医学影像学（放射部分）

本资料整理自第二临床学院放射学教研室10级七年制课堂PPT——Vicky《医学影像学-放射部分》第一篇医学影像学概论一．医学影像学包括影像诊断学（DiagnosticImageology）介入放射学（InterventionalRadiology）二．影像诊断学包括X线成像（X-rayimaging)数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）计算机体层成像(computedtomgraphy，CT)磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)超声成像（ultrasonography，USG)核素－γ闪烁成像（γ-schinitigraphy)发射体层成像（emissioncomputedtomgraphy，ECT)单光子发射体层成像（singlephotonemissioncomputedtomgraphy，SPECT)正电子发射体层成像（positronemissiontomgraphy，PET)第一章放射影像学X-rayimagingX-ray&digitalX-rayexaminationComputedtomographyMagneticresonanceimagingContrastmediaMolecularimaging第一节X线成像（X-rayimaging）一、X线的产生（一）X线的产生必须具备三个条件1、自由活动的电子群。2、电子群在高压电场和真空条件下高速运行。3、电子群在高速运行时突然受阻（靶面）。（二）X线发生装置１、X线管：高真空二极管，钨丝（—），钨靶（＋）；散热装置。２、变压器：降压变压器，升压变压器。３、控制器：调节电压、电流和曝光时间。（三）X线的发生过程接通电源→降压变压器→球管钨丝加热→自由电子云产生→升压变压器→球管两极高电压→自由电子云成束状→高速行进→撞击钨靶→能量转换：①0.2%的能量形成X线→球管窗口发射②99.8%的能量转换成热能→散热装置散发二、X线的特性波长很短的电磁波，波长范围0.0006~50nm，用于X线成像的波长范围0.031~0.008nm（相当于40~150kV时）。（一）穿透性：波长短，穿透力强，能穿透可见光不能穿透的物质。（二）荧光作用：激发荧光物质产生荧光，透视基础。（三）感光作用：使胶片“感光”，摄片基础。（四）电离作用：使分子分解成正负离子，放射剂量学基础。（五）生物效应：使细胞组织产生抑制、损害甚至坏死，积累性，放射治疗学基础。三、X线成像原理（一）X线成像必须具备三个条件1、X线具备一定的穿透力。2、被穿透的组织结构必须存在密度和厚度的差异。3、必须有成像物质（X线片、荧光屏）。（二）密度与对比1、物质密度与影像密度： 物质→密度高、比重大→X线吸收多→荧光屏上显黑影、X光片上显白影物质→密度低、比重小→X线吸收少→荧光屏上显白影、X光片上显黑影2、自然对比与人工对比：（1）自然对比：自身存在的密度和厚度不同组织比重吸收比例密度影像骨骼1.955.0高白软组织（体液）1.01-1.081.01-1.10中灰白脂肪0.950.5低灰黑气体0.00130.01更低黑（2）人工对比：造影检查。四、X线检查中的防护（一）技术方面（二）患者方面（三）放射工作人员方面第二节传统及数字X线检查技术（X-ray&digitalX-rayexamination）一、传统X线检查技术（一）常规检查1、透视（fluoroscopy）。2、普通X线摄影(plainfilmradiography)：平片。（二）特殊检查1、软线摄影：钼靶摄影（molybdenumtargetradiography）。2、体层摄影（tomography)。（三）造影检查（contrastexamination）1、概念。2、对比剂。二、数字X线成像技术（一）计算机X线摄影（computedradiography，CR）CR的工作原理：X线→影像板（imageplate,IP）→IP潜影→激光束扫描读取→荧光信号→光电转换器→电信号→A/D转换器→数字化影像信息→计算机处理→数字化图像IP板—含有微量元素铕（Eu2+）的钡氟溴（氯、碘）化合物结晶（二）数字X线摄影（digitalradiography，DR)DR的工作原理：X线→探测器平板(电子暗盒）→光闪烁器→光信号→光电转换器→电信号→A/D转换器→数字化影像信息→计算机处理→数字化像平板探测器—无定型硅/碘化铯（AmorphousSi-CsI)；非晶硒（Se）【CR/DR的影像特点】1、高灵敏度：采集极弱的信号。2、高分辨力：观察影像细节。3、高线性度：所得影像逼真（与真实影像吻合性好）。4、曝光宽容度大：纠正技术误差；适应曝光条件难掌握部位。5、曝光剂量显著降低：减少曝光时间和摄片数量。6、数字化输出、存贮、传输、检索与管理。7、强大的后处理功能：窗技术调节、密度/面积/距离的测量、放大漫游、对比度转换、影像增强和减影、图像拼接等。第三节计算机体层成像(Computedtomography，CT)一、基本原理CT成像的三个步骤：①扫描数据的收集和转换。②扫描数据的处理和重建图像。③图像的显示和贮存。X线束®人体®探测器®闪烁晶体®衰减后的X线转变为可见光®光电转换®电信号®A/D转换器®电子计算机®数字矩阵®D/A转换器®数字化的重建的断层图像二、基本概念（一）体素(voxel)和象素(pixel)。（二）矩阵(matrix)。（三）空间分辨率（spatialresolution)（四）密度分辨率（densityresolution)。（五）CT值（CTcost）。（六）窗宽与窗位（windowwidth/level）。（七）伪影（artifact）。（八）部分容积效应（partialvolumeeffect）。三、CT检查技术螺旋CT（spiralCT，SCT或HelicalCT，HCT）又称螺旋容积CT（SpiralvolumetricCT，SVCT）检查。它是通过快速连续容积扫描来采集人体某一段螺旋数据的技术。扫描期间，球管连续旋转和床连续移动同时进行，使X线扫描的轨迹呈螺旋状，因而得名螺旋扫描。螺旋CT，特别是近年来的多层螺旋CT（multislicespiralCT，MSCT）成像时间短，扫描容积大，连续获取数据，计算机后处理功能强。1、扫描速度快：一次屏气；多期扫描。2、容积数据：避免小病灶遗漏。3、图像后处理技术：指在特定的工作站上应用计算机软件将SCT扫描所获的容积数据进行后处理，重建（组）出直观的立体图像。目前较为成熟和常用的有：（1）二维多平面重组（MPR）（2）三维多层面容积重建（MPVR）（3）CT血管造影（CTA）（4）CT灌注成像（CTperfusion）（5）CT仿真内窥镜成像（CTVE）（一）平扫（plainscan）：普通扫描或非增强扫描(contrastscan)。指不用对比剂增强或造影的扫描。（二）增强扫描(contrastscan)指静脉注射水溶性有机碘对比剂后的扫描。使正常组织与病变组织之间碘的浓度产生差别，形成密度差，有利于发现平扫未显示或显示不清楚的病变，同时根据病变的强化特点，有助于病变的定性。分为：常规增强扫描、动态增强扫描、延迟增强扫描、双期和多期增强扫描等。（三）CT造影：指对某一器官或结构进行造影后再行CT扫描的方法。1、CT血管造影：是将血管造影和CT扫描两种技术相结合的一种检查方法。分为动脉造影CT(computedtomographicarteriography,CTA)和动脉性门静脉造影CT(computedtomographicarterialportography,CTAP)两种。主要用于肝脏占位性病变，尤其是小肝癌的检出。