，起病表现为活动后乏力、皮肤紫癜，经血常规检测、免疫分型检测、白血病相关基因检测以及染色体核型检测后诊断为ALL，之后接受过多个疗程的化疗，包括长春地辛+吡柔比星+培门冬酶+泼尼松方案1个疗程、环磷酰胺+中剂量阿糖胞苷+硫唑嘌呤1个疗程、环磷酰胺+吡柔比星+长春地辛+地塞米松+大剂量甲氨喋呤方案1个疗程等，复发后接受了CD19CAR-T细胞治疗。新桥医院在另一篇文献中[22]报道了3位复发/难治性急性淋巴细胞白血病患者的治疗，包括2位男性患者和1位女性患者，年龄在29-60岁，均接受了标准的诱导缓解方案治疗2个疗程但未达到完全缓解，并且在首次缓解后6个月内复发，再次使用诱导缓解方案治疗失败。综合ClinicalTrial注册的、国内外文献发表的以及ASCO、ASH等会议所报道的CD19CAR-T细胞回输治疗数据可以看出，目前CD19CAR-T细胞的治疗人群为肿瘤细胞表面表达CD19分子的恶性血液肿瘤患者。对于患者的年龄，不同的临床研究要求不同，有些要求儿童及青少年患者，有些要求成人患者，目前文献报道的CD19CAR-T细胞治疗的患者最大年龄为78岁[17]。患者在接受CD19CAR-T细胞回输前一般经过多次治疗并复发或难治，治疗方法包括化疗、骨髓移植、放疗以及免疫治疗，有些患者接受单一的治疗方案后复发，有些患者接受过多种治疗方法且治疗多次。CD19CAR-T细胞治疗对于患者性别没有选择性要求。2017年7月12日，诺华公布了其BLA材料中纳入的3项临床试验数据[5]，分别是B2101J、B2205J和B2202，其中B2202临床试验为支持其CAR-T产品上市的主要试验。在B2202临床试验中，纳入的受试者为3~21岁的儿童或青少年r/rB-ALL患者，患者人群的疾病特征为[5]：CD19阳性B细胞恶性肿瘤、≥2次复发或HSCT后复发或至少对2种常规化疗方案耐受。B2202的入排标准为[23]：入组标准：1）r/rB-ALL，定义为：a.≥2次骨髓复发，或b.SCT后的骨髓复发（要求至回输时间6个月以上），或2轮标准化疗耐受，或c.不能忍受TKI治疗或2次TKI治疗无效或对TKI有使用禁忌的Ph+ALL患者，或d.无法进行SCT的患者；对于复发的患者，要求在最近的3个月内骨髓或外周血CD19检测阳性；2）足够的器官功能a.肾功能：血清肌酐（mg/dl）水平最高限为：1-2岁为0.6，2-6岁为0.8，6-10岁为1.0，10-13岁1.2，13-16岁女性1.4、男性1.5，16岁及以上女性1.4、男性1.7b.ALT≤5ULNc.胆红素＜2.0mg/dLd.肺功能：≤1级呼吸困难且氧饱和度＞91%e.心功能：左心室收缩功能LVSF≥28%（ECHO方法评估），或左心室射血分数LVEF≥45%（MUGA评估）3）骨髓形态学显示白血病细胞占比≥5%4）预期生存期＞12周5）年龄3-21岁6）Karnofsky评分（≥16岁），或Lansky评分（＜16岁）≥507）需非动员情况下能单采到足够的免疫细胞并被制备中心接收。排除标准：1）孤立的髓外疾病2）伴随有遗传综合症的患者：包括Fanconi贫血、Kostmann综合征、Shwachman综合征或其他骨髓衰竭综合征，唐氏综合症不计入在内。3）Burkitt's淋巴瘤/白血病患者4）患有其他恶性肿瘤病史，经治疗后无活动的皮肤和宫颈原位癌除外5）之前接受过任何基因治疗6）之前接受过抗CD19/抗CD3治疗7）活动性乙/丙肝（筛选期8周内检测）或其他不可控感染8）HIV检测阳性9）具2-4级急性的或广泛慢性的GVHD（移植物抗宿主病）10）白血病累及CNS的患者11）筛选前一个月内使用过临床试验用药物者12）孕期/哺乳期女性13）对于育龄人群，要求在CAR-T回输后一年内严格避孕14）其他治疗规定如下：a.激素的使用：除<12mg/m2/d氢化可的松（或等同药物）外，其他激素的使用均需在CAR-T回输前72小时完成。b.异基因细胞治疗：任何供者淋巴细胞回输（DLI）需在CAR-T回输6周前完成c.GVHD治疗：GVHD治疗的药物需在CAR-T回输前4周停止d.化疗：羟基脲、长春新碱、6-巯基嘌呤、6-硫鸟嘌呤、甲氨甲呤＜25mg/m2、阿糖胞苷＜100mg/m2/d、门冬酰胺酶这些药物在CAR-T回输前一周停止使用，且不可伴随淋巴清除使用，也不可在淋巴清除后使用。挽救化疗需要CAR-T回输前2周停止。e.CNS疾病预防：CNS疾病预防需要在回输前一周停止（如鞘内注射甲氨蝶呤）15）接受过抗T细胞的治疗，因为这些药物残留可能影响回输的CAR-T细胞在体内的扩增。