《苏州市护理管理规范》

第一章护理管理组织体系

一、医院护理管理组织

（-）护理部

医院护理管理实行院长-副院长领导下的护理部主任负责制。

医院护理部是负责全院护理行政管理和业务管理的指挥调度机

构，依据管理宽度原理和实际状况，实行护理部主任、科护士长、

护士长三级管理（三级医院）或总护士长、护士长两级管理（二

级医院）。

护理部在护理副院长或护理部主任的领导下工作，其职权范

围是负责拟定护理工作的全面规划并组织实施；制定并落实护理

工作的规章制度、护理人员的职责、护士行为法律规范、护理质

量评价标准；负责全院护理人员的培训、考核、调配、奖惩等；

护理人员的录用、晋升、护理干部的聘任，由护理部提出意见，

会同人事部门打算；组织护理科研和新技术的推广等。

1.护理部主任

二级及二级以上医院均要设立护理部，实行院长领导下的护

理部主任（总护士长）负责制。300张床位以上的医院应设立护

理部主任1名、护理部副主任1-2名。100-300张床位医院设护

理部主任1名，100张床位以下的医院，设总护士长1名。护理

部正、副主任（总护士长）应选拔精通护理专业技术、具有管理

学问与力量、德才兼备、年富力强的人员担当。

2.科护士长

设有三个护理单元以上的科室，以及护理工作量大的手术室、

急诊科、门诊部、消毒供应室等设科护士长。科护士长在护理部

主任领导和科主任业务指导下全面负责本科的护理管理工作。

3.护士长

护理单元管理实行护士长负责制。30张床位以上的病区，或

床位虽不足30张，但业务特殊的病区，设护士长1名。病区床位

数超过50张或有两个以上护理单元的，应在护士长下配备副护士

长，帮助护士长开展护理管理工作。

护士长在护理部领导和科主任、科护士长指导下工作，与病

区医护人员共同协作，做好病房管理工作。陪护人员、配膳员、

工勤人员在病房的工作，接受护士长的指导和管理。

（二）护理管理委员会

护理管理委员会是医院护理管理体系中的专业组织，在护理

部实施护理管理、护理服务、护理技术三大领域的决策职能中具

有顾问、询问、执行、协调功能。护理管理委员会在护理部领导

下开展工作。

二、三级医院应设立（一级及以下医院可依据医院的具体状

况设立)护理管理委员会，包括：护理质量管理与持续改进委员

会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会等，并在

各委员会的基础上分出相应职能小组。如：

护理质量管理与持续改进委员会下设：病房管理小组、护理

文书质量管理小组、基础护理质量管理小组、病人平安管理小组、

消毒隔离管理小组、护理服务品质管理小组等；

护士培训与科研管理委员会下设：护理科研管理小组、护士

法律规范化培训小组、护士层级与特殊岗位培训小组等；

专科护理管理委员会下设：危重病护理小组、造口及慢性伤

口护理小组、糖尿病护理小组、肿瘤护理小组、医院感染掌握小

组、静脉输液护理小组等。

各委员会职责：

1.护理质量管理与持续改进委员会职责

(1)在护理部主任的领导下，制定护理质量掌握标准，建立

质量掌握组织网络，确定质量掌握方法，确爱护理质量的稳定与

持续改进。

(2)不断完善临床护理工作中的各项质量掌握标准及考核方

法，建立科学、有效的护理质量评价体系c

(3)每季度对全院护理质量进行检查，严格把握质量标准，

正确评价护理工作，仔细总结并量化检查结果，对存在的问题进

行分析争论，提出针对性的改进措施，在全院护理骨干会议上进

行讲评，督促落实。

（3）把握护理学科进展前沿动态，组织专科学术讲座。

（4）开设专科护士门诊，为病人供应健康教育和询问。

（5）争论疑难病历，针对护理问题制定护理方案。

（6）参与护理新技术、新业务及夜班护士、特殊护理岗位护

士的准入评审工作。

二、医院护理管理体制

（-）行政垂直管理体制

医院护理行政管理实行院长-分管副院长领导下的护理部主

任（总护士长）负责制，下设科护士长、区（或专科）护士长三

级管理。护理部主任对科护士长、护士长为直线领导，建立垂直

的护理工作领导体制。在垂直管理体制中，护理队伍由护理部垂

直管理，护理部对护理人员的准入、调出、晋升、提级、选拔、

任免、奖惩、考核以及新上岗护士的院内安排提出意见，并按有

关规定办理。

（-）业务层级管理体制

条件成熟的医院对护理人员进行层级管理，目的是依据护理

人员的不同能级，设立专科护士、护理组长、床位护士、帮助护

士等不同层级护理岗位，赐予不同的工作权限和待遇（岗位津贴

等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同病人、不同疾病

及病情的需要，确爱护理质量。在层级管理体制中，护理人员结

构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理

相适应。

其次章护理人力资源管理

一、各级护理管理人员岗位职责与任职资格

（-）护理部主任岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）护理部主任在分管院长领导下，负责领导全院护理管理、