2、CT非血管造影：指先对某一器官或结构进行非血管性造影，然后再作CT扫描的方法。常用的有脑池造影CT(CTcholangiography,CTC)、脊髓造影CT(CTmyelography,CTM)和胆系造影CT(CTcholangiography,CTC)等。第四节磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）核磁共振（NuclearMagneticResonance，NMR)磁共振成像（MagneticResonanceImage，MRI)一、基本原理MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频（radiofrequency，RF）脉冲，使人体组织中氢质子受到激励而发生磁共振现象，当中止RF脉冲后，氢质子在弛豫过程中感应出MR信号（射频信号），经过对MR信号的接收、空间编码和图像重建等处理过程，即产生MR图像。操作步骤：①将患者摆入强的外磁场中；②发射无线电波；③瞬间及关掉无线电波；④接收由患者体内发出的MR信号；⑤用MR信号重建图像。二、基本概念（一）质子的纵向磁化：沿外磁场纵轴（Z轴）方向发生的磁化。（二）进动（procession）：质子快速的锥形旋转。进动频率=进动次数/每秒。（三）磁共振现象与横向磁化：沿外磁场横轴（Y轴）方向发生的磁化。RF脉冲使纵向磁化减小，横向磁化出现。（四）弛豫与弛豫时间：1、纵向弛豫与横向弛豫2、纵向弛豫时间（T1）与横向弛豫时间（T2）3、T1和T2反映物质特征（五）脉冲序列与信号加权：1、脉冲序列：连续施加的脉冲。决定着将从组织获得何种信号。2、重复时间（TR）：脉冲序列中，两次RF激励脉冲之间的间隔时间。短TR可获得T1信号对比。3、回波时间（TE）：从RF激励脉冲开始至获得回波的时间。长TE可获得T2信号对比。4、T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、质子密度加权像（PdWI）：SE序列，短TR、短TE，T1信号为主；长TR、长TE，T2信号为主；长TR、短TE，质子密度信号为主。三、MRI图像特点（一）多参数成像：同一层面可有T1WI、T2WI和PdWI三种图像，分别获得这三种图像有助于显示正常组织与病变组织。（二）多方位成像：MRI可直接获得轴位、冠状位、矢状位及任何方位的倾斜断层图像，利于病变的三维（立体）定位。（三）流动效应：MR血管成像发射脉冲使流动血液或脑积液的质子受到激发，中止脉冲后接收该层面的信号时，血管内血液或脑积液被激发的质子已流动离开，接收不到信号，这一现象称为流空效应（flowingvoideffect）。血液的流空现象使心脏和大血管腔不使用对比剂即可显影，并可测定血流量、血流速度、和血流方向，这是MRI的一个特点。（四）质子弛豫增强效应与对比增强正常与异常组织的驰豫时间有较大的重叠，其特异性较差，为提高MRI影像的对比度，从静脉注入能使驰豫时间缩短的顺磁性和超顺磁性对比剂以行MRI造影增强，此效应称为质子弛豫增强效应（protonrelaxationenhancementeffect）。驰豫时间缩短，信号增强，T1WI上呈高信号。MRI增强检查，有利于肿瘤和非肿瘤的鉴别，有利于中枢神经系统疾病的诊断。四、MRI检查技术（一）脉冲序列1、自旋回波序列（spinecho，SE）：常用脉冲序列。90º脉冲—间隔数毫秒至数十毫秒—180º脉冲—间隔10~100毫秒—测量回波信号强度。通过调节TR与TE的长短可分别获得反映T1、T2、及Pd特性的MR图像，即T1加权相（T1weightedimaging，T1WI）；T2加权相（T2WI）；Pd加权相（protondensityweightedimaging，PdWI）。2、梯度回波序列（gradientecho，GRE）。3、反转恢复序列（inversionrecovery，IR）：（1）短T1反转恢复序列（STIR序列）。（2）液体衰减反转恢复序列（fluidaffenuatedinversionrecovery，FLAIR），即水抑制序列。4、平面回波成像（echoplanarimaging，EPI）。（二）脂肪抑制采用STIR等特殊脉冲序列将图像上由脂肪成分形成的高信号强度降低，即脂肪抑制，而非脂肪成分形成的高信号强度保持不变从而鉴别出脂肪组织。（三）MR血管成像（MRangiography，MRA）显示血管和血流特征的一种技术。可显示血管腔解剖，反应血流方式，测定血流量和血流速度。MRA检查方法：①时间飞越法（timeofflight，TOF）②相位对比法（phasecontrast，PC）③对比增强MRA（ce-MRA）。（四）MR水成像（MRhydrography)利用静态液体具有长T1的特点，采用长TE技术，获得重T2WI，突出水的信号，合用脂肪抑制技术，使含水器官清晰显影。MR胆胰管造影（MRCP）；MR尿路造影（MRU）；MR脊髓造影（MRM）。（五）MRI功能成像（functionalMRI，fMRI）病变尚未出现形态变化之前，利用功能变化来形成图像，以达到早期诊断为目的的成像技术。1、弥散成像：用于诊断早期缺血性脑卒中。2、灌注成像：用于肿瘤和心、脑缺血性病变的诊断。3、皮质激发功能定位成像（脑活动功能成像）：用于测量脑在思维、视听觉或肢体活动时，相应功能区脑组织的血流量、血流速度、血氧含量的变化，以确定脑组织的功能部位。五、MRI的优点和限度（一）优点1、无X线电离辐射，对人体安全无创。2、对脑和软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清楚。3、多方位成像，便于显示解剖结构和病变的空间位置和相互关系。4、多参数成像，获取信息量大。5、进行功能成像和生化代谢分析。（二）限度1、带有心脏起博器或体内有铁磁性物质的患者不能进行检查。2、需监护设备的危重病人不能进行检查。3、对钙化的显示远不如CT，难以对以病理性钙化为特征的病变作出诊断。4、扫描时间及成像时间较长。5、质子密度低的结构（肺、皮质骨等）显示不佳。第五节影像诊断用对比剂（Contrastmedia）一、X线对比剂（一）X线对比剂增强的机制和引入方式造影检查；对比剂。直接引入法：口服、插管、穿刺。间接引入法（生理排泄法）：肝、肾系统。（二）X线对比剂的种类及特点1、阳性（高密度）对比剂：（1）医用硫酸钡（bariumsulfate）（2）碘化合物（iodide）①碘化油（lipiodol）②水容性有机碘化合物（watersolubleorganiciodide）2、阴性（低密度）对比剂：二氧化碳、氧气、空气（三）碘对比剂的不良反应及处理副反应和肾毒性。1、副反应分类：①特异质反应②理化反应。2、非离子型与离子型对比剂。3、副反应的程度与相应处理：一般、轻度、中度、重度。4、不良反应的预防：①选用非离子型对比剂②了解过敏史及病史，筛选高危人群③告知与解释及心理护理④预防性用药与镇静⑤备配急救药品器械⑥密切观察，一旦发生立即停止注药，采取相应处理措施。二、MR对比剂（一）MR对比剂的增强机制MR对比剂与质子相互作用影响T1、T2，使T1、T2缩短，但程度不同，以其中一种为主，致MR信号强度改变。（二）MR对比剂的种类及特点1、生物分布性：①细胞外对比剂②细胞内对比剂2、磁特性：①顺磁性对比剂②超顺磁性对比剂③铁磁性对比剂。（三）MR对比剂的临床应用1、钆螯合物：Gd-DTPA2、超顺磁性氧化铁（SPIO）：肝脏靶向对比剂。第六节分子影像学（Molecularimaging）慨念：医学影像学与分子生物学、化学、物理学、材料学、生物工程学等多学科相互结合而形成的一门新兴学科。