外科营养课件

04外科营养外科营养

04外科营养一、肠外营养的历史

parenteralnutrition（ＰＮ）[pæ'rentərəlnju(:)'triʃən]

Nutritionalsupport(营养支持)=Surgicalnutrition(外科营养)[nju(:)'triʃənlsə'pɔ:t]['sə(:)dʒɪkəlnju(:)'triʃən]

20世纪临床医学重大发明之一，危重病人治疗的重要措施。04外科营养1952年法国外科医生RebortAubarica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.subclavian(subclavicular)veinsuperiorvenacava[,sʌb'kleiviən,sʌbklə'vikjuləvein]

[sju(:)'piəriə'vi:nə'keivə]

1959年美国哈佛医学院不里根医院外科FrancisMoore首先提出氮热比.04外科营养1961年，Prof.Wretlind脂肪乳剂（fatemulsion）totalparenteralnutrition

（ＴＰＮ）['təutlpæ'rentərəlnju(:)'triʃən]

Intestinaltorsion[in'testinl'tɔ:ʃən]

周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影04外科营养1967年Prof.Dudrick&Wilmore口服食物(Oralfood)静脉营养(Intravenousnutrition)[,intrə'vi:nəsnju(:)'triʃən]

Dudrick,Wilmore,VaretalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)04外科营养(Intravenousnutritionforthefirstbaby[,intrə'vi:nəsnju(:)'triʃən]Withcongenitalabdominalwalldefect[kən'dʒenitlæb'dɔminlwɔ:ldi'fekt]

&intestinalstenosis[in'testinlsti'nəusis

]

WilmoreD.W.DudrickS.J.JAMA1968;203:860-4Dr.Wilmorewiththebaby1968年Prof.Dudrick&Wilmore04外科营养1971年，蒋朱明教授报道使用中心静脉插管，应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘蒋朱明、曾宪九、朱预.中心静脉插管、静脉高营养。《水与电解质平衡》第二版，人民卫生出版社，北京1974，469-489蒋朱明,朱预，张思源，曾宪九.中华外科杂志,1979；17：40-43[PubMed]ID:121800 04外科营养Nutritionalsupport=Surgicalnutrition[nju(:)'triʃənlsə'pɔ:t]['sə(:)dʒɪkəlnju(:)'triʃən](营养支持)(外科营养)20世纪临床医学重大发明之一，危重病人治疗的重要措施。04外科营养二、外科病人的代谢变化

1、饥饿时的代谢变化：

neuroendocrineregulation→survival

[,njuərəu‘endəukrinˌreɡju’leiʃən]

↓activity,BMR,energyexpenditure,

catabolism[kə‘tæbəlizəm]

ureanitrogenexcretion↓

Hypoglycemia

[’juəriəˈnaitrədʒənek‘skri:ʃən]

[,haipəuɡlai’si:miə]

Fatmobilization→acetonebody

↑

[fæt,məubilai’zeiʃən][’æsitəun‘bɔdi]

gluconeogenesis:lacticacid&pyruvicacid

[ˌɡlu:kəuni(:)əu'dʒenisis]['læktik'æsidpaiə'ru:vik'æsid]

04外科营养2、手术创伤对机体代谢的影响：

stressstate→neuroendocrineresponse▲catabolismpromotinghormone↑

[kə‘tæbəlizəm]

catecholamine,glucocorticoid,

glucagon

[ˌkæti'kəuləmi:n][ˌɡlu:kəu'kɔ:tikɔid]['ɡlu:kəɡɔn]

growthpromotinghormone

▲

insulin↓orN

['insjulin/'insəlin]

04外科营养glycogenolysis&gluconeogenesis↑

→

[ˌɡlaikəudʒi‘nɔlisis][ˌɡlu:kəuni(:)əu’dʒenisis]

hyperglycemiaglucosuria→insulinresistance

[,haipə(:)ɡlai‘si:miə][,ɡlu:kəu’sjuəriə][‘insjulin/’insəlinri‘zistəns]

proteincatabolismureanitrogen↑

→

[’prəuti:nkə‘tæbəlizəm][’juəriəˈnaitrədʒən]

negativenitrogenbalance

→

Autocannibalism(自身相食)