教学、科研工作。

（2）制定全院护理工作方案并组织实施；修订和完善各级护

理人员职责及工作质量标准并组织考核；组织制订护理工作制度

和护理操作常规。

（3）贯彻执行护理相关法律、法规、规章和诊疗技术法律规

范。

（4）常常检查了解科室护士长工作状况，并指导其工作。

（5）常常深化科室督促检查和考核护理人员的服务态度、工

作质量、各项规章制度和技术操作法律规范的执行状况。

（6）定期召开护士长会议，组织检查和评估全院护理质量，

并持续改进。

（7）调查处理护理缺陷、差错、事故并向上级领导和主管部

门汇报。

（8）拟定护理人员的业务训练方案，并组织实施，定期进行

技术考核。对出国、出境护理人员进行审查考核。对调入护理人

员进行业务考核。

①拟定实习生、进修生、轮转护士的临床教学方案，并组织

实施，定期检查落实状况。

②领导全院护理科研工作，制定规划，督促落实。组织并督

促科室护理人员不断开展新业务、新技术和技术革新。

③组织全院性的学术活动，评审论文及科研成果。

④了解和把握各科室护理人员业务技术、教学、科研工作和

身心健康状况，向院领导和人事处提出护士任免、调配、奖惩和

使用意见。

⑤了解护理人员流淌状况，做好科间协作和调配工作。

2.任职资格：有相应级别医院的护理业务水平、管理力量和

丰富的护理管理阅历，德才兼备，符合等级医院护理部主任任职资

格，经省级以上护理管理和医院管理学问的培训，并取得培训合

格证书。

（二）护理部副主任岗位职责与任职资格

1.岗位职责：参见护理部主任的岗位职责。

2.任职资格：参见护理部主任的任职资格。

(三)护理部干事岗位职责与任职资格

1.卤位职责：

(1)护理部干事在护理部主任领导下进行工作。

(2)定期深化科室了解重危病人病情，检查护理工作质量和

效率，征求病人意见，准时汇报护理部主任，并提出改进意见。

(3)每月收集护理意外大事资料并进行核实分析，向于理部

主任汇报，并提出防范措施。

(4)把握各科室业务学习、技术训练和科研工作状况，支配

进修护士、轮转护士和实习护士的教学实习工作。

(5)支配院内外学术活动，做好内外联系工作。

(6)做好公文、资料的登记、送阅、发送工作，准时传达上

级指示，反映科室意见，处理科室中提出的问题。

(7)接待来信、来访、来电，做好答询工作及信件处理。

(8)做好护理部事务性工作。收集、积累、管理资料，申领

办公用品。

(9)完成护理部主任交办的临时性工作。

2.任职资格：具有护师以上技术职称，护理专业大专以上学

历，把握护理专业理论，有较全面的护理学问和人文科学学问，

了解国内外本学科的进展趋势，符合等级医院护理部干事任职资

格。

（四）科护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科主任指导下工作，参与护理部年

工作方案、月工作支配的制定，并参与组织实施。

（2）指导所属护理单元工作方案、业务学习、考核方案的制

定，并检查落实状况。

（3）伴同科主任查房，以了解全科护理工作状况并加以具体

指导。有方案地参与并指导本科各护理单元的护理查房。

（4）常常深化病房检查护士岗位责任制的落实状况，危重病

人的护理质量，护理方案实施状况。

（5）督促和指导护士长组织护士和进修护士进行业务学习，

并检查落实状况。

（6）拟订全科护理科研项目，组织开展新业务、新技术。

（7）负责制订护理意外大事的防范措施，督促全科护士严格

执行。一旦发生护理意外大事要准时汇报，并组织争论，分析缘

由，提出改进措施。

（8）关怀本科护理人员的身心、工作、学习和生活状况，常

常与护士沟通沟通，教育护士遵守医德法律规范，树立团结协作,

乐观向上，仔细负责的工作作风。

（9）依据科内工作状况进行科内护理人员的临时调配，以保

证护理工作的正常进行。