定义：活体状态下，在细胞和分子水平上应用影像学方法对生物过程进行定性和定量研究的一门学科。原理：利用体内某些特定的分子作为成像对比度源或成像的靶点，用医学影像技术对人体内部生理或病理过程在分子水平上进行无创的、实时的成像。内容：放射性示踪剂成像/核医学（PET-CT）、MRI及MRS、光学成像（荧光/生物发光）、超声成像（US）及多模式融合成像。独特优势：①可将复杂的生物学过程（如基因表达、生物信号传递等）变成直观的图像②能够发现疾病（如肿瘤）早期的分子变异及病理改变过程③可在活体上早期、连续地观察药物治疗及基因治疗的机制和效果④实时监视多个分子事件⑤评估疾病分子病理水平上的进程。第二章医学影像学进展（略）第一节新进展第二节影像诊断思维呼吸系统影像学内容小结呼吸系统影像检查方法的优选熟悉正常影像表现掌握肺部病变（肺气肿、肺不张、实变、肺部结节/肿块）的影像表现概念：肺野、肺纹理、肺门、次级肺小叶、肺气肿、实变、充气支气管征第一章呼吸系统总论第一节常用的影像学检查方法一、X线检查1.胸部摄片2.CR\DR：后前位、侧位、斜位3.透视（fluoroscopy）4.体层摄影（tomography）5.支气管造影二、CT检查（密度分辨率高，无前后结构重叠，对小病变的发现及显示病变的细节方面优于平片）（一）扫描技术与参数1、扫描范围：肺尖到肋隔角2、窗宽（windowwidth）窗位（windowlevel）3、层厚与螺距：5-10（1-2）mm，1.5（二）平扫1、常规平扫2、特殊检查方法高分辨扫描（highresolutionCT，HRCT)容积显示及多平面重建气管、支气管的多平面重建、CT仿真内镜CT肺功能成像低剂量CT（low-doseCT,LDCT）（三）增强扫描1、增强扫描（enhancementscan）2、动态增强扫描（dynamicenhancementscan）3、肺血管的CTA4、CT灌注成像（四）CT引导肺穿刺活检三、MRI检查对纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值，对肺实质病变只能作为X线和CT的补充检查四、DSA（数字减影血管造影）

五、放射性核素检查

六、PET第二节正常影像表现和常见变异一、正常X线胸片表现（一）胸廓（thoraciccage）1、软组织：1.胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶2.胸大肌3.乳房及乳头4.伴随阴影正常软组织与肺内病变鉴别：解剖部位，是否对称，透视下旋转至肺外2、骨性胸廓1.肋骨：a.前后肋在胸片上的位置b.肋软骨的钙化c.肺内病变及胸腔积液的定位d.肋骨的先天变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合2.锁骨、肩胛骨3.胸骨、胸椎（二）气管及支气管1、气管（trachea）：起于环状软骨下缘（约C6~7平面），长11~13cm，宽1.5~2cm。在T5~6平面分为左、右主支气管2、隆突（carina）：左、右主支气管分叉部下壁形成隆突，隆突角为60~80度3、支气管（bronchi）及其分支1.右侧主支气管长约1-4cm，与体轴中线成20º~30º2.左侧主支气管长约4-7cm,与体轴中线约成40º~55º3.主支气管以下分支不能显示（三）肺（lung）1、肺野（lungfields）1.定义：含有空气的肺在后前位胸片上显示的透明区域2.分区:上、中、下野内、中、外带2、肺纹理（lungmarkings）自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉及支气管形成3、肺门（hila）1.定义：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管的总合投影2.位置：两肺中野内带2~5肋间，左高右低，右前左后3.组成：分上、下部，侧位似“逗号”4.肺门角：右肺门上下部的夹角4、肺叶与肺段1.肺叶：右肺三叶，左肺两叶，肺叶由2~5个肺段组成2.副叶：奇叶、下副叶3.肺段：右肺10个，左肺8个，呈圆锥形（四）胸膜（pleura）1.胸膜是由间皮细胞覆盖的结缔组织膜2.正常胸膜一般不显影3.叶间胸膜：水平裂、斜裂（五）纵隔（mediastinum）1.结构：2.位置：位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨，后部为胸椎。3.纵隔分区（九分法）前、中、后纵隔上、中、下纵隔（六）横膈（diaphragm）1、后前位：1.形态：呈圆顶状，内高外低2.位置：右膈比左膈高1-2cm。心膈角、肋膈角2、侧位：前高后低，前肋膈角、后肋膈角3、正常变异：局限性膈膨出、波浪膈二、正常胸部CT表现1.肺窗适于观察肺组织2.纵隔窗适于观察纵隔、胸壁结构3.骨窗适于观察胸部骨骼改变（一）胸壁1.软组织：前胸壁、后胸壁、胸壁（最深的肌肉是肋间肌）、腋窝2.骨骼（二）胸膜1.常规CT：无肺纹理或少肺纹理区2.HRCT：线状致密影3.先天发育异常：奇静脉裂、下副裂（三）横膈1、膈：a.大部分紧贴于相邻脏器b.波浪状或弧形线影膈肌脚：a.膈肌与脊柱前纵韧带相连续而成b.椎体两旁、脊柱前方弧形影（四）肺叶、肺段、肺小叶1、肺叶、肺段1.肺叶定位：叶间胸膜2.肺段定位：段支气管及伴随的血管正常肺段之间无清楚的边界2、次级肺小叶（secondarypulmonarylobule）1.定义：肺的微小解剖单位2.形态大小：圆锥形，直径约10-25mm3.组成：小叶核：小叶肺动脉和细支气管小叶实质：肺腺泡结构（3-20个）小叶间隔：纤维结缔组织（五）肺动脉、肺静脉、支气管、肺门1、气管与支气管a.CT表现与管径大小、走行方向有关b.长管状或圆形透亮影c.段支气管是CT上确定肺段的主要依据2、肺动脉、肺静脉3、肺门（六）纵隔1、胸腺（thymus）软组织密度（青少年）脂肪密度（老年）2、食管（esophagus）管壁厚度≤3mm3、纵隔淋巴结（lymphnode）形态：圆形、卵圆形软组织密度影大小：直径多≤10mm与血管断面鉴别第三节基本病变的影像征象一、气管、支气管病变（一）气管、支气管狭窄与闭塞病因：腔内阻塞、外压性阻塞后果：阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张影像表现：X线困难，CT可以直接显示（二）支气管扩张（略）二、肺部病变（一）肺气肿（emphysema）1、X线表现（1）局限性肺气肿：常表现为肺野局部透亮度增加（2）弥漫性肺气肿：常表现为肺过度充气膨胀，肺纹理减少，肺大疱形成a.肺过度充气膨胀（四点）b.肺大疱：局限的薄壁含气囊状阴影2、CT表现小叶中央型肺气肿小叶中心部呈0.5~1cm的无壁透明区全小叶型肺气肿双肺弥漫分布的较大范围的无壁透明区间隔旁型肺气肿胸膜下小气囊、肺大疱（二）肺不张（atelectasis）1、X线表现：（肺体积缩小，密度增高）（1）一侧肺不张：一侧肺密度均匀增高，纵隔移向患侧，肋间隙变窄，膈肌抬高（2）肺叶不张直接征象：肺叶密度增高间接征象：临近结构移位2、CT表现1.与X线表现相似：不张肺组织密度增高，体积缩小，边缘清楚锐利2.增强扫描：明显强化，可发现阻塞部位及原因（三）实变（consolidation）1、定义：肺泡腔内的气体被渗出液及细胞成分代替后形成实变2、X线及CT表现：（1）肺泡、肺小叶实变：斑片、斑点模糊影（2）肺段、肺叶实变：边界模糊不清的云絮状影实变中心密度高，边缘较淡支气管充气征：“airbronchogram”（四）钙化（calcification）1、钙化代表组织的退变或坏死2、X线及CT表现：形态：边界清楚的高密度影，“爆米花”分布：呈局限或弥散分布（五）结节（nodule）与肿块（mass）(结节直径≤3cm，肿块直径＞3cm)1、良性结节、肿块（1）常见疾病：腺瘤、结核球、错构瘤等（2）X线及CT表现形态：球形，边界清楚，轮廓规则密度：均或不均肺良性肿块：错构瘤（爆米花钙化）2、恶性结节/肿块：(1)、常见疾病：支气管肺癌、肺转移性肿瘤(2)、X线及CT表现：支气管肺癌：分叶、毛刺、小泡征、支气管血管束聚集，灶周阻塞性炎症及不张，轻、中度均或不均匀强化。