肾脏病的营养治疗课件

06第六章肾脏疾病

肾脏病的营养治疗

06第六章肾脏疾病第一节概论06第六章肾脏疾病一、肾脏病的代谢变化特点

1．水、电解质代谢失调轻度肾脏病变时，肾脏对各种电解质和酸碱平衡的调节能力仍基本正常，或者虽出现某种程度的下降，但尚能代偿。有中、重度肾病或存在明显的低蛋白血症，则可能出现水、钠潴留。明显的急、慢性肾功能不全，即肌酐清除率（Cr）明显下降（低于25ml／min），则可能出现各种水、电解质和酸碱平衡的失调。06第六章肾脏疾病

水失衡主要有水潴留或低血容量等情况，并常伴有钠代谢紊乱，多表现为钠潴留或低钠血症。低血容量主要与脱水、低血压、心脏功能不全等因素有关。钾代谢紊乱也十分常见，多表现为细胞内缺钾和细胞外液钾过多（高钾血症），有时也可表现为低钾血症。06第六章肾脏疾病

在各种酸碱平衡失调中，以代谢性酸中毒最为常见。在尿毒症阶段，几乎全部患者均存在代谢性酸中毒。有些患者也可出现代谢性碱中毒。肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时，均可出现钙、磷代谢紊乱。肾病综合征由于存在明显的低蛋白血症，或由于1，25（OH）2D3相对不足（与皮质激素的拮抗作用或肾小管损伤有关），故血清总钙水平下降。慢性肾功能衰竭时，如Cr低于25～30ml／min时，则可能出现持续的高磷血症或（和）低钙血症。06第六章肾脏疾病

2．蛋白质代谢失调

蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），血清白蛋白水平、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。

氮质血症主要与蛋白质分解增多、肾脏排出障碍等因素有关。蛋白质营养不良、血清白蛋白水平下降主要与蛋白质摄入不足、蛋白质分解增多或（和）合成减少等因素有关。代谢性酸中毒、某些尿毒症毒素、某些激素紊乱（如胰高血糖素、糖皮质激素增多和胰岛素抵抗）、某些炎症因子（如白介素-l、肿瘤坏死因子等）增多，均可引起蛋白质分解增多或（和）蛋白合成减少。06第六章肾脏疾病3．糖、脂肪和其它营养素代谢失调

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者较多见，后者较少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，一般较少出现自觉症状。在应用糖皮质激素的肾病综合征患者中，偶有糖尿病发生。尿毒症患者发生低血糖症常与饮食摄入不足、肝糖原储备不足、糖原异生作用减弱等因素有关。

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肾病综合征或慢性肾功能衰竭时均可出现脂肪代谢紊乱，尤以前者表现突出。肾病综合征时可出现明显的高胆固醇血症和高甘油三酯血症。慢性肾功能衰竭时，高脂血症人多（约80％）表现为轻、中度高甘油三酯血症，少数表现为轻度高胆固醇血症，或兼有高甘油三酯血症和高胆固醇血症。06第六章肾脏疾病

维生素的缺乏或相对不足，以维生素B6缺乏最为常见，其他如维生素C、B12、叶酸等的不足也不少见。某些维生素的缺乏常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。微量元素（如锌、硒、铁等）缺乏，可引起消化道症状、营养不良、免疫功能降低、贫血加重等。06第六章肾脏疾病二、肾脏病营养治疗原则

肾脏病营养治疗原则主要有：①去除病因，积极治疗原发病。②改善食欲，去除影响食欲的不良因素。③根据病情需要调整饮食中某些营养素的摄入量。如急、慢性肾功能衰竭时，需限制蛋白质的摄入量，水、钠潴留时，需限制食盐的摄入量，高钾血症需限制钾的摄入量，低钾血症时则增加钾的摄入量。④补充一种或数种特殊营养素或其前体。⑤改善营养素的体内合成。06第六章肾脏疾病