（10）对全科护理工作半年小结一次，一年总结一次，并准

时向护理部汇报。

2,任职资格：符合等级医院科护士长任职资格，把握相应的

专科护理理论和技术，经市级以上护理管理学问的培训，并取得

培训合格证书。

（五）病区（或专科）护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）病区护士长在护理部主任领导下和科主任、科护士长的

指导下进行工作。

（2）依据护理部及本科室工作方案，制定护理工作方案，并

组织实施。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）把握本病区护理工作状况，参与并指导重危、大手术和

抢救病人的护理，督促检查护理人员严格执行各项规章制度、技

术操作规程和各级各班工作质量标准，预防差错事故。

（5）参与科主任查房及大手术病例争论会。

（6）组织本病区护理查房和护理睬诊，并组织指导护理人员

做好整体护理工作。

（7）组织领导本病区护理人员业务学习、技术培训和于理科

研工作及技术革新。

（8）了解国内外护理学术进展动态，乐观组织推广新业务、

新技术。

（9）负责病区管理，合理对护理人员进行分工排班，做好病

人陪护、探视人员的管理，以及各类仪器、设施、药品的管理，

依据病区工作特点，制定本病区护理风险防范预案。

（10）督促护理人员做好消毒隔离工作，落实医院感染管理

相关制度，预防院内感染。

（11）组织领导护士、进修护士、轮转护士的临床教学工作,

指定有阅历、有教学力量的护理人员担当带教和授课，并督促教

学方案的落实。

（12）教育本单元护理人员遵纪守法，遵守医德法律规范；

提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

（13）协调医护之间和科室之间的相关工作。

（14）督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（15）定期召开病人座谈会，听取病人对医疗、护理、膳食

等方面意见，不断改进病室工作。

2.任职资格：临床专科护理业务学问扎实，专科及基础护理

技术娴熟，具有管理、教学及科研力量,符合等级医院护士长任职

资格，经市级以上护理管理学问培训，并取得培训合格证书。

（六）门诊护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和门诊部主任指导下，负责本科室的

护理管理、教学和科研工作。

（2）依据护理部及本科室工作方案，制定本单元护理工作方

案，并组织实施。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）负责门诊的日常管理，对本科室护理人员进行分工并合

理排班。参与并督促护理人员做好开诊前预备，保证诊室的平安、

干净、宁静。做好分诊、候诊管理、诊疗协作、健康教育工作。

（5）组织护理人员帮助医师检诊和进行特殊检查治疗，并按

医嘱完成护理工作。

（6）督促护理人员仔细履行职责，检杳各班工作质量标准、

各项规章制度和技术操作规程的执行状况，每月进行质量评定，

预防差错事故，并依据门诊工作特点，制定护理风险防范预案。

（7）组织本科室护理人员的业务学习、技术训练，并进行考

核。组织本科室护理科研及技术革新，开展并推广新技术C

（8）组织落实进修护上、轮转炉上、实习护工的临床教学工

作。

（9）落实医院感染管理相关制度，预防院内感染。

（10）提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

（11）协调医护之间和科室之间的相关工作。

（12）督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（13）定期征求门诊病人的意见，不断改进工作。