转移性结节/肿块：多发3、肺部良恶性结节/肿块的鉴别良性恶性多在3cm以下边界清晰，无分叶及毛刺通常密度均匀，增强扫描强化不明显肿块内常有钙化及脂肪密度结核球周围常有卫星灶及胸膜粘连，内有钙化炎性假瘤见明显周边强化及胸膜粘连带肿块大小不等，但生长速度快边界不清，有明显分叶及毛刺密度不均匀，可见厚壁偏心空洞可见支气管截断或管腔狭窄有胸膜凹陷及血管集束征邻近器官及远处转移（六）空腔（aircontainingspace）与空洞（cavity）1、空腔：定义：肺内正常生理间隙的病理扩大常见疾病：肺大疱、支气管囊肿、支扩X线及CT表现：壁薄而均匀，约1mm，边缘清晰锐利，类圆形透光区，“aircrescentsign”2、空洞：定义：肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成影像学表现及常见疾病：薄壁空洞＜3mm肺结核厚壁空洞≥3mm肺脓肿、肺癌、肺结核虫蚀样空洞干酪性肺炎空洞CT:CT扫描除可以显示X线片不能显示的空洞外，还可以清晰显示空洞壁的状况及洞内、洞周的情况（七）肺间质病变（interstitialabnormalities）1、X线表现：肺纹理增粗、模糊局限性局限性索条状影，密度高，僵直弥漫性网状影、蜂窝状及网状结节影间隔线：肺小叶间隔内有液体或组织增生*间隔线:A线肺野中带指向肺门的细线影，长4cm。B线肋膈角区水平走行的细线状影，宽1-2mm，长约2cm。C线下肺野紊乱的网状影。*肺实质:肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。*肺间质:肺的结缔组织所组成的支架和间隙。包括肺泡间隔、小叶间隔及支气管和血管周围组织。2、CT表现：（1）支气管血管束周围的间质增厚：界面征、印戒征（2）次级小叶异常：小叶间隔增厚、长索条、小叶中心结构增粗、胸膜下线、蜂窝征（3）结节影：间质结节、气腔结节、聚结肿块（4）磨玻璃样改变三、胸膜病变（一）胸腔积液（pleuraleffusion）（1）游离性胸腔积液少量积液：液体积聚在肋膈角中量积液：积液面超过整个膈面大量积液：积液面内上缘超过肺门角水平（2）局限性胸腔积液：包裹性积液叶间积液肺底积液（二）气胸（pneumothorax）1、原因：脏层或壁层胸膜破裂气体进入胸腔2、X线及CT表现：肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带肺萎缩，透亮度降低气胸线（三）液气胸（hydropneumothorax）气体及液体同时存在于胸腔X线或CT见一横惯胸腔的液平面（四）胸膜增厚、粘连、钙化由胸膜炎症引起纤维素的沉着，肉芽组织增生，血肿机化产生。胸膜增厚与粘连常同时存在。X线表现：轻度增厚粘连“胸膜凹陷征”广泛胸膜增厚胸膜钙化CT检查：胸膜增厚达2cm时多为恶性。（五）胸膜结节、肿块a.X线及CT表现：胸壁内侧突向肺野的边缘清晰的半圆形结节或肿块b.分类：胸膜原发肿瘤胸膜转移瘤c.与肺内肿瘤鉴别：四、纵隔改变1、形态的改变2、密度的改变（1）脂肪密度病变：CT值多为：-50~-100HU（2）实性病变：CT值多为：30~50HU（3）囊性病变：CT值多为：±10~20HU（4）血管性病变：CT值与大血管CT值一致3、CT增强的改变第二章呼吸系统疾病第一节气管支气管与肺部疾病一、气管、支气管异物二、支气管扩张（bronchiectasis）①定义：是一种慢性支气管疾患，以儿童及青年多见，多为后天性，多见于右肺下叶、左肺下叶及舌叶。②临床病理a.病因：先天性、后天性b.分型：柱状支扩、囊状支扩、曲张型支扩c.临床表现：咳嗽，咳痰，咯血③影像学表现1、平片检查轻者无阳性发现，可见肺纹理增多，增粗在一个部位反复发生的肺部炎症肺不张与支扩可同时存在支扩的直接征象：管状、囊状及蜂窝状透光影，囊底可见小液平2、CT表现1）HRCT是支扩的最佳检查方法2）CT表现：支气管壁增厚，管腔增宽，在距胸膜下边缘3cm的肺周边也见到支气管柱状支扩：“轨道征”、“印戒征”曲张型支扩：支气管呈串珠状改变的扩张囊状支扩：成簇多发含气囊腔伴发征象：“指套征”、肺实变、肺不张三、肺炎（pneumonia）分类部位：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质肺炎致病菌：细菌性、病毒性、霉菌性、原虫性等临床：急性、迁延性、慢性肺炎病情：轻症、重症肺炎大叶性肺炎①临床特点：青壮年常见。主要以肺炎双球菌致病。起病急，高热、胸痛、咯铁锈色痰为特征。②病理改变:（1）充血期（2）红色肝变期（3）灰色肝变期（4）消散期③影像学表现：充血期：X片可无阳性发现CT磨玻璃阴影实变期（红色灰色肝变期）：同肺实变消散期实变区的密度降低，病变范围缩小，最后完全吸收。④诊断与鉴别诊断：1、典型临床表现结合X线片即可确诊2、对病变吸收缓慢、反复发作的年龄较大患者，需作CT检查与阻塞性肺炎鉴别（二）支气管肺炎【临床与病理】病变范围是肺小叶性，以细支气管为中心、灶状分布的化脓性炎致病菌：链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌多见于婴幼儿、老年体弱的病人【影像学表现】1、X线表现肺纹理增多、增粗、模糊两肺中下野的中内带沿肺纹理分布小斑片状模糊影病变融合成大片可累及肺叶代偿性肺气肿空洞与肺气囊2、CT表现：病灶呈弥散斑片状典型者呈腺泡样形态，边缘较模糊，或呈小片状实变影或融合成大片状，可见充气支气管征。周围可见肺气肿或肺不张。肺纹理增多增粗。易于显示小空洞。（三）特发性间质性肺炎

分类：特发性肺纤维化（IPF)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)呼吸性细支气管炎性间质性肺病(RB-LID）脱屑性间质性肺炎（DIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)[IPF的影像学表现]X线：肺纹理增多增粗见网状影及网织结节影CT：早期：斑片或大片磨玻璃阴影，两中下肺野多见进展期：小叶内间质增厚，网状影及蜂窝影，胸膜下条索影晚期：胸膜下蜂窝状阴影四、肺脓肿(pulmonaryabscess)【临床表现】特点：起病急，吐大量脓痰，有腥臭味致病菌：金葡萄球菌及肺炎双球菌，链球菌感染途径：吸入性血源性直接蔓延【病理改变】细菌进入支气管在局部阻塞引起肺段及亚肺段的炎症改变、化脓、坏死，1~2周后脓肿形成。【影像学表现】1、急性肺脓肿早期（即化脓性肺炎）：边缘模糊的大片肺实变脓肿形成期：厚壁空洞，四周有较厚的炎症浸润边界模糊，空洞内有明显的液平面。伴发征象：邻近胸膜增厚或少量胸水，脓肿破裂2、慢性肺脓肿：厚壁空洞，内外壁都清楚。空洞周围有纤维条影，空洞邻近支气管扩张。胸膜增厚、粘连。3、血源性肺脓肿：双肺多发圆形结节、斑片影或小空洞。五、肺结核（pulmonarytuberculosis）[病理演变过程]基本病理改变：渗出、增生和干酪样坏死。[结核病的分类]原发性肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发性肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外结核（Ⅴ型）（一）原发性肺结核初次感染结核菌，多见于儿童及青年。