第二节肾小球肾炎和肾病综合征的营养治疗

06第六章肾脏疾病一、急性肾小球肾炎营养治疗

主要是设法减轻肾脏负担，维持病人营养状况直至恢复健康。膳食控制根据病情轻重而有所不同。例如钾、钠摄入量是根据血钾、血钠水平和临床症状如高血压，水肿程度等决定。膳食中营养成分建议如下：06第六章肾脏疾病急性肾小球肾炎膳食营养成分06第六章肾脏疾病二、慢性肾小球肾炎营养治疗肾功能损害尚不明显的轻型病人，膳食限制不必太严格，避免长期限制饮食造成体力减弱，抵抗力降低。每日蛋白质供给约为0.8～1.2g／kg。能量供给约为30～35kcal／kg·d。根据病人临床症状如水肿、高血压的程度限食盐入量。应多食富含维生素的新鲜水果和蔬菜。在慢性肾炎急性发作时应按急性肾炎营养治疗原则处理。若肾功能迅速恶化，则应随肾功能损害程度调整营养内容。06第六章肾脏疾病三、肾病综合征营养治疗

主要针对临床特点，如低蛋白血症、水肿、高脂血症等，设法纠正低蛋白血症、水肿和营养不良。发病初期因肾功能损害尚不严重，可供给较高蛋白膳食，一般供给1.0～1.2g/kg·d并加上尿蛋白丢失量（g/d）。其中高生物价者应占60％以上。能量供给应充足，30～35kcal/kg·d。要限钠盐，每日约为1000～2000mg，若水肿严重时，则限为500mg/d。

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当病人出现肾功损害和氮质血症时，应适当限制蛋白质摄入量。以能维持最低限度氮平衡为标准[约0.6～0.8／kg·d]，并再加上尿中排出的蛋白质量，每日蛋白质摄入量均不低于50g，还要注意提高高生物价成分的比例。06第六章肾脏疾病

对严重高脂血症患者不仅要适当限制食物脂肪量，更要注意脂肪类别的选择，饱和、单不饱和及多不饱和脂肪酸比例适当。多数学者认为，低脂肪、低胆固醇膳食对治疗、纠正高脂血症是必要的。因为此类膳食可降低体内总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和甘油三酯的水平。患者伴有大量蛋白尿时，也可伴有尿中钙、磷、铁、维生素等丢失增多，引起上述物质缺乏，膳食中应注意补充。06第六章肾脏疾病第三节急性肾功能衰竭的营养治疗06第六章肾脏疾病一、急性肾衰的临床病程分期1．少尿或无尿期本期为病情危急阶段，轻者尿量不减少，重者有少尿（<400ml／d）或无尿（<100ml／d），也常有电解质及酸碱平衡失调及氮质血症。本阶段一般约10～14d，也有长达1～2月者。06第六章肾脏疾病2．多尿期

本期每日尿量逐渐增多。当尿量达到每日排出600～800ml时开始进入多尿期，此时尿量可达2000～4000ml／d。当每日尿量达1500ml即说明肾小管上皮细胞已开始再生。水、钠、钾等可随尿大量排出。此时应防止脱水或出现低钠血症或低钾血症。某些临床症状可有缓解。本期约为2～3周。06第六章肾脏疾病3．恢复期本期尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐好转。但因组织蛋白已大量消耗，病人感觉软弱无力、消瘦，还可能出现肌肉萎缩和周围神经炎症状。多数3～6个月肾功能可恢复，也有少数患者转变为慢性肾功能衰竭。06第六章肾脏疾病二、各期的营养治疗1．少尿或无尿期

此期营养调整十分重要。部分患者初期临床常采用胃肠外营养（PN）以增加能量、蛋白质及必需脂肪酸的摄入。当可进食时，膳食供给应严格限制液体和蛋白质摄入。如病人无法进食，可每日随静脉滴入葡萄糖100g，以减少酮症发生及组织蛋白的消耗，防止体重丢失过多。如病人不存在显性失水，全日入液量限制在前日尿量加500～800ml。当病人病情有所好转，少量排尿可以进食时，每日限高生物价蛋白质0.5～0.6g／kg（约36～40g）。能量来源仍以糖类为主，宜低盐，低钾钠、钾的限制量应根据病人血钠、血钾水平决定。06第六章肾脏疾病食谱举例少尿期（适用短期）蔗糖50g、葡萄糖50g溶于800ml开水中，加少量鲜柠檬汁调味。全日分8次进食。自早8点～晚10点，每2h进食100ml。全日可供能量400kcal，入液量为800ml。06第六章肾脏疾病