（14）门诊科室护士长职责同门诊部护士长职责，同时履行

门诊部护士职责的有关部分。

2.任职资格：有肯定管理、教学和科研力量，有全科护理工

作阅历，具备等级医院门诊护士长任职资格，经市级以上护理管

理学问培训，并取得培训合格证书。

（七）急诊室护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导及急诊科主任、科护士长指导下，负

责急诊科护理管理、教学、科研工作。

（2）依据护理部及本科室工作方案，制定护理工作方案，并

组织实施。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）负责急诊科日常管理及护理人员的分工排班工作。

（5）督促护理人员仔细履行职责，检查各班工作质量标准、

各项规章制度和技术操作规程的执行状况，每月进行质量评定，

预防差错事故，并依据急诊科工作特点，制定护理风险防范预案。

（6）组织落实护理人员做好预诊、分诊、诊疗协作和留观病

人的护理工作。

(7)组织指挥重大抢救的护理工作，不断总结阅历，提高抢

抢救理质量及效率。

(8)常常了解留观病人的病情，组织做好病情观看监护工作,

落实各班工作质量标准。

(9)组织护理查房，对简单的拧理技术需指导护士操作，领

导科室护理科研。

(10)定期检查抢救车和抢救药品、器材状况，使之保持完

好备用状态。

(11)落实医院感染管理相关制度，预防院内感染。

(12)组织落实护理人员的业务学习、技术培训并进行考核。

(13)组织落实实习护士、进修护士、轮转护士的临床教学

工作。

(14)提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

(15)协调医护之间和科室之间的相关工作。

(16)督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

(17)定期征求病人意见，持续改进工作。

2,任职资格：连续从事急诊临床护理工作三年以上，急抢救

理技术娴熟，具有管理、教学和科研力量，有组织指导急诊护理

人员业务学习与技能培训的力量，具备等级医院急诊护士长任职

资格。经市级以上护理管理学问培训，并取得培训合格证书。

(八)输液室护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科主任、科护士长指导下负责本科

室的护理管理、教学及科研工作。

（2）负责制定本科室的护理工作方案，并组织实施、检查与

总结。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）负责护理人员的分工、排班工作。

（5）督促护理人员仔细履行职责，检查各班工作质量标准、

各项规章制度和技术操作规程的执行状况，每月进行质量评定，

预防差错事故，并依据输液室的特点，制定护理风险防范预案。

（6）组织和领导本科室护理人员业务学习、技术培训并进行

考核。

（7）组织领导护理科研和技术革新。

（8）做好各类急救仪器、设施、药品的管理。

（9）督促护理人员做好消毒隔离工作，落实消毒隔离制度，

预防院内感染。

（10）提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

（11）协调医护之间和科室之间的相关工作。

（12）督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（13）定期征求病人意见，持续改进工作。

2.任职资格：基础护理技术娴熟，具有管理、教学和科研力

量，有全科护理工作阅历，具备等级医院输液室护士长任职资格。

经市级以上护理管理学问培训，并取得培训合格证书。

（九）手术室护士长岗位职责与任职资格

1.卤位职责：

（1）手术室护士长在护理部主任领导和科主任、科护士长指

导下进行工作。

（2）负责本室护理管理、教学、科研工作和手术支配，制定

工作方案并组织实施，组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关

法律、法规、规章和诊疗技术法律规范。

（3）依据手术室工作任务和护理人员的状况进行分工排班，

并督促检查各班、各项工作质量标准的落实，做好质量评定工作,

亲密协作医师完成手术任务。

（4）督促检查各级人员仔细执行各项管理制度、技术操作规

程及无菌技术操作，并做好各项登记、统计工作，预防差错事故。

（5）指导护理人员做好各种手术协作和抢救工作。

（6）检查督促进入手术室工作的人员做好消毒隔离工作，落

实各项管理制度，预防院内感染。

（7）制定培训方案，组织护理人员的业务学习及技术培训，

定期进行考核。组织落实实习护士、进修护士、轮转护士的临床

教学工作。

（8）组织落实护理人员开展新业务、新技术、护理科研和技

术革新，不断总结阅历，提高护理质量。

（9）负责本室药品、器材、敷料等物品的请领、保管、报销,

检查手术用品的预备状况，检查毒、麻、限剧药、各类气体、高