1、原发综合征（primarycomplex）：“哑铃征”——原发灶、淋巴管炎、淋巴结炎2、胸内淋巴结结核：肺门及纵隔淋巴结肿大、淋巴结周围炎（二）血行播散型肺结核肺的原发病灶、肺门、纵隔淋巴结以及肺外组织器官的结核病灶破溃，结核菌经血管或经淋巴管播散到肺。肺间质中形成大量的结核结节1、急性血行播散型肺结核结核菌一次大量入血或在短期内多次入血儿童及青少年多见，发病急，临床症状重典型X线表现（10天）：双肺弥漫粟粒样结节（三均匀）2、亚急性或慢性血行播散型肺结核结核菌多次少量反复入血引起。一般成人多见，临床症状相对较轻。典型征象三不均匀：上面的病灶老，可见钙化、纤维灶及胸膜增厚。下方的病灶新。（三）继发性肺结核【感染途径】内源性肺内的结核病灶重新播散外源性再次感染结核菌。病变常局限【临床症状】低热盗汗，乏力，咳嗽咯血等【分型】浸润性肺结核慢性纤维空洞性肺结核继发性肺结核：继发性肺结核的影像学表现多种多样，比较复杂，其基本病变有：渗出性病灶、干酪性病灶、纤维性病灶、钙化病灶、结核性空洞和肿瘤样病变。1、浸润性肺结核

（infiltrativepulmonarytuberculosis）（1）活动的浸润性肺结核：早期浸润局限性斑片影：上叶尖后段/下叶背段肺叶或肺段的实变：干酪性肺炎结核性空洞支气管播散病灶（2）稳定的浸润性肺结核间质结节（增殖灶)结核球（tuberculoma）钙化及纤维条索结核球：干酪样病变被纤维组织包裹而形成2~3cm的圆或椭圆形的球形病变密度较高，其内可见点状钙化边缘光整，邻近见到纤维条索影及散在的增殖病灶—卫星病灶结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞2、慢性纤维空洞性肺结核浸润性肺结核长期迁延不愈形成，也是结核的晚期类型。X线表现：纤维空洞及空洞周围改变胸廓、肺叶、肺门、纵隔等改变肺尖或病变侧胸膜增厚、粘连健侧肺代偿性肺气肿支气管播散（四）结核性胸膜炎分型：干性、渗出性可单独发生或与肺部结核病变同时存在X线及CT表现：不同程度的胸腔积液，慢性者胸膜增厚、粘连、钙化【诊断与鉴别诊断】诊断：典型表现，结合病史及痰菌检查鉴别：结核球与周围型肺癌的鉴别结核空洞与脓肿空洞、癌性空洞的鉴别六、支气管肺癌支气管肺癌【临床表现】早期阴性呼吸道症状内分泌紊乱症状累及周围组织出现的症状远处转移时引起的症状【病生基础】1、组织学分型：鳞癌>腺癌，小细胞癌>大细胞癌2、大体病理分型（1）中央型：发生于肺段及肺段以上支气管生长方式：管内型、管外型、管壁型气道阻塞性改变：（2）周围型：发生于肺段以下支气管（3）弥漫型：发生在细支气管、肺泡或肺泡壁3、肺癌扩散途径：淋巴转移、血行转移、直接蔓延【影像学检查方法的选择】胸片筛查首选：胸部CT【影像学表现】（一）中央型肺癌的影像学表现1）早期中央型肺癌局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围实质未被累及，且无远处转移。X线常阴性，CT可显示支气管壁改变。2）进展期中央型肺癌直接征象：肺门肿块影、支气管改变间接征象（支气管阻塞改变）转移表现：（二）周围型肺癌的影像学表现类圆形或不规则形结节或肿块分叶、细短毛刺：空泡征：结节内1-2mm小泡状或轨道状气体样低密度影月晕征（halosign）：结节周围磨玻璃影，病理为出血性肺梗死、肿瘤浸润支气管充气征癌性空洞钙化少见支气管血管集束征：肺血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶，病灶的胸壁侧小片状浸润胸膜凹陷征：瘤内纤维瘢痕组织增生，收缩牵拉脏层胸膜转移表现：CT增强：（三）细支气管肺泡癌的影像学表现1、孤立结节型轮廓清晰的类圆形或星状结节影密度不均，可见毛刺、充气支气管征、胸膜凹陷征诊断及鉴别诊断较困难2、弥漫型肺叶、肺段实变：密度较低呈毛玻璃样改变，其中可见充气支气管征，增强后见血管分支网状结节影，蜂窝征多发结节与斑片周围型肺癌的鉴别诊断周围型肺癌边缘模糊，分叶、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、癌性空洞等特点，少有钙化。结核球边界清楚，无毛刺，偶有分叶，少有胸膜凹陷，内部常有钙化，周围有卫星灶。炎性假瘤边缘光滑无毛刺，无或有分叶，多有胸膜增厚。肺错构瘤边缘光滑锐利，无分叶毛刺，爆米花样钙化，强化明显。癌性空洞的鉴别诊断结核空洞多见于上肺，壁薄，内壁光滑，周围有多发斑片状或索条状病灶。癌性空洞厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平，有癌结节，外壁有分叶及毛刺。慢性肺脓肿厚壁空洞，内可有或无气液平，周围有纤维条索影七、肺转移性肿瘤身体各部位的恶性肿瘤晚期都可以经血液循环，淋巴道或从邻近器官直接蔓延至肺。最常见的有绒癌，乳癌，肝癌，胃癌，骨肉瘤，甲状腺癌，肾癌，前列腺癌等。【影像学表现】1、X线表现：1）血行转移：双肺多发大小不等结节影，粟粒状，大小不等片絮状，类似炎症改变2）淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，网状及多发细小结节阴影3）直接侵犯：原发肿瘤邻近的肺内肿块第三节纵隔肿瘤[临床症状]1、压迫症状为主：2、特征性症状：胸腺瘤——重症肌无力胸骨后甲状腺肿——甲亢畸胎瘤——咳出毛发、皮脂物、钙化物（一）胸内甲状腺肿—前纵隔上部

（intrathoracicgoiter）1、分类：胸骨后甲状腺肿迷走甲状腺肿2、X线：上纵隔增宽，密度增高，见软组织影突出；气管、食管受压3、CT肿块的位置及毗邻与颈部甲状腺的关系病变的密度增强扫描（二）胸腺瘤（thymoma）—前纵隔中部1、概述前纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多见于成年人。2、临床与病理组织学：上皮细胞型、淋巴细胞型及混合型侵袭型、非侵袭型临床表现：1/3重症肌无力3、影像学表现形态：肿块呈类圆形，边界清，可有分叶。侵袭性胸腺瘤：浸润性生长，边界不清，边缘不规则，容易种植转移，侵犯纵隔器官、胸膜、心包。密度：均匀或不均匀，部分可有囊变及钙化。增强：实性部分均匀强化。（三）畸胎类肿瘤—前纵隔中部【概述】纵隔内常见的肿瘤，发病原因不明，一般认为发育异常所致。【临床与病理】囊性畸胎瘤，即皮样囊肿（dermoidcyst）实性畸胎瘤，通常称为畸胎瘤（teratoma）支气管瘘时可出现咳嗽、咯血，典型时可咳出毛发、钙化物或豆渣样物【CT】类圆形，界清，可有分叶囊性畸胎瘤：多为厚壁囊肿，单房多见，囊壁可见蛋壳样钙化实性畸胎瘤：混杂密度，脂肪、钙化或骨骼成分具有特征性。浸润性生长提示恶性增强扫描：呈不均匀强化（四）淋巴瘤（lymphoma）—中纵隔中上部【概述】起源于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤【临床与病理】病理分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。临床上以霍奇金病多见，以侵犯淋巴结为主。好发于青少年、老年人。早期常无症状，仅触及淋巴结增大。中晚期常出现发热、疲劳、消瘦等全身症状。【影像学表现（CT）】形态：类圆形，边缘光滑，融合成块，也可分散存在密度：多呈均匀软组织密度，肿块较大时中心可发生坏死，放疗后更容易出现，并可以出现钙化可侵犯胸膜、心包及肺组织增强：轻度强化，易包绕血管【鉴别诊断】1、结节病：临床表现轻微，可自愈。淋巴结肿大具有对称性且以肺门为主2、淋巴结核：淋巴结肿大多为一侧性，环形强化。肺内多有结核病变，临床上有结核中毒症状3、转移性淋巴结肿大：多有原发病灶、且肿大淋巴结亦多为一侧性，同时引流情况与原发病灶对应，多见于老年（五）支气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿

好发部位影像学特点淋巴管瘤前纵隔上部多房囊状，见缝就钻，可向颈部延伸支气管囊肿中纵隔气管旁或气管分叉处密度与内容物性质有关，支气管多受压,交界面扁平食管囊肿后纵隔食管中1/3附近密度均匀，分界清，与食管关系紧密心包囊肿右心膈角区与心包不能分隔神经管原肠囊肿后纵隔脊柱旁少见（六）神经源性肿瘤—后纵隔位置、形态、密度：多位于后纵隔椎体旁，呈类圆形，内部密度大致均匀（多数神经鞘瘤含较多粘液基质，总体密度比肌肉低）良性：边缘光滑锐利，可压迫邻近骨质造成骨质吸收，致使骨质呈光滑的压迹恶性：浸润性生长，边界不清，密度不均病变侵及椎管内外时，CT显示病变呈哑铃状第四节胸部外伤骨折气胸、血胸及血气胸肺挫伤肺撕裂伤及肺血肿气管及支气管裂伤纵隔气肿及血肿第五篇循环系统第一章总论第一节常用影像学检查方法一、普通X线检查（一）X线透视（二）X线摄影1、心脏后前位片2、右前斜位、左前斜位3、左側位二、心血管造影检查1、适应症、禁忌症2、检查设备3、心血管造影方法上、下腔静脉造影左、右心房室造影动脉造影三、CT1、EBCT：空间分辨率低，费用贵2、MSCT：时间短费用低，图像质量好，诊断效果好；二维、三维观察心脏及大血管四、MRI五、超声六、放射性核素第二节正常影像解剖一、正常心脏大血管X线影像（一）不同体位正常心脏大血管X线表现1、后前位（1）右心缘上段：升主动脉、上腔静脉下段：右心房左心缘上段：主动脉结中段：肺动脉段下段：左心室（2）心尖部：左心室在心影左缘突出部分（3）心胸比率：心影最大横径/胸廓最大横径成人正常＜0.52、左侧位（1）左侧位心前缘：上段为右心室漏斗部和肺动脉主干下段为右心室前壁心后缘：上中段由左心房构成下段由左心室构成（二）直接影响心脏大血管外形的生理因素生长发育、体型和胸廓类型、性别、呼吸与膈肌高度、心动周期与心率、妊娠、体位后前位分：横位心斜位心垂位心二、正常心脏大血管CT影像心脏横轴位主动脉弓上层面主动脉弓层面肺动脉窗层面肺动脉层面主动脉根层面四腔心层面左室膈面第三节心脏大血管基本病变的影像学征象一、X线平片（一）心脏位置异常（异位和移位）（二）心脏外形的改变二尖瓣型：以右室增大为主，心尖圆顿，心腰丰满/隆起，主动脉结小。如肺心。主动脉型：以左室增大为主，心尖左下扩展，心腰凹陷，主动脉宽。如高心。普大型：心脏向两侧扩大较均匀。如心包积液。（三）心脏增大1、X线平片轻度增大：心胸比率0.50-0.55中度增大：心胸比率0.55-0.60重度增大：心胸比率＞0.602、心脏房室增大（1）左心室增大正位表现：a、左心室段延长、圆隆并向左扩展b、心尖向下向左延伸常见疾病：高血压病、主动脉关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。（2）右心室增大正位：a、心脏横径增大b、心尖由右室构成圆隆上翘c、肺动脉段平直/膨凸常见疾病：慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症。肺野透明度增加长期肺少血可以引起支气管动脉侧支循环的建立表现为肺内许多细小、扭曲紊乱的网状血管影。3、肺动脉高压肺动脉段突出，搏动增强。右下肺动脉增宽“肺门截断现象”或“残根征”：肺门区肺动脉及其大分支扩大，而中外带分支变细，与扩大的肺动脉大分支之间有一突然分界右室增大。4、肺静脉高压病因：左房压力增加左室压力增加常见病：二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心功能不全时。（1）肺淤血肺野透光度降低。肺纹理增多、增粗且模糊。肺门影增大模糊。上肺静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细。（3）左心房增大正位片：a、双房影/双弓影b、左心缘第三弓常见疾病：二尖瓣病变，左心室衰竭，及某些先天性心脏病。左心房增大的分度：（4）右心房增大正位：a、右心缘向右扩展膨隆b、上腔静脉扩张增宽常见疾病：右心衰竭，房间隔缺损，三尖瓣病变，肺静脉异位引流和心房粘液瘤。（四）胸部大血管异常1、胸主动脉迂曲、延长、扩张2、主动脉钙化（五）肺循环异常1、肺充血：肺动脉内血流量增多肺野透光度正常，肺门影增大增浓，肺动脉扩张，”肺门舞蹈”肺纹理成比例增粗，增多以上改变边缘清晰长期肺充血可以导致肺动脉高压2、肺少血：肺动脉内血流量减少肺门影缩小，肺门及肺血管变细肺纹理变细稀疏（2）间质性肺水肿小叶间隔线、胸膜下或胸腔少量积液A线：肺野中带指向肺门的细线影，长5-6cm，宽0.5-1cm（急性左心衰）B线：肋膈角区水平走行的细线状影，宽1-3mm，长2-3cm（慢性左心衰）C线：下肺野紊乱的网状影（肺静脉高压↑）（3）肺泡性肺水肿亦称实质性肺水肿，通常与间质性肺水肿并存。X线表现：a、一侧或两侧肺野有斑片状模糊影，以中内带多见，b、典型者蝶翼状两侧肺门大片模糊影c、病变短期内变化大，来去迅速。5、心力衰竭左心衰：右心衰：6、肺动脉栓塞及肺梗死肺动脉栓塞：区域性肺纹理稀疏、纤细肺梗死：典型楔形实变影二、心脏大血管CT异常征象（一）心脏异常1、心肌异常：厚度、密度、运动2、心腔异常：大小、密度3、心包异常：心包缺损心包积液心包增厚（＞4mm）和钙化心包肿块（二）大血管异常1、位置异常2、管腔异常3、密度异常（三）冠状动脉异常冠状动脉解剖发育异常冠状动脉钙化冠状动脉管腔狭窄、闭塞冠状动脉腔内斑块第二章常见疾病先天性心脏病一、房间隔缺损（atrialseptaldefect）分型：第一孔型和第二孔型血流动力学改变：左向右分流→加重右心负荷→右房、右室大→最终肺动脉高压临床表现：心悸气短，重者活动受限，或有紫绀及右心衰竭的症状体征。胸骨左缘第２~３肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进影像学检查方法选择：Ｘ线表现：心影呈“二尖瓣”型右心房、右心室增大肺动脉段突出，“肺门舞蹈”肺充血及肺动脉高压主动脉结正常或变小二、法洛四联症（tetralogyofFallot）包括：肺动脉狭窄、室间隔缺损主动脉骑跨、右心室肥厚常合并其他畸形：临床表现：喜蹲踞或有晕厥史，紫绀及杵状指（趾）。胸骨左缘２－４肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，肺动脉第二音减弱或消失血液动力学改变：肺A狭窄→右室射血阻力大→通过室缺右向左分流Ｘ线表现：心影增大呈“靴”形，心腰凹陷右室增大，右房轻度增大主动脉增宽，向前，右移位肺少血，肺门影缩小风湿性心脏病一、二尖瓣狭窄临床表现：劳力性呼吸困难，咯血，心脏杂音影像学检查方法选择：病理改变：瓣叶增厚、粘连，开放受限血液动力学改变：舒张期左房压升高→左房扩大→肺循环阻力增加→肺循环高压→右心负荷增加→右室扩大[X线表现]心影呈二尖瓣型左房右室增大，肺动脉段突出主动脉球缩小二尖瓣钙化肺淤血二、二尖瓣关闭不全左心房和左心室增大右心室亦可增大晚期或重症患者出现明显肺循环高压冠状动脉粥样