凯特的CD19CAR-T细胞药物Yescarta获批的支持性临床试验为ZUMA-1项目，本项目中主要纳入对其他治疗无反应或接受至少2种方案后复发的成人DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）患者，具体的入排标准[24]为：入组标准：1）经组织学诊断的DLBCL/PMBCL/TFL/HGBCL疾病2）为化疗耐受疾病3）接受过足够的早期治疗，至少包括：抗CD20单抗治疗（CD20阴性肿瘤除外）；含蒽环类药物在内的化疗方案；TFL（转化型滤泡淋巴瘤）患者在最初接受针对FL的化疗，转化为DLBCL后化疗耐受4）存在可评估点5）≥18岁6）ECOG评分0-1分7）ANC≥1000/μL8）ALC>100/μL9）血小板计数≥75000/μL10）足够的心肝肺肾功能：肌酐清除率>60mL/min血清ALT/AST<2.5ULN总胆红素<1.5mg/dl（Gilbert's综合征除外）心脏射血分数>50%，ECHO检查显示无心包积液，无明显的胸腔积液氧饱和度>92%11）签署知情同意。排除标准：1）具有其他恶性肿瘤病史（非黑色素或原位癌、以及治愈3年的滤泡淋巴瘤除外）2）接受过异基因干细胞移植3）之前接受过CAR-T治疗或其他基因修饰T细胞治疗4）存在细菌、真菌、病毒等不可控的感染5）存在HIV感染史、活动的乙肝/丙肝6）CSF中检测出肿瘤细胞，存在CNS淋巴瘤7）有CNS病史或目前患有CNS疾病，如癫痫、脑血管缺血/出血、痴呆、小脑疾病等，或任何与中枢神经系统相关的自身免疫疾病。综合诺华和凯特的CD19CAR-T细胞治疗临床试验以及其他一些临床试验可以看出，CD19CAR-T细胞治疗一般选择的患者人群需具备如下特点：1）为复发或难治的恶性血液肿瘤；2）具有一定期限的预期生存期；3）具有充足的器官功能（主要包括心肝肺肾）。需要排除的患者人群主要为：1）具有恶性肿瘤病史（治愈的原位癌除外）；2）活动期的乙肝、丙肝、HIV患者；3）不可控的感染（包括细菌、真菌、病毒等）；4）病变累及的CNS患者。对于有效性分析，诺华B2202项目共入组了88位受试者，其中20位受试者没有纳入统计分析，包括不良事件3人、CD19CAR-T细胞制备失败7人、死亡6人、等待回输4人。其余68位受试者中，纳入有效性分析的受试者人数为63人，这63位受试者的细胞制备均在美国的制备中心进行；另5位受试者因在德国制备中心进行的细胞制备，其数据未被纳入有效性分析中[5]。凯特公司的ZUMA-1临床试验项目分为I期和II期，其中II期数据用于有效性分析。II期试验共入组111位患者并全部完成单采程序，但因在淋巴清除前2人死亡、4人发生不良事件、2人疾病不可测量，在淋巴清除预处理后1人死亡、1人发生不良事件，最终接受CAR-T细胞回输的共有101位患者[25]。目前CD19CAR-T细胞多用于治疗恶性血液肿瘤患者，一般这些患者的疾病恶性程度高，疾病进展快，一些患者可能会在CAR-T细胞回输前因疾病进展而死亡。此外，一些患者在CAR-T细胞回输前可能发生不良事件。这些均可能导致患者无法按照预期进行CAR-T细胞回输。这些受试者的脱落时间集中在入组后至回输前的时间段，受试者疾病进展和不良事件的出现是受试者脱落的主要原因。4.2.有效性研究结果及比较因CD19CAR-T细胞治疗是个性化的细胞免疫治疗，且受试者人群为恶性血液肿瘤患者，因此不管是诺华还是凯特在设计CD19CAR-T细胞治疗临床试验时均采用了单臂、多中心的设计方法，未设置对照组。诺华在其B2202临床试验项目中使用CD19CAR-T治疗了68位复发/难治的25岁以下的B细胞急性淋巴性白血病（B-ALL）患者。对于50公斤以下体重的患者，输注剂量为（0.2-5.0）×106CAR-T/kg；对于50公斤以上的患者，静脉回输（0.1-2.5）×108CAR-T（总数，和具体体重无关）。主要研究终点为3个月ORR（总缓解率，包括CR和CRi），次要研究终点包括BOR（最佳总体缓解）、ORR、DOR（缓解持续时间）、RFS（无复发生存期）、EFS（无事件生存期）、OS（总生存期）[5]。凯特公司在其ZUMA-1项目中使用KTE-C019治疗了101位对其他治疗无反应或接受至少2种方案后复发的成人大B细胞淋巴瘤患者，包括：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、转化型滤泡性淋巴瘤（TFL）、原发纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）。对于100公斤以下患者，静脉回输2×106CAR-T/kg；对于100公斤以上患者，静脉回输2×108CAR-T（总数，和具体体重无关）。