少尿缓解期低蛋白、低钠、低钾膳食举例：如病人每日已排尿400～500ml，除继续服上述配方外，再加三次主餐，举例如下。早餐牛奶150ml

甜面包25g

午餐西红柿50g

面片50g

鸡蛋1个晚餐牛奶150ml

麦片粥25g

全日能量800kcal，蛋白质28g左右，入液量1200ml。应再口服或静脉输入必需氨基酸10～13g，使蛋白质总摄入量达40g／d。06第六章肾脏疾病2．多尿期本期病人尿量逐渐增多，肾小管重吸收功能可逐渐恢复，体内钾、钠及氮代谢物等可随尿液排出体外。水分和电解质摄入量可相应放宽。进入多尿期5～7天后，氮质血症可逐渐减轻。每日蛋白质摄入量可增至0.6～0.8g／kg。如蛋白质摄入量难以达到，则宜适当补充必需氨基酸或

酮酸制剂。液体摄入量应取决于前一日的尿量。多尿期应多吃富含钾盐的新鲜水果、蔬菜等，不需限钠。以后根据病情逐渐恢复到正常膳食。06第六章肾脏疾病3．恢复期应逐渐增加高生物价的蛋白质食品。每日自0.6～0.8g／kg逐渐增加到1.0～1.2／kg。要经常观察肾功能恢复情况，随之调整膳食内容。肾功正常以后，膳食中的蛋白质基本维持在1.0～1.2g／kg·d为宜。能量供给应充足，多吃富含维生素的新鲜食品。06第六章肾脏疾病第四节透析前慢性肾功能衰竭的营养治疗06第六章肾脏疾病

各种慢性肾疾患逐渐加重时，有效肾单位减少50％以上，肾小球滤过率GFR逐渐降低，则可发生慢性肾功能衰竭。当GFR降至正常值的50％以下时，甲状旁腺素（PTH）可逐渐升高。当GFR下降至正常之25％左右时，则肾调节水电解质功能下降，肾小管重吸收能力减低，可出现血钙降低，血磷升高，也可有红细胞生成素减少和肾性贫血。此时病人临床表现除氮质血症外，常有代谢性酸中毒、水、电解质失调等尿毒症特征，病人症状主要有疲倦、乏力、厌食、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、抽搐、瘙痒、出血倾向等。06第六章肾脏疾病

慢性肾功能衰竭病人的营养因素，不仅与病人的临床症状有关，而且与慢性肾功能衰竭病程进展有较密切的关系。因此，这些病人的营养治疗应达以下目的：

①减少氮质代谢产物生成，缓解临床症状；②保持或改善营养状况；③对透析前慢性肾功能衰竭病人来说，营养治疗应具有延缓慢性肾功能衰竭进展之作用。

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一、蛋白质和氨基酸摄入量的控制

蛋白质摄入量的控制，要按病人肾功能水平决定。

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必需氨基酸含量丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉类及鸡、鱼、虾等。鸡蛋为首选，因其EAA的组成最易被人体吸收。由于豆类所含NEAA量较高，故严重肾功能衰竭时可适当限制豆类，但不必禁用；如能及时补充EAA制剂，则豆类食品一般不必严格限制。近年研究发现大豆蛋白质具有保护残存肾功能延缓慢性肾功能衰竭进展的作用，故过分强调限制豆类并无必要。临床实践证实，低蛋白麦淀粉膳食与肾用氨基酸制剂配合应用，治疗效果显著。06第六章肾脏疾病二、能量供给

慢性肾功能衰竭病人能量摄入必须充足，否则不利于优质蛋白充分利用。能量摄入最好每日达2000～3000kcal。能量与氮之比约为250～300:1（正常膳食为100～150:1）。

06第六章肾脏疾病三、水、无机盐和维生素病人无水肿、高血压、心力衰竭等症状，尿量近于正常，可不必限制液体摄入。不但要随时观察临床变化来调整液体入量，也要根据病情调整膳食中钠、钾、钙、镁、磷、铁等的含量。贫血是肾功能衰竭晚期病人常出现的合并症，除多吃含铁丰富的食物以外，还可