硬化性心脏病临床：心绞痛，心肌梗死，心衰，猝死影像学检查方法的选择：病理：内膜下脂质沉积"纤维组织增生"粥样斑块形成"狭窄闭塞狭窄程度分级：[影像学表现]1、X线表现多数：心脏大小、形态，搏动无异常少数心梗：心影不同程度增大心梗后综合征心梗并发症（室壁瘤）2、CT表现（1）平扫：钙化积分（2）增强管腔狭窄程度＞50%---冠心病管腔狭窄程度＜50%---冠状动脉粥样硬化了解冠脉管腔情况：了解心脏大小、心肌灌注及主动脉管壁情况（3）心功能测定心包疾病一、心包积液（pericardialeffusion）定义：心包腔内液体超过50ml。病因多：非特异性、结核性、风湿性等；临床表现：影像学检查方法选择：首选超声1、X线表现：（1）少量心包积液：（2）大量积液：心影普大，正常弓弧消失，呈烧瓶状或球形上纵隔影变短变宽心缘搏动减弱或消失2、CT表现：二、缩窄性心包炎1、X线：心影大小正常或轻-中度增大心包钙化心脏搏动减弱甚至消失静脉压增高及左房压增高胸腔积液或胸膜增厚、粘连2、CT：心包不规则增厚，部分见钙化主动脉夹层定义：主动脉内膜与中膜发生撕裂并沿主动脉纵轴剥离形成双腔改变。临床表现：突发剧烈胸痛，重者休克影像学检查方法选择：CT、MRI、超声1、X线表现：2、CT表现：主动脉增宽，内膜钙化内移；双腔；内膜破口；内膜片；分支血管受累继发改变：如纵隔血肿，心包胸腔积液等。主动脉夹层DeBakey分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型夹层范围广泛局限于升主A局限或广泛破口位置升主A升主A降主AStanford分型：A型（Ⅰ、Ⅱ型）

B型（Ⅲ型）内容小结了解各种影像检查的临床应用价值，尤其MSCT在冠心病中的价值掌握正常X线表现及房室增大、肺循环异常的X线表现掌握二尖瓣狭窄、房间隔缺损的X线表现了解其他常见先天性心脏病、后天性心脏病的X线、CT征象掌握心包疾病的X线、CT征象了解大血管病变的影像检查方法及价值骨、关节与软组织特点良好的自然对比。疾病多而复杂，全身各系统疾病都可引起骨骼的改变。能反映病理及解剖结构变化，还可定性。影像学表现须与临床及实验室检查结合。第一节骨骼检查技术X线平片造影血管造影 关节腔造影CT 平扫、增强 MRI 平扫、增强、功能成像超声 同位素介入放射技术X线检查优点：有良好的对比度，可清晰显示正常解剖与病变可确定病变的范围及程度，定性诊断注意事项：多方位、特殊体位、包括软组织、长骨包括相邻关节、脊柱包括相邻椎体、对称摄片CT检查优势：密度分辨力高显示精细结构作用：确定范围、性质以及和周围结构的关系局限：不如平片直观检查方法： 平扫 病灶范围内,1~10mm扫描 增强 观察病灶强化程度 MR检查优势：软组织分辨力高多平面、多序列成像功能成像目的：观察病灶成分变化周围组织变化局限：钙化、骨化和骨膜反应等显示欠佳成像时间长，限制多图像影响因素较为复杂造影检查血管造影：血管性疾病的诊断、良恶肿瘤的鉴别以及肿 瘤和周围的关系关节腔造影：显示关节囊、肌腱、韧带、软骨等关节细微 结构超声检查优势：无创、价廉、移动方便对浅表病变显示较佳目的：浅表病变检查和定位局限：对疾病的特异性及骨骼检查欠佳同位素检查优势：功能成像全身扫描目的：病灶定位早期发现异常可进行治疗局限：定性能力差小结多种影像检查方法的综合运用对于疾病诊断和疗效评价具有重要意义X线平片是骨关节疾病首选和最重要的影像学检查方法第二节正常影像解剖骨的形态：a长管状骨：骨干、骨骺、干骺端b短管状骨c扁骨d异形骨二、正常影像表现一骨的结构与发育（1）骨的结构骨质骨密质：密度高而均匀的阴影（骨皮质）骨松质：网状交叉的海绵状构（骨小梁）骨膜和骨内膜：正常X线不显影骨髓腔：呈半透明区（2）骨的发育:包括骨化和生长骨化：膜化骨——包括颅盖各骨与面骨。软骨内化骨——躯干、四肢生长：成骨和破骨的形式进行（3）影响骨发育的因素钙磷代谢、内分泌激素和维生素等（4）骨的生长成形骨骼在生长发育过程中不断增大，通过破骨细胞的骨质吸收而改建塑型。骨骼的发育、发展主要是以成骨和破骨的形式进行的。二、长骨（1）小儿骨骼小儿长骨的主要特点是骺软骨小儿长骨有三个以上骨化中心，一个在骨干，两个在骨端。出生时，长骨骨干已大部骨化，只两端仍为软骨，即为骺软骨。1）骨干骨皮质骨干中部最厚两端薄，内外覆有骨膜，X-ray:均匀致密影。骨髓腔在骨干中央无结构的半透明区。2）干骺端骨干与骨骺移行段，主要由松质骨构成，其顶端为临时钙化带。X-ray:骨小梁交叉的海绵状结构。3）骨骺长骨的两端，幼儿为骺软骨骨化初期产生二次骨化中心。X-ray:不显影。4）骺板骨骺与干骺端不断骨化，其间的软骨变薄成板状称骺板，进一步变薄称骺线，最后消失成为现状致密影称骺板遗迹。X-ray:横行带状透明影。小儿长骨：骨干、干骺端、骺及骺软骨（2）成人骨骼骨干骨端：骨性关节面关节软骨三、关节关节有三种类型：1、不动关节，即纤维性关节如颅缝等；2、微动关节，即软骨性关节，活动小如耻骨联合等；3、能动关节，即滑膜性关节，能自由活动，有关节腔，如四肢关节等。四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊。两个或两个以上骨端组成骨端关节复盖一层关节软骨关节囊内层 滑膜由疏松结缔组织构成外层 致密结缔组织关节间隙（X线）＝关节软骨+真正关节腔X线平片正常X线表现：关节软骨关节囊都是软组织密度不能显示，半透明间隙称之为关节间隙。两个相对骨端的骨性关节面光滑整齐，相距匀称，间隙清晰，宽度均匀。四、脊柱生理曲度：颈7胸12腰5骶5尾4-5脊柱X线表现：■正位A椎体呈长方形主要由松质骨组成；骨皮质为一致密细线影；B椎体上下缘的致密线影为终板；C横突位于椎体两侧，椎弓环为椎弓根在正位的投影；D在椎弓根的上下方为上下关节突的影像；E棘突：投影于椎体中央的偏下方，呈尖端向上的类三角形的线状致密影；■侧位A椎体呈长方形，上下缘与后缘成直角；B椎弓板位于椎弓根与棘突之间。C上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接的上下方。脊椎小关节间隙为均匀的半透明影。D椎间孔居相邻椎体、椎弓、关节突及椎间盘之间，呈半透明影。E椎间隙表现为均匀半透明影----椎间盘。正常腰椎CT表现A椎体平面：椎体类圆形，松质骨呈点状，后缘骨皮质不连续，见”Y”形低密度影。椎体后方两侧为椎弓根以及椎板，中央为椎管。两侧见横突,后方为棘突。B椎间孔层面：椎体后外方两侧为椎间孔，后方是椎间小关节。其内见神经根。C椎间盘层面：正常CT值50～100Hu，不超过椎体后缘。D正常椎管为圆形或椭圆形，横径大于前后经，正常前后经15～25mm。椎弓根距离20～25mm。侧隐窝位于椎管前部外侧，正常前后经＞3mm，＜2mm为狭窄。椎板内侧有黄韧带正常厚度2～4mm。E硬膜囊：居椎管中央，止于S2~S3水平。CTM硬膜囊内点状充盈缺损为圆锥和终丝。四、软组织平片:缺乏对比，显示大体肌肉轮廓，其余均为一片中等密度影像CT:骨窗：骨小梁呈线状或带状致密影，骨髓腔呈低密度，松质骨成网状的致密影。软组织窗：肌肉为软组织的中等密度，周围有脂肪的忖托。能分辨密度差别小的脂肪、肌肉、肌腱、关节囊骨关节的MR表现骨肌系统各种组织有不同的驰豫参数和质子密度。MR能很好分辨不同软组织。其组织分辨力优于X线照片和CT。MRI可在各种方向成像，且无辐射。MRI增强检查、血管造影、灌注成像可提供血供、血管和血管化程度等方面的信息，提高了诊断能力，扩大了应用范围（一）骨髓红及黄骨髓中所含脂肪、水和蛋白质的比例不同，前及后者中的比例分别为40：40：20及80：15：5T1WI：黄骨髓高信号；红骨髓信号介于皮下脂肪和肌肉之间T2WI：红、黄骨髓信号相似，其信号强度高于肌肉而低于水高分辨率MRI：骨骺线痕和较大的小梁呈条状低信号（二）皮质骨、骨膜和关节软骨皮质缺水，自由质子少，任何序列均为低信号骨膜为菲薄纤维膜，正常时不显示关节软骨在SE序列T1WI、PdWI呈介于肌肉和脂肪之间的中等信号，T2WI呈相对低信号。