其主要研究终点为ORR；研究者和IRC选择不尽相同，研究者选择的次要终点包括BOR、DOR、PFS，而IRC选择的次要研究终点包括ORR、BOR、DOR，OS和安全性是研究者和IRC都选用的次要研究终点[4]。在CD19CAR-T细胞治疗的有效性分析中，诺华和凯特均开展了主要终点有效性分析、次要终点有效性分析、不同人群有效性分析。在诺华的B2202临床试验项目中，有效性分析集N=63，主要终点有效性分析结果为：取得ORR（95%CI）的有52人（82.5%，95%置信区间CI：70.9，91.0），其中CR为40人（63.4%，95%CI：50.4，73.5），CRi为12人（19%），NR/UNK为11人（17.5%）。次要终点有效性分析结果为：52位取得ORR受试者中有11位复发、29位在数据统计截止时仍处于缓解状态。DOR的分析采用Kaplan-Meier法，DOR的中位随访时间为4.8个月，6个月的无复发率为75.4%（95%CI：57.2，86.7）。OS的中位随访时间为6.9个月（范围：9天-17.7个月）。OS中位值为16.7个月（95%CI：16.7，NE），6个月生存率为88.4%（95%CI：77.0，94.3）、12个月生存率为78.9%（95%CI：63.0，88.6）[5]。在凯特的ZUMA-1临床试验项目中，有效性分析集N=101。因基于研究者和IRC的判定结果不同，因此统计结果也不同。基于研究者的主要终点有效性分析结果为：取得ORR（包括CR和PR）受试者共84人（83%，95%CI：74，90），其中取得CR为55人（54%，95%：CI44，64），取得PR为29人（29%，95%CI：20，39），取得SD的受试者共19人（19%），取得疾病进展的受试者共5人（5%）。基于IRC的主要终点有效性分析结果为：取得ORR（包括CR和PR）受试者共73人（72%,95%CI：62，81），其中取得CR为52人（51%，95%CI：41，62），取得PR为21人（21%，95%CI：13，30），取得SD（疾病稳定）的受试者共19人（19%），疾病进展的受试者共7人（7%）。基于研究者的次要终点分析结果为：DOR中位值随访时间8.3个月（95%CI：7.6，9.3），取得PR的受试者的DOR中位时间为1.9个月（95%CI：1.4，2.1）。基于IRC的次要终点分析结果为：DOR中位随访时间为9.2个月（95%CI：5.4，NE），取得PR的受试者的DOR中位时间为2.1个月（95%CI：1.3，5.3）[4]。因B2202临床试验项目和ZUMA-1临床试验项目的适应症和受试人群均不同，因此两个临床试验间的试验数据不具有可比性。EbenI.Lichtman及GianpietroDotti在2017年发表的一份综述[26]中对B细胞恶性肿瘤的CAR-T细胞治疗进行了meta分析，全球进行CD19CAR-T细胞治疗的临床研究众多，这些研究之间存在很大的不同，包括CAR设计、T细胞亚群、淋巴清除药物、自体和异基因移植以及CAR-T的给药剂量。在这些临床研究中CR率为50%-90%。虽然CD19CAR-T细胞治疗在不同的临床研究中取得的CR不同，但整体来看，其对于恶性血液肿瘤的治疗效果还是令人满意的。此外，对包括儿童在内的所有患者进行统计，取得CR及持续CR的患者占比接近80%，MRD阴性的CR超过60%。CD19CAR-T对B-NHL和CLL的有效性稍微低些，ORR大约为60%。通过对该综述的表格1中ALL患者治疗结果进行统计，549位ALL患者中，取得CR的患者共428位，完全缓解率为78%。CD19CAR-T细胞治疗的肿瘤疾病中，ALL是取得完全缓解率最高的肿瘤类型。在这些临床研究中，患者的CD19CAR-T细胞回输剂量存在一定差别。一些研究机构按照体表面积计算回输剂量，一些研究机构设定了固定的回输细胞数，还有一些临床研究机构按照患者体重计算回输剂量，其中按照患者体重计算回输剂量最为常见。CD19CAR-T细胞回输剂量数量级在106/kg较为常见。在早期的研究中，CD19CAR-T细胞治疗时往往依据患者制备的细胞量进行回输。TengfeiZhang等人在Oncotarget上发表文章[27]介绍了Meta分析CD19CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤的有效性。在纳入分析的14个临床研究中，共119位患者接受了回输治疗，CD19CAR-T细胞治疗的总体应答率为73%（95%CI：46%-94%）。