风险设施及珍贵器械的管理状况，依据手术室特点，制定手术室

风险防范预案。

（10）督促手术切除标本的保留和准时送检。

（11）提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

（12）协调医护之间和科室之间的相关工作。

（13）督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（14）定期征求病人、手术医生意见，持续改进工作质量。

2.任职资格：具备等级医院手术室护士长任职资格；经市级

以上护理管理学问的培训，并取得培训合格证书。

（十）ICU护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科主任、科护士长指导下，负责本

单元的护理管理工作。

（2）依据护理部及科内工作方案，结合本单元具体状况，制

定本单元工作方案，并组织实施、检查与总结。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）严格遵守ICU护士准入制度，统筹支配单元护理资源配

置，科学、合理排班，使病人获得连贯性护理；做好医护之间、

科室之间的协调工作。

（5）检查病人的护理质量并作具体指导，对简单的监尹技术

或新开展的护理业务应亲自指导并参与实践。乐观组织开展新业

务、新技术和护理科研，准时总结阅历。

（6）建立本单元护理质量评价标准及平安管理制度，督促护

理人员仔细执行各项规章制度、质量标准和技术操作规程，确爱

护理质量，预防差错事故。依据ICU工作特点，制定护理风险防

范预案。

（7）法律规范1CU护理文书书写，督促检查护士客观、精

确、准时地纪录病人的病情变化，确爱护理措施落实

到位。

（8）保证应急电源、气源处于紧急启动状态，确保危重症病

人救治所需的基本设施及其它诊疗设施性能良好，处于平安状态;

预备各种急救药品、器材，做到定量、定点、定位放置，并常常

检查补充。

（9）加强护理人员的业务训练，提高ICU护理人员的专科护

理理论学问、技术水平以及应对紧急大事的力量，每年进行至少

一次综合考评与演练。负责组织实施护理专业同学及进修生的临

床带教工作。

（10）严格工作区域的划分与管理，单元内的物品、器材定

点分类摆放，严格限制无关人员出入，掌握人员流淌，仔细执行

医院感染管理相关制度，预防院内感染。

（11）提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

（12）协调医护之间和科室之间的相关工作。

（13）督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（14）定期征求病人意见，不断改进工作。

2.任职资格：连续从事ICU临床护理工作三年以上，接受过

3-6个月的ICU专业培训，并通过考试认证；具有管理、教学和

科研力量；有组织指导ICU护理人员业务学习与技能培训的力量,

具备等级医院ICU护士长任职资格；经市级以上护理管理学问的

培训，并取得培训合格证书。

（十一）供应室护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科护士长指导下，负责各类医疗器

材的制备、消毒灭菌、保管、供应和管理工作。制定本科室工作

方案并组织实施。

（2）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律法规、规

章和诊疔技术法律规范。

（3）对本室人员执行各项规章制度、技术操作常规及各级各

班工作质量标准状况进行检查，预防差错事故。

（4）定期检查消毒灭菌设施的效能和各种消毒液的浓度，定

期监测灭菌器械、敷料的灭菌效果以及一次性无菌医疗用品的质

量。

（5）组织本科室人员做好下收下送工作，深化临床科室检查

供应的器材、敷料的使用状况，征求意见，改进工作。

（6）制定培训方案，组织本室人员进行业务学习、技术训练,

定期进行考核。

（7）了解国内外消毒灭菌及供应室工作进展状况，组织本室

人员乐观开展技术革新和护理科研，不断总结阅历，提高工作质

量及效率。

（8）组织落实进修护士、实习护士的带教工作。

（9）提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用的建议。

2,任职资格：有肯定的管理、教学和科研力量及有消毒供应

室工作阅历；具备等级医院供应室护士长任职要求；经市级以上

护理管理学问培训，并取得培训合格证书。

（十二）产科护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科主任、科护士长指导下，负责病

区的护理管理工作。

（2）依据护理部及科内工作方案，结合本病区具体状况，制

定本病区工作方案，并组织实施、检查与总结。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）严格执行产科护士的准入制度，统筹支配病区护理资源