压脂T1WI可增加软骨与邻近结构对比纤维软骨、肌腱和韧带纤维软骨（例如，关节盘、半月板、关节唇等）在多数序列呈低信号；可依据各自形状及部位加以区分、认定肌腱在所有序列皆为均匀一致低信号，圆、椭圆或扁平形，边缘光滑；与骨连接处信号可能不均匀第三节基本病变的影像学表现一、骨骼的基本病变一、骨骼的基本病变●骨质疏松(osteoporosis)●骨质软化(osteomalacia)●骨质破坏(destructionofbone)●骨质增生硬化(hyperostosisosteosclerosis)●骨膜增生(periostealproliferation)●骨内与软骨内钙化●骨质坏死(necrosisofbone)●矿物质沉积●骨骼变形（1）骨质疏松概念：单位体积内正常钙化的骨组织减少，钙盐和有机成分比例正常。X线表现:骨密度减低。骨小梁变细、减少、间隙增宽。皮质分层和变薄。脊椎，椎体内结构呈纵行条纹，周围骨皮质变薄。椎体变扁，呈鱼脊椎状。严重病例可出现躯干及四肢骨折。常见原因广泛性：老年、绝经后妇女，营养不良与代谢障碍，内 分泌疾患（甲状旁腺、肾上腺、脑下垂体）局限性：废用性，骨折后，感染，恶性肿瘤等（2）骨质软化概念：单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物含量减少。(仅钙盐减少）见于：肾性骨病、佝偻病、骨软化病X线表现：骨质密度减低。骨小梁变细，骨皮质变薄，边缘模糊。骨骼的变形及假骨折线O型腿及X型腿、鸡胸等畸形。（3）骨质破坏概念：局部骨组织为病理组织所替代而造成的骨组织消失。X线表现：骨质局限性密度减低。见于：肿瘤和肿瘤样病变，化脓性和结核性感染骨小梁正常结构消失形成骨质缺损。骨皮质早期破坏呈虫蚀状低密度区。骨皮质及骨松质大片缺损。不同原因骨质破坏特点A活动性或进行性破坏：常较迅速，轮廓不规则，边界模糊，范围大小不一，恶性肿瘤呈大面积溶骨性破坏。B慢性炎症或良性肿瘤：破坏进展缓慢，边界清晰，有硬化环；使局部骨骼的轮廓膨胀。骨质破坏是骨骼基本病变的重要X线征像。（4）骨质增生硬化概念：单位体积内骨量的增多。这是成骨的增多或破骨的减少或两者同时存在所致。见于：慢性炎症、骨病修复期、成骨性肿瘤、代谢性或内分泌障碍X线表现骨质密度的增高。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。骨干增粗，骨髓腔变窄或消失。（5）骨膜增生概念：又称为骨膜反应，骨膜受刺激成骨细胞活动引起骨膜新生骨。见于：化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后X线表现：早期平行的致密细线状影，同皮质间可见1~2mm宽的透亮间隙。线状、层状或花边状、日光放射状骨膜反应。骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为骨皮质增厚。骨膜三角（Codman）三角。线状，层状，葱皮状、花边状 －提示良性针状，放射状 －提示恶性（6）骨内与软骨内钙化X线表现：为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。见于：软骨源肿瘤 肿瘤软骨内钙化骨梗死 骨髓内钙化关节软骨或椎间盘退变 软骨钙化（7）骨质坏死见于：化脓性骨髓炎、缺血性坏死、骨折后概念：是指骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨X线表现：是骨质局部密度的增高形成原因：绝对密度增高:死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦有新骨形成。相对密度增高:死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液的衬托下，显示为相对的高密度。（8）矿物质沉积X线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。氟中毒可有骨量的增多或骨质的疏松与软化。引起的氟骨症骨小梁粗糙，紊乱骨密度增高，而以躯干骨明显。（9）骨骼变形骨的塑型异常或骨轴线及轮廓的异常变化引起，多与骨骼的大小改变并存。原因：发育异常或疾病所致。二、周围软组织病变骨关节病变常伴随周围软组织的变化，这些变化在影像诊断上有重要参考价值。X线表现：局部软组织肿胀：密度增高，软组织的正常层次模糊不清，肌间隙模糊，皮下脂肪内出现网状影。软组织肿块：良性边界清楚；恶性边界模糊，相邻骨骼出现侵蚀；不同组织来源的肿块密度不同。软组织内钙化和骨化：X线为不定形无结构的斑片状、半环状高密度影。骨化呈片状的高密度影。软组织内积气：肌肉萎缩：骨骼肌肉病变的基本CT表现与X线平片表现相同容易区别松质骨和皮质骨的破坏；更好的显示瘤软骨的钙化；不能显示软骨的破坏对软组织的肿胀与肿块容易显示，而且能通过CT值的测定来判断肿块的成份增强扫描区别软组织的良恶性肿瘤，肿瘤与血管和临近组织的关系的关系（自学）三、关节的基本病变X线表现1、关节肿胀概念:关节肿胀(swellingofjoint)多由于关节腔积液或关节囊及其周围软组织急、慢性炎症（充血、水肿）、出血所致。X线表现：关节软组织肿胀、密度增高，脂肪垫显示模糊，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤、出血性疾病。2、关节破坏关节破坏(destructionofjoint)：是指关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。见于：关节结核，化脓性关节炎、类风关等X线表现关节间隙狭窄。相应区域的骨质破坏。关节半脱位和变形。3、关节退行性变关节退行性变(degenerationofjoint)：为缓慢性发生的软骨变性、坏死和溶解，并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代，引起关节狭窄。骨性关节面骨质增生硬化，关节边缘形成骨赘。X线表现早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期关节间隙狭窄、骨性关节面增厚，软骨下骨质囊变和骨性关节边缘骨赘形成。不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。4、关节强直关节强直(ankylosisofjoint)：由骨或纤维组织连接于相对应关节面之间骨性强直:关节间隙变窄或消失，骨小梁通过关节连接两骨端。见于化脓性关节炎纤维性强直:关节间隙狭窄，且无骨小梁贯穿。见于关节结核5、关节脱位关节脱位(dislocationofjoint)：构成关节的两个骨端的正常位置的改变或距离增宽完全性脱位与半脱位。外伤性，先天性和病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。6、关节骨折概念：外伤性或病理行骨折累及关节。X线：骨折线累计关节组成骨，关节面塌陷、撕脱骨片游离于关节腔内CT易发现重叠部位及复杂关节骨折。MR易发现隐匿骨折及骨折周围软组织损伤7、关节内游离体概念：又称关节鼠，是由骨端撕脱的骨碎片、滑膜面脱离的滑膜性骨软骨瘤、半月板碎片等进入关节腔内所形成。可分为：骨性、软骨性、纤维性和混合性。X线表现：关节内骨性及钙化的游离体。CT：与X线类似，在区分关节内游离体与韧带及关节囊的钙化等方面优于平片。MR：各序列上游离体均为低信号。第五节常见疾病一、骨、关节创伤首选X线检查（软组织损伤为磁共振）部位：长骨和椎体常见影像检查的目的：了解骨折、脱位的详情：类型、移位、原因X线监视下作复位治疗复位固定后观察愈合过程及有无并发症骨折定义：骨质的连续性中断临床：A多有外伤史B局部疼痛、肿胀C功能障碍、肢体畸形体检:压痛、叩击痛、骨磨擦音原因:外伤性、病理性、