ALL患者比CLL和淋巴瘤患者具有更高的应答率，ALL患者的应答率为93%（95%CI：65%-100%），CLL患者的应答率为62%（95%CI：27%-93%），淋巴瘤患者的应答率为36%（95%CI：1%-83%）。HaoL等人[28]使用Meta分析了19篇文献中CD19CAR-T细胞治疗B细胞恶性血液肿瘤的疗效和副作用，其中有效性分析了完全缓解率（CR）和部分缓解率（PR），安全性包括不良事件中的发热、低血压以及急性肾衰竭等。共391位患者，完全缓解率为55%（95%CI：41%，69%）、部分缓解率为25%（95%CI：19%，33%）。上述数据表明，CD19CAR-T对于治疗ALL、HL和NHL等恶性血液肿瘤均具有良好的效果。4.3.不同受试人群间结果比较诺华的B2202临床试验项目纳入的受试者人群为25岁以下r/rB-ALL患者，其有效性分析中的不同人群分析结果[5]为：1）年龄：10岁以下受试者ORR为81%（95CI%：61，93），10-18岁受试者ORR为88%（95%CI：69%，97%），18岁以上受试者ORR为75%（95%CI：43%，95%）；2）族群：西班牙或拉丁人：86%（95%CI：57%，98%），其他人82%（95%CI：68%，91%）；3）种群：亚洲人50%（95%CI：12%，88%），白种人85%（95%CI：71%，94%），其他人91%（95%CI：59%，100%）；4）性别：男性受试者取得ORR为80%（95%CI：63%，92%），女性受试者取得ORR为86%（95%CI：67%，96%）。凯特的ZUMA-1临床试验项目纳入的受试者人群为成人r/rDLBCL患者，包括原发DLBCL、TFL、PMBCL患者。在有效性分析中，基于IRC的不同人群有效性分析结果[4]为：1）年龄：65岁以下受试者ORR为66%（95%CI：55%，77%），65岁以上受试者ORR为92%（95%CI：73%，99%）；2）前期治疗情况：接受过<4线前期治疗的受试者ORR为70%（95%CI：57%，81%），接受过≥4线前期治疗的受试者ORR为75%（95%CI：59%，87%）；3）复发难治情况：复发距自体干细胞移植时间在12个月内的受试者ORR为71%（95%CI：48%，89%），2次或以上化疗耐受的受试者ORR为72%（95%CI：60%，81%），≥2次连续化疗耐受的受试者ORR为69%（95%CI：54%，80%），原发疾病耐受的受试者的ORR为69%（95%CI：48%，86%）；4）疾病种类情况：原发DLBCL受试者的ORR为68%（95%CI：56%，78%），转化型DLBCL受试者的ORR为88%（95%CI：62%，98%），PMBCL受试者的ORR为88%（95%CI：47%，100%），Doublehit淋巴瘤受试者的ORR为72%（95%CI：53%，86%）；5）国际预后指数（IPI）：低中危（IPI0-2）受试者的ORR为60%（95%CI：47%，72%），中高危（IPI3-4）受试者的ORR为73%（95%CI：58%，85%）；6）CD19表达：CD19高表达受试者的ORR为72%（95%CI：59%，83%），CD19低表达受试者的ORR为83%（95%CI：63%，95%）。4.4.与推荐剂量和给药方法相关的临床信息目前可检索到的用于治疗恶性血液肿瘤的CD19CAR-T细胞的给药方式均为静脉回输方式。关于给药剂量，目前并无统一的标准，在Clinicaltrial上注册的临床研究大多对于CAR-T细胞的给药剂量做出规定，部分临床研究注册号及其给药剂量如下：NCT02614066[29]项目为凯特公司针对ALL疾病的临床试验项目，该临床试验规定的回输剂量为2E6CD19CAR-T细胞/kg。NCI发起的NCT02659943[30]临床试验项目采用剂量爬坡设计，CAR-T细胞回输爬坡起始剂量为0.66×106CAR-T细胞/kg，最大剂量不超过18×106CAR-T细胞/kg。贝勒医学院发起的NCT01853631[31]临床试验项目中，规定的回输剂量为1×106CAR-T细胞/m2、5×106CAR-T细胞/m2、2×107CAR-T细胞/m2体表面积。诺华已获批的CD19CAR-T细胞药物Kymriah用法用量为单剂量静脉回输给药，回输剂量规定如下：对于50公斤以下体重患者，输注剂量为0.2-5.0×106CAR-T/kg；对于50公斤以上的患者，静脉注射0.1-2.5×108CAR-T（总数，和具体体重无关）。