[‘neɡətiv’naitrədʒən‘bæləns][,ɔ:təu’kænibəlizəm]

fatcatabolism[fætkə‘tæbəlizəm]

↑

metabolicsupport

[ˌmetə'bɔliksə'pɔ:t]

(代谢支持)

创伤、感染时合成代谢的必备条件。04外科营养三、营养物质的需要量：

正常状态下:25~30kcal/kg，蛋白1.0~1.5g/kg

表1能量的临床校正系数

因素增加量

fever（＞370C，per10C

）+10%

ARDS+20%

severeinfection/sepsis+10%~30%

[si'viəin'fekʃən]['sepsis]

majoroperation+10%~30%

计算能量的15%~20%为供氮量。04外科营养四、外科病人营养不良

“神清合作，发育营养中等”

“Mentallyclear&cooperative,welldeveloped&Moderatelynourished”

malnutrition&metabolicdisturbance

[,mælnju:'triʃən][ˌmetə'bɔlikdis'tə:bəns]

emaciation,anemia,hypoproteinemia

[i,meiʃi'eiʃən][ə'ni:miə][,haipəu,prəuti:'ni:miə]

Immunocompromise

[,imjunəu'kɔmprəmaiz]

water&electrolytedisturbance

['wɔ:təi'lektrəulaitdis'tə:bəns]

04外科营养

外科病人malnutrition的原因：

①进食不足、呕吐：esp.老年人，消化道疾病；

②肠道吸收不良：短肠综合征、炎性肠病；

③疾病消耗：高代谢、肠外瘘、恶性肿瘤；

④禁食：急性胰腺炎、慢性肠梗阻等。04外科营养围手术期nutritionalsupport的重要性：①病人对手术创伤耐受力降低，术中危险性↑

②术后营养障碍↑

：应激反应，较长时间禁食

③术后并发症：肺炎、伤口感染、吻合口瘘↑

④伤口愈合延迟。

04外科营养外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。04外科营养04外科营养五、营养状况的评价指标

体重、白蛋白、淋巴细胞计数和氮平衡试验

1、bodyweight,BW：

标准体重比率=实测BW

/标准BW

×100%

平常体重比率=实测BW

/平常BW

×100%

malnutrition:

实测BW低于患者标准BW或平常BW的15%04外科营养2、血清白蛋白：

内脏蛋白测定:血清白蛋白、转铁蛋白前白蛋白。

albumin['ælbjumin]transferrin[træns'ferin]prealbumin[pri:æl'bju:min]

albumin[‘ælbjumin]

35~50g/L。

malnutrition：mild28~34g/L，

[,mælnju:’triʃən]

moderate21~27g/L，

severe＜20g/L。

prealbumin[pri:æl'bju:min]

：0.18~0.45g/L3、淋巴细胞计数lymphocytecount[ˈlɪmfəsaɪtkaunt]

malnutrition&Immunocompromise＜1.5×109/L

[,mælnju:’triʃən][,imjunəu'kɔmprəmaiz]04外科营养4、氮平衡试验:nitrogenbalancetest

['naitrədʒən'bælənstest]

24小时尿总氮量测定=尿素氮(g/L)×24h尿量(L)

ureanitrogen['juəriəˈnaitrədʒən]

24h体内蛋白分解损失量=

尿素氮(g/L)×24h尿量(L)×6.25

氮平衡=氮摄入量-氮排出量

nitrogenintake=静脉输入氮量或口服蛋白(g)/6.25

nitrogenoutput=尿中尿素氮+3g04外科营养六、临床nutritionalsupport的方法：

肠外营养（parenteralnutrition,PN）

肠内营养（enteralnutrition,EN）

由肠外或肠内补充病人需要的营养，包括:

carbohydrate

[ˌkɑ:bəu'haidreit]

aminoacid[‘æminəu/ə’mi:nəu‘æsid]

fat[fæt]

vitamine['vitəmin/'vaitəmin]

microelement[,maikrəu'elimənt]

TPN:totalparenteralnutrition(全肠外营养)

[‘təutlpæ’rentərəlnju(:)‘triʃən]

