中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识

中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识

心力衰竭是心血管疾病发展的严重和终末阶段，常伴有水、电解质代谢异常，其中钾离子的代谢异常最为常见。高钾血症是心力衰竭的常见并发症，钾离子在神经肌肉活动中发挥重大作用，高钾血症可导致严重的心律失常，甚至危及生命。血钾>5.0mmol/L时患者死亡风险显著升高。故建议血清钾水平>5.0mmol/L即诊断为高钾血症，纳入综合管理。高钾血症分为急性高钾血症和慢性高钾血症。急性高钾血症是指血清钾在短时间内升高，超过5.0mmol/L。慢性高钾血症是指在1年内高钾血症（血钾>5.0mmol/L）反复发作。慢性高钾血症患者往往存在导致血钾升高的疾病基础，如慢性肾脏病、慢性心力衰竭、糖尿病、长期服用RAASi类药物等。高钾血症定义心脏表现

高钾血症主要影响心肌电生理活动，可表现为心电图改变、传导异常和各种类型心律失常。最初的心电图改变为T波高尖和QT间期缩短，后逐渐出现QRS波增宽伴波幅降低、P波消失，最后QRS波显著增宽呈正弦波形。高钾血症引起的心律失常既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓、甚至窦性停搏等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频发室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。心脏外表现血钾轻度升高时，静息电位减小使神经肌肉兴奋性升高，表现为手足感觉异常、震颤或肌痛症状。严重高钾血症时，静息电位显著变小并接近阈电位水平，使快钠通道失活，肌细胞失去兴奋性，因此出现四肢软弱无力，甚至发生迟缓性麻痹。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。高钾血症的其他表现还包括恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。临床表现心力衰竭患者的血清钾浓度>5.0mmol/L则可诊断高钾血症，根据血钾升高水平分为轻度（5~5.5mmol/L）、中度（5.6~6.0mmol/L）和重度（>6.0mmol/L）高钾血症。但需除外血液采样、送检等操作不当引起溶血所致的假性高钾血症，临床有怀疑时，建议重复送检以明确诊断，以免作出错误的临床处理。诊断1.稳定心肌细胞膜电位：静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液100ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成高钾血症急性发作的治疗2.促进细胞外的钾离子向细胞内转运：胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。（1）胰岛素+葡萄糖：（1）胰岛素+葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上Na+—K+—ATP酶的活性，促进钾离子向细胞内转运。因心力衰竭患者有更为严格的液体控制需求，对合并高钾血症的心力衰竭患者，通常一次性给予胰岛素10U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50ml静脉推注。当患者血糖高于13.9mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。一般情况下，胰岛素可在20min内起效，有效作用时间可持续4~6h。部分对胰岛素敏感的患者有发生低血糖的风险，因此，执行该方案治疗后6h内需常规监测患者血糖水平。

（2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠150~250ml缓慢静脉滴注，效果可持续约2h。高钾血症急性发作的治疗3.促进钾离子排出体外：主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。（1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿（如氢氯噻嗪）。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足。否则疗效不佳，且可能加重病情。大量使用利尿剂可引起的不良反应为体位性低血压、休克、低钠血症、低氯血症、低钾血症、低氯性碱中毒、口渴、乏力、心律失常等。

（2）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。血液透析适用于血钾持续>6mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。血液透析不但可以清除钾离子，也可以清除体内过多的水分。但是如果患者血流动力学不稳定，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能是更为稳妥的选择。高钾血症急性发作的治疗

慢性高钾血症患者需要长期使用降钾药物维持血钾稳定。治疗措施需综合考虑安全性、有效性和可操作性。（1）排钾利尿剂（2）碳酸氢钠（3）新型钾离子结合剂（4）血液净化治疗

慢性高钾血症的治疗心力衰竭合并高