凯特已获批的CD19CAR-T细胞药物Yescarta用法用量为单剂量静脉回输给药，回输剂量规定如下：对于100公斤以下患者，静脉回输2×106CAR-T/kg；对于100公斤以上患者，静脉回输2×108CAR-T（总数，和具体体重无关）。5.安全性概述大量临床研究表明，CD19CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤往往能够取得较高的完全缓解率，并显示可接受的安全性。尽管几乎每项CD19CAR-T细胞治疗的临床研究中都有不良事件产生，其中较为常见的有发热、低血压、CRS等，但这些不良事件通常很快就自行恢复或者经过适当的治疗处理后恢复。CD19CAR-T细胞的治疗研究中还可能出现严重不良事件，包括B细胞不全、重度CRS、神经系统毒性等。CRS是最值得警惕的不良事件，这是由于CD19CAR-T细胞进入患者体内后，由于嵌合抗原受体与相应的肿瘤相关抗原特异性结合，CAR-T细胞被激活并开始增殖，引发细胞因子级联释放，介导多类免疫反应，从而引起发热、低血压、呼吸困难、凝血障碍、终末器官障碍等临床表现，即CRS。在CD19CAR-T细胞治疗中，可能会出现一些患者死亡，如Juno公司在其JCAR015临床项目中出现5位患者因脑水肿死亡，但并未说明死亡原因是否与CD19CAR-T细胞的使用直接相关。再如UPenn的研究者在2016ASCO会议上公布的一项二代4-1BBCAR-T临床研究结果，22/30患者出现≥3级CRS，其中3位患者因严重CRS而死亡（每人都接受了5×108剂量CAR-T的回输）[32]。尽管一些CAR-T细胞临床研究中出现过个别患者死亡，但随着临床风险控制措施的日益完善，目前针对CD19CAR-T细胞治疗中出现的CRS等不良事件都制定了相应的监测方法、预防和处理方案，所有的不良事件都可控，为CD19CAR-T细胞治疗提供了一定的安全保障。因此，CD19CAR-T细胞用于治疗ALL、HL和NHL等恶性血液肿瘤是相对安全的。5.1.用药/暴露情况EbenI.Lichtman及GianpietroDotti在2017年发表的一份综述[26]中对B细胞恶性肿瘤的CAR-T细胞治疗做了总结，详见表2和表3。表2CD19CAR-T治疗B-ALL的临床研究数据（人群，剂量和结果）年代学术机构/企业抗原靶点治疗人群CAR-T剂量范围试验结果2013BCMCD194名成人B-ALL患者3.8×107-9.7×107/kgORR：3/4；CR：1/4（3月）；持续CR：2/42015CHOP（诺华）CD1960名儿童B-ALL患者1.1×106-1.7×107/kgCR：56/60（其中51位患者为MRD（-））；12个月RFS：60%；24个月RFS：53%；12个月OS：79%；24个月OS：61%2015CPLAGH，中国北京CD199名B-ALL成人患者3×106-1×107/kgORR：4/9；CR：2/9（CR患者均为MRD（-））；PR：2/9；18周OS：5/92016CHOP/全球多中心（诺华）CD1934名B-ALL儿童患者2×106-4×106/kgCR/CRi：24/29，所有CR患者均为MRD（-）；6个月OS：89%；6个月RFS：60%2016CHOP/US多中心（诺华）CD1929名B-ALL儿童患者2.0-5.0×106/kg（≤50kg）；1.0-2.5×108（＞50kg）CR/CRi：20/29（其中18位患者为MRD（-））；6个月RFS：66.4%；6个月OS：75.7%2016CHOP（诺华）CD1930名B-ALL儿童患者未报道CR：26/302016FHCRC（巨诺）CD1930名r/rB-ALL成人患者2×105-2×107/kg；CR：28/302016GIMI/多中心，中国CD19102名B-ALL患者（47位成人，55位儿童）1.05×106/kg（均值）69位患者骨髓白血病细胞＜50%：CR：91.3%，中位OS：485天；33位患者骨髓白血病细胞≥50%：CR：75.8%，中位OS：317天2016HYLDH，中国廊坊CD1947名B-ALL患者5×103-1.4×106/kgCR/CRi：31/35，其中29位患者为MRD（-）2016MDACC（Ziopharm/Intrexon）CD1917位B-ALL成人患者1×106-1×108/m2持续CR：9/17（最后随访时持续的平均时间为6个月）；CR阶段死亡：1人2016MSKCC（巨诺）CD1951名r/rB-ALL成人患者1×106-3×106/kgCR：41/502016多中心（凯特）CD195名B-ALL患者（3位成人，2位儿童）1×106vs2×106/kgCR：5/5，均为