TEN:totalenteralnutrition(全肠内营养)

['təutl'entərəlnju(:)'triʃən]04外科营养

选择PN与EN的依据是：

（1）病人的肠道是否允许经GI进食；

（2）GI的供给能否满足病人的需要；

（3）病人的GI功能是否紊乱；

（4）病人有无PN禁忌，如HF、RF等。

GI:gastrointestinaltract

胃肠道

[ˌɡæstrəuin'testinltrækt]

04外科营养临床上选择nutritionalsupport的原则：

（1）PN与EN两者之间优先选择EN；

（2）PVN与CVN之间优先选择PVN；

（3）EN不足时可用PN加强；

（4）营养需要量↑或需短期内改善营养→PN；

（5）营养支持时间较长→EN。

PVN:Peripheralvenousnutrition

[pə‘rifərəl’vi:nəsnju(:)‘triʃən]

CVN:centralvenousnutrition

['sentrəl'vi:nəsnju(:)'triʃən]

04外科营养七、肠外营养（ParenteralNutrition，PN）

全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition，TPN)

['təutlpæ'rentərəlnju(:)'triʃən]

1967年Dudrick首先报道。现代医学营养治疗学上的一项重大成就。04外科营养(一)Indication[,indi'keiʃən]

1．无法正常摄食：胃肠道瘘，食管癌、胃癌、胰腺癌，肠梗阻，短肠综合征。

2．消化道需要休息:急性重症胰腺炎、胰瘘，克隆氏病、溃病性结肠炎急性期，消化道大出血。

3．高代谢患者：大面积烧伤、严重创伤、严重感染(如急性腹膜炎)等。

4．配合：①围手术期患者；②癌症化疗和放疗期间；③肝肾功能不全。04外科营养male，31y，gastricperforationwithacutediffuseperitonitis

['gæstrik,pə:fə'reiʃən][əˈkju:tdi'fju:s/di'fju:z,peritəu'naitis]malnutritionhypoproteinemiaisotonicdehydration[,mælnju:'triʃən][,haipəu,prəuti:'ni:miə][,aisəu'tɔnik,di:hai'dreiʃən]04外科营养PN的内涵三大营养要素：糖类

氮（氨基酸&蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和电解质04外科营养carbohydrate

[ˌkɑ:bəu'haidreit]

葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超过50％

□利用受胰岛素调控；

□血糖>8mmol/L需外加insulin□利用限度4mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积lipoidosis[,lipɔi'dəusis]

□CO2生成过多，影响呼吸04外科营养fat主要的生理功能氧化供能〔37kJ或9kcal/g〕；提供机体必需脂肪酸；参与细胞膜的构成及功能发挥：影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用04外科营养protein&aminoacid

['prəuti:n]

['æminəu/ə'mi:nəu'æsid]

体重的15％，50％的细胞干重，90％的酶组分；每日合成300－400g，需要补充1-1.5g/kg/d,创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症；必需氨基酸essentialaminoacid,EAA[i'senʃəl'æminəu/ə'mi:nəu'æsid]

支链氨基酸branched-chainaminoacid

[bræntʃt/brɑ:ntʃttʃein'æminəu/ə'mi:nəu'æsid]

04外科营养PN的热卡、氮需要量，

热量KJ(kcal)/kg.d氮量g／(kg.d)基本需要105(25)0.16（pr：1.0）中度应激125-146(30-35)0.2-0.3（pr：1.25-1.875）重度应激

167(40)0.4（pr：2.5）能量简易的算法：25kcalkg60Kg基本需热量=1500卡/d（25*60）

=9.6g氮/d（0.16*60）

Protein=9.6*6.25=60g=1.0*60=60g04外科营养如何计算PN处方第一步：计算所需要氨基酸量根据病人的分解代谢,以60公斤的基本需要量患者为例即：60kg*1.0g/kg.d=60g折合为乐凡命60/8.5%=705ml=750ml04外科营养第二步：计算热量值能量简易的算法：25kcalkg60Kg基本需热量=1500卡/d04外科营养第三步：计算糖和脂肪乳量双能源系统原则：热量由脂肪、糖共同提供脂肪提供能量：占总能量30%-50%目前多采用葡萄糖供能2/3、脂肪乳剂供能1/3，后者主要用于供应必需脂肪酸。即：脂肪热卡为：1500Kcal*1/3=500Kcal=500/9=55.5g