配置，负责护士的排班及工作安排，遵循人性化、科学化原则，

弹性排班。

（5）制定本病区各班工作流程、围产期护理常规、技术操作

流程、护理质量评价标准和母乳喂养学问宣教、产后康复等健康

宣教内容。

（6）督促检查产科工作人员严格执行医院感染管理相关制

度，保持产房分区明确，保证每次分娩后准时清洁、消毒，预防

院内感染。

（7）做好病区平安管理，准时发觉产科工作中的平安隐患，

依据专科特点制定各项风险预案并加以落实。组织产科护理人员

备齐产程中的所需物品、药品和各种急救设施；各类物品定量、

定位放置，专人负责，随时整理.、补充，保证性能良好，处于备

用状态。

（8）把握本单元护理工作状况，参与并指导本病区危重、大

手术、抢救、特殊检查及重点病人的护理；组织疑难病例护理查

房，指导护士制定护理方案，审修护理病历；对本病区简单的产

科技术或新开展的产科护理业务，应亲自指导并参与实践。

（9）参与科主任查房、大手术或新开展的手术前、疑难病例、

死亡病例的争论。

（10）组织本单元业务学习和技术考核，仔细落实各级护理

人员法律规范化培训和连续教育方案；了解本专科护理新进展，

乐观开展护理科研工作，总结阅历。

(11)提出对本单元护理人员的晋升、奖惩和使用建议。

(12)协调医护之间和科室之间的工作。

(13)督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

(14)定期征求产妇意见，持续改进工作。

2.任职资格：产科专业培训合格，连续从事产科临床护理工

作3年以上，具有管理、教学和科研力量，有组织指导产科护理

人员业务学习与技能培训的力量，具备等级医院产科护士长任职

资格；经市级以上护理管理学问培训，并取得培训合格证书。

(十三)透析中心护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

(1)在护理部主任领导和科主仟指导下，负责本单元的护理

管理工作。

(2)依据护理部及科内的工作方案，制定具体方案并组织实

施。

(3)组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疔技术法律规范。

(4)做好透析中心的日常管理工作。督促护理人员严格执行

医院感染管理相关制度，预防院内感染。

(5)参与、指导危重和抢救病人的护理。加强医护协作，预

防差错事故。

（6）随主任和主治医师查房，参与疑难病例、死亡病例的争

论。

（7）乐观开展新技术、新业务及护理科研工作。

（8）组织护理人员的业务学习和技术训练。

（9）组织落实实习、进修护士的带教工作。

（10）督促、检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

（11）定期征求病人意见，持续改进工作。

2.任职资格：临床专科护理业务学问扎实，专科及基础护理

技术娴熟，有肯定管理、教学和科研力量，具备等级医院透析中

心护士长任职资格，经市级以上护理管理学问培训，并取得培训

合格证书。

（十四）功能检杳科护士长岗位职责与任职资格

1.岗位职责：

（1）在护理部主任领导和科主任的指导下进行工作。

（2）依据护理部及本科室工作方案，制定护理工作方案，并

组织实施。

（3）组织本科室护理人员学习并贯彻护理相关法律、法规、

规章和诊疗技术法律规范。

（4）把握本科室护理工作状况，督促检查护理人员严格执行

各种规章制度、技术操作规程和各级各班工作质量标准，预防差

错事故。

(5)组织领导本科室护理人员业务学习、技术培训和十理科

研工作及技术革新。