MRD（-）2016NCICD195名B-ALL成人患者（异体造血干细胞移植后复发）4.2×106-7.0×106/kgCR：4/5；CR患者均为MRD（-）2016NCICD1951名r/rB-ALL儿童患者1×106-3×106/kgCR：31/51，31位CR中28人为MRD（-），平均RFS18个月2016西雅图儿童医院（巨诺）CD1943名B-ALL儿童患者5×105-4×106/kgCR：40/43，所有CR患者均为MRD（-）；12个月OS：69.5%2016UPenn（诺华）CD1930名r/rB-ALL成人患者5×107及5×108CR：15/27；PR：1/272017伦敦大学学院（Cellectis）CD192名儿童B-ALL患者4.0-4.6×106/kgCR：2/2（持续时间12+和18+月），均为MRD（-）表3CD19CAR-T治疗CLL和B-NHL临床数据（人群，剂量和结果）年代学术机构/企业抗原靶点治疗人群CAR-T剂量范围试验结果2012NCICD194名CLL成人患者4名B-NHL成人患者3.0×106-3.0×107/kgORR：6/7；CR：1/7（CLL患者）；PR：5/7（2位CLL患者，3位NHL患者）2013NCICD1915名B-NHL和CLL患者4.0×105-7.8×106/kgORR：2/10；CR：1/10（CLL患者）；PR：1（NHL患者）2015MSKCCCD198名r/rB-NHL成人患者7人：5×106/kg1人：1×107/kgORR：5/8；CR：5/8（持续10-18个月以上）2015NCI（凯特）CD194名CLL成人患者9名B-NHL成人患者1.0×106-5.0×106/kgORR：11/13；CR：8/132016BCMCD196名r/rDLBCL成人患者1-20×106/m2ORR：4/5；CR：2/5，最长超过9个月；PR1/5；2016FHCRC（巨诺）CD1932名B-NHL成人患者2×105-2×107/kgORR：19/30；CR：10/302016MDACC（Ziopharm/Intrexon）CD199名B-NHL成人患者1×107-5×109/m2持续CR：6/9（持续时间26个月以上）2016多中心（凯特）CD196名B-NHL成人患者2×106/kgORR：6/6；CR：6/62016多中心（巨诺）CD1914名r/rB-NHL成人患者5×107/kgDLBCL患者：ORR：9/11；CR：8/11；PR：1/11.MCL患者：ORR：0/12016NCICD195名CLL患者，10名B-NHL患者4×105-8.2×106/kgORR：4/15；CR：2/152016NCI（凯特）CD1922名B-NHL成人患者1.0×106-6.0×106/kgORR：16/22；CR：12/22；PR：4/192016NCICD199名B-NHL成人患者6.6×105-2.0×106/kgORR：6/8；CR：2/72016UpennCD1927名r/rNHL成人患者DLBCL患者：3.10×106-6.75×106/kgFL患者：3.08×106-8.87×106/kgDLBCL患者：ORR：7/13；CR：6/13；FL患者：ORR：11/14；CR9/142017多中心（凯特）CD197名DLBCL成人患者1.1×106–2.0×106/kgORR：5/7；CR：4/7（3位患者在超过12个月时仍处于CR）目前，国内也有诸多临床机构在开展CD19CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤的临床研究。301医院韩为东团队在一项针对B细胞白血病/淋巴瘤的CD19CAR-T细胞临床研究（临床研究注册号为NCT01864889）[20]中，对9位ALL患者进行CD19CAR-T细胞回输的剂量范围为3.0×106-1.27×107/kg，其中2号和4号患者接受了2次CD19CAR-T细胞回输，其他患者接受了1次CD19CAR-T细胞回输。在2016年ASH会议上，张隆基等人汇报了其CD19CAR-T研究结果（为第四代CAR，称为4SCAR19）。在一项治疗B-ALL的临床I/II期研究中，有102位患者接受了4SCAR19细胞治疗，包括47位成人患者和55位儿童患者，所有患者的平均回输剂量为1.05×106/kg[33]。而在其另一项多中心I期临床研究中，10位受试者接受了4SCAR19细胞治疗，平均回输剂量为2.13×106/kg[34]。