需20%脂肪乳：55.5/20%=277ml

需30%脂肪乳：55.5/30%=185ml04外科营养如何为病人计算PN处方葡萄糖热卡为：

1500Kcal*2/3=1000Kcal

折合为10%GS：1000/4/10%=2500ml（外周静脉输注）折合为50%GS：1000/4/50%=500ml(中心静脉输注）

insulin['insjulin/'insəlin]

1:8-10

临床为控制渗透压和总液体量常联合使用04外科营养第五步：添加vitaminelectrolytemicroelement[‘vitəmin/’vaitəmin][i‘lektrəulait][,maikrəu’elimənt]

①复方水溶性维生素：水乐维他和九维他，

②复方脂溶性维生素：维他利匹特，

③复方微量元素：安达美(不含磷)，

④无机磷制剂：格利福斯。

钾potassium[pə'tæsjəm]hypokalemia[,haipəukə'li:miə]钙calcium['kælsiəm]hypocalcemia[,haipəukæl'si:miə]

钠sodium['səudjəm]hyponatremia

[,haipəunə'tri:miə]

镁magnesium[mæɡ'ni:zjəm]hypomagnesemia[,haipəu,mæɡni'si:miə]

胰岛素insulin['insjulin/'insəlin]

04外科营养（三）全营养液混合输注(allinone)

1.Concept：将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入3升袋中于24h内输入。

2.Advantages：

1）简化了操作；

2）提高了各营养成分的生物利用率；

3）葡萄糖液得到稀释．减少或不用胰岛素；

4）↓空气栓塞airembolism危险。

[ɛə'embəlizəm]04外科营养（四）中心静脉插管

centralvenouscatheterization

[‘sentrəl’vi:nəs,kæθitər(a)i‘zeiʃən]

1、锁骨下静脉穿刺插管subclavian(subclavicular)veincatheterization[,sʌb'kleiviən,sʌbklə'vikjuləvein,kæθitər(a)i'zeiʃən]

2、颈内静脉穿刺插管internaljugularveincatheterization

[in'tə:nl'dʒʌɡjuləvein,kæθitər(a)i'zeiʃən]

04外科营养Male,85y,ileocecalcarcinoma,Rsubclavian(subclavicular)v.catheterization[iliəu‘si:kəl,kɑ:si’nəumə][,sʌb'kleiviən,sʌbklə'vikjuləvein,kæθitər(a)i'zeiʃən]04外科营养（五）并发症及其防治

1、技术性并发症：气胸、血胸、水胸、神经血管损伤、导管误入心包、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等；

2、代谢性并发症，包括三方面：补充不足、糖代谢紊乱以及肠外营养本身所致。

（1）营养补充不足有：①电解质紊乱：hypokalemia[,haipəukə'li:miə]

hypophosphatemia[,haipəu,fɔsfə'ti:miə]

②微量元素缺乏；③必需脂肪酸缺乏。04外科营养

（2）糖代谢紊乱有：

①hyperglycemiahypoglycemia；

[,haipə(:)ɡlai‘si:miə][,haipəuɡlai’si:miə]

②肝功能损害：葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性；

（3）肠外营养本身引起：

①胆囊内胆泥和结石的形成；

②胆汁淤积和肝酶谱升高；04外科营养③肠屏障功能减退：

肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰glutamine

['ɡlu:təmi:n]缺乏。肠内细菌、内毒素移位translocation

[,trænsləu'keiʃən]

，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染gutderivedinfection

[ɡʌtdi'raivdin'fekʃən]

，导致MOF。04外科营养（3）感染性并发症：导管脓毒症

catheter-relatedsepsis[‘kæθitəri’leitid‘sepsis]

①Concept：PN过程中出现发热、WBC↑、核左移、糖耐量不良等感染表现而拔除中心静脉导管后体温渐降至正常、其它症状也改善者。

②发生率约7％。导管留置久易发生。

③Pathogen[ˈpæθədʒin]

：

Candida-albica