在2016年ASH会议上，河北燕达陆道培医院免疫治疗实验室邓碧萍主任汇报了其CD19CAR-T治疗的研究结果[35]，共47位患者接受治疗，平均回输剂量为1.0×105/kg（范围为5×103-1.4×106/kg）。重庆新桥医院曾韫璟等人[21-22]在2015年4月到2016年1月期间利用CD19CAR-T细胞治疗了4位B-ALL患者，并取得良好效果。其中，包括一位60岁女性患者在内的3位B-ALL患者均回输了剂量为1×106CAR-T/kg的CD19CAR-T细胞，另1位B-ALL患者回输了剂量为0.97×106/kg的CAR-T细胞。5.2.不良事件5.2.1.一般不良事件CD19CAR-T细胞在治疗疾病的过程中可能会产生很多不良事件。诺华在其B2202临床试验项目中记录了CAR-T细胞回输后受试者出现的不良事件（不包含实验室检测和代谢类不良事件）[5]，详见表4。表4诺华B2202项目中CAR-T细胞回输后出现频率高的不良事件（≥10%）不良事件器官系统分类/SOC不良事件名称人数（%）≥3级人数（%）受试者人数68（100%）57（84%）血液及淋巴系统分类疾病贫血21（31%）9（13%）发热性中性粒细胞减少26（38%）26（38%）心脏器官疾病心动过速17（25%）3（4%）胃肠系统疾病腹痛10（15%）2（3%）呕吐18（26%）1（1%）全身性疾病及给药部位各种反应寒颤7（10%）0疲劳15（22%）0发热27（40%）10（15%）免疫系统疾病细胞因子释放综合征54（79%）33（49%）低丙球蛋白血症20（29%）3（4%）感染及侵染类疾病40（59%）19（27%）真菌感染性疾病9（13%）5（7%）代谢及营养类疾病食欲下降25（37%）10（15%）体液过多7（10%）5各种肌肉骨骼及结缔组织疾病关节痛8（12%）1（1%）背痛7（10%）2（3%）肌痛10（15%）0肢体疼痛11（16%）1（1%）各类神经系统疾病脑病8（12%）4（6%）头痛24（35%）2（3%）精神病类激动6（9%）0焦虑9（13%）2（3%）意识模糊状态7（10%）0谵妄7（10%）3（4%）肾脏及泌尿系统疾病急性肾损伤14（21%）8（12%）呼吸系统、胸及纵隔疾病咳嗽13（19%）0缺氧16（24%）12（18%）鼻塞7（10%）0胸腔积液7（10%）3（4%）肺水肿11（16%）7（10%）呼吸急促8（12%）4（6%）血管与淋巴管类疾病高血压13（19%）4（6%）低血压21（31%）15（22%）凯特在其ZUMA-1的I期临床试验项目记录了受试者在CAR-T细胞回输后发生的不良事件[4]，详见表5：表5凯特ZUMA-1项目中CAR-T细胞回输后出现频率高的不良事件（≥5%）不良事件器官系统分类/SOC不良事件名称人数（%）≥3级人数（%）血液及淋巴系统疾病中性粒细胞减少86（80%）79（73%）贫血63（58%）46（43%）血小板减少症59（55%）42（39%）白细胞减少症46（43%）43（40%）淋巴细胞减少症23（21%）22（20%）心脏器官疾病心动过速62（57%）2（2%）心律不齐25（23%）8（7%）窦性心动过缓7（6%）0（0%）心力衰竭7（6%）5（5%）眼器官疾病视物模糊5（5%）0（0%）胃肠系统疾病腹泻41（38%）4（4%）恶心37（34%）0（0%）呕吐28（26%）1（1%）便秘25（23%）0（0%）腹痛15（14%）1（1%）口干13（12%）0（0%）腹胀7（6%）0（0%）全身性疾病及给药部位各种反应发热93（86%）17（16%）疲劳50（46%）3（3%）寒颤43（40%）0（0%）水肿21（19%）1（1%）肌无力10（9%）2（2%）疼痛9（8%）1（1%）非心源性胸痛7（6%）0（0%）免疫系统疾病免疫球蛋白下降16（15%）0（0%）感染及侵染类疾病病原体未知的感染28（26%）1716%）病毒感染17（16%）4（4%）细菌感染14（13%）10（9%）肺部感染13（12%）11（10%）真菌感染5（5%）0（0%）各类损伤、中毒及手术并发症跌倒7（6%）0（0%）各类检查体重降低17（16%）0（0%）代谢及营养类疾病食欲下降48（44%）2（2%）低钙血症35（32%）7（6%）低蛋白血症35（32%）1（1%）低钠血症34（31%）9（8%）低钾血症33（31%）2（2%）低磷酸血症29（27%）22（20%）高血糖症21（19%）5（5%）脱水12（11%）3（3%）低镁血症11（10%）0（0%）高钾血症8（7%）0（0%）各种肌肉骨骼及结缔组织疾病运动功能障碍20（19%）1（1%）背痛16（15%）1（1%）肌痛15（14%）1（1%）肢体疼痛13（12%）1（1%）关节痛11（10%）0（0%）颈痛6（6%）0（0%）骨痛5（5%）1（1%）良性、恶性及性质不明的肿瘤（包括囊状和惜肉状）B细胞淋巴瘤6（6%）6（6%）神经系统疾病脑病62（57%）31（29%）头痛49（45%）1（1%）震颤34（31%）2（2%）头晕22（20%）0（0%）失语19（18%）7（6%）味觉障碍8（7%）0（0%）共济失调8（7%）1（1%）精神疾病谵妄18（17%）7（6%）失眠15（14%）焦虑12（11%）1（1%）肾脏及泌尿系统疾病肾功能不足13（12%）5（5%）尿失禁7（6%）1（1%）呼吸系统、胸及纵隔疾病缺氧35（32%）12（11%）咳嗽32（30%）0（0%）呼吸困难21（19%）3（3%）胸腔积液14（13%）2（2%）肺水肿10（9%）3（3%）口咽疼痛8（7%）1（1%）鼻塞6（6%）0（0%）皮肤及皮下组织类疾病皮疹10（9%）0（0%）瘙痒8（7%）0（0%）血管与淋巴管类疾病低血压62（57%）16（15%）高血压16（15%）6（6%）血栓11（10%）1（1%）通过以上数据可见，在CD19CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤临床试验中出现的不良事件种类较多，出现不良事件的人数也较多。由于CD19CAR-T细胞的治疗人群是恶性血液肿瘤患者，且在CD19CAR-T细胞回输前需先接受化疗预处理以清除淋巴细胞和肿瘤负荷，因此在整个临床试验中出现较多的不良事件是可以接受的，有些不良事件也是可以预期的。5.2.2.死亡在已经报道的CD19CAR-T治疗B细胞恶性肿瘤的研究中，有少数患者在接受CD19CAR-T细胞药物后死亡。但经分析发现，大部分患者的死亡被认为和CD19CAR-T细胞治疗本身并不相关。CD19CAR-T细胞治疗恶性血液肿瘤中最常出现的严重不良反应为CRS，其特征是伴随着多种细胞因子的升高，包括IL-6、IFN-γ、TNF、IL-2、IL-2R-α、IL-8及IL-10。CRS发生后，轻者会出现流感样症状，严重患者常常会出现低血压、血管渗漏、肺炎或肺水肿引起的呼吸衰竭、肾功能不全（肾衰竭）及神经系统并发症（如精神错乱、幻觉、共济失调、失语症及痉挛）。UPenn的研究者在2016ASCO会议上公布了其一项二代4-1BBCAR-T临床研究结果。22/30患者出现≥3级CRS，其中3位患者因严重CRS而死亡（每人都接受了高剂量CAR-T回输），但值得注意的是，这3位患者同时并发了败血症[32]。FHCRC报道了其一项phaseI/II临床研究。在该研究中，共入组了30位（平均年龄40岁）r/rB-ALL患者。在接受CAR-T回输之前，患者接受环磷酰胺为基础的化疗清除预处理。在淋巴清除后48h-96h回输了CAR-T细胞，共3个剂量：2×105、2×106、2×107/kg，回输后2小时均未出现急性毒性副作用。CAR-T细胞回输后最初的14天内观察到的最重要的毒性反应有CRS、发热、低血压，以及血清中IL-6和IFN-γ水平达到峰值。其中2位患者CAR-T回输后出现严重的CRS，尽管使用托珠单抗、依那西普及皮质类固醇激素进行抢救，仍因多器官功能衰竭而死亡。另有1位患者在回输后122天发生严重的CRS和不可逆的神经毒性而死亡，2×107被认为是毒性过大的剂量水平[17]。此外，FDA批准上市的诺华的Kymriah和凯特的Yescarta，在临床试验中也出现了一些患者死亡的情形。诺华在Kymriah的临床综述中指出，截止到BLA的数据提交，共死亡29个患者，其中6位患者在入组前死亡，12位受试者在CAR-T细胞回输前死亡，11位受试者在回输后死亡[5]。在CAR-T回输后死亡的11例受试者中，3例受试者因并发感染而死亡，1例受试者因并发颅内出血而死亡，7例受试者因疾病进展而死亡。若以时间划分，CAR-T回输后30天内死亡2人、回输后30天以后死亡9人。回输后30天内死亡的2位受试者：1位为11岁女性受试者，在回输后第5天出现发热、高血钙和高血压，给予补液、吸氧、降钙药治疗；回输后第7天出现类似CRS症状并在外周血中检测到肿瘤细胞，予托珠单抗治疗；该受试者在回输CAR-T后仍疾病进展，出现器官肿大、高血钙症状，MRD检测有28%CD19+白血病细胞，受试者死亡后尸检结果显示全血中肿瘤细胞占比64%。另1位在30天内死亡的受试者为6岁男孩，同时患有唐氏综合症，在回输后出现4级CRS和4级肾脏损伤（透析处理），第13天时出现腔室综合征（2天后行腹部手术处理），还发生了2级弥漫性血管内凝血（给予药物治疗），最后经抢救