(6)了解国内外护理学术进展动态，乐观组织推广新业务、

新技术。

(7)做好各类急救仪器、设施、药品的管理。督促检查各级

人员做好消毒隔离工作，预防院内感染。

(8)督促检查工勤人员仔细履行职责和工作质量标准。

(9)定期征求病人意见，持续改进工作。

2.任职资格：临床专科护理业务学问扎实，基础护理技术娴

熟，有肯定管理、教学和科研力量，具备等级医院功能检查科护

士长任职要求；经市级以上护理管理学问培训，并取得培训合格

证书。

二、各层级护理人员职责

(-)主任、副主任护师职责

1.具有副主任护师以上专业技术资格。

2.主任护师在护理部主任领导卜，负责指导本院或本科室护

理业务技术、教学及科研工作。

3.精通医学基础理论和护理专业学问，系统把握相关学科学

问，有丰富的护理实践阅历，能解决临床简单疑难的护理技术问

题，有处理突发大事的力量。

4.工作中严格执行护理相关法律、法规、规章及诊疗技术法

律规范。

5.准时把握国内外护理专业新理论、新技术，依据我国和本

地区专业进展的需要，确定专业工作和争论方向。

6.有较强的护理科研力量，能定期在省级以上的学术刊物上

发表论文和著作；有组织、指导本专业全面业务工作和培育特地

人才的力量，是本学科学术、技术带头人C

7.能娴熟运用外语和计算机猎取医学信息和进行学术沟通。

8.具有良好的职业道德和敬业精神，严格遵守医德法律规范。

9.检查及指导科室重危、疑难病例护理方案，病历书写质量;

参与和指导重危、疑难病人护理睬诊及抢救工作。

10.指导本科室护士长、主管护师组织的护理杳房，不断提高

业务技术水平。参与本科室主任组织的查房及大手术、疑难病例、

死亡病例争论，全面了解病人病情、治疗及护理要求。

1L组织主管护师、护师及进修护师的业务学习。拟定教学方

案，编写教材，并负责讲授。

12.带教护理系及护理专修生的临床实习，担当部分课程的讲

授，并指导主管护师完成临床教学工作。

13.对医院护理缺陷提出鉴定意见。

14.参与护理论文、科研成果及新业务、新技术成果评审。

15.帮助护理部主任做好主管护师、护师晋职、晋级的业务考

核工作。

16.对医院护理队伍建设，业务管理和组织管理提出建议，并

帮助护理部主任加强对医院护理工作的领导。

（二）主管护师职责

L具有中级专业技术资格。

2.在护理部主任或科室护士长领导下和本科室主任护师指导

下进行工作。

3.娴熟把握基础护理操作及常用急救技术，娴熟把握本专科

各项护理技术操作及专科理论学问。

4.工作中严格执行护理相关法律、法规、规章及诊疗技术法

律规范；具有良好的职业道德和敬业精神，遵守医德法律规范。

5.胜仟护理睬诊，担当、组织、主持本专'业的护理查房及病

例争论。

6.能指导下级护理人员进行危重病人抢救。

7.组织并参与护理科研及技术革新。

8.具有病房管理力量，护士长不在班时能胜任代理护士长工

作。

9.每年发表或沟通护理论文至少1篇。

10.检查指导本科室重危、疑难、抢救病人护理方案的制定、

实施及病历书写工作。

11.参与并指导本科室护士长组织的护理查房、会诊，对护理

业务赐予具体指导，并解决本科室护理疑难问题。

12.参与本科主任组织的查房及大手术、疑难病例、死亡病例

争论，全面了解病人病情、治疗状况和护理要求°

13.对本科室存在的护理平安隐患进行分析，提出防范措施。

14.协作护士长组织对本科室护师、护士进行业务培训。拟定

培训方案，编写教材，负责讲课.。

15.负责带教本科和大专护生的临床实习，并组织护校中专生

的临床实习，负责讲课和评定成果。

16.了解国内外本专科护理进展动态，帮助科室护士长制定本

科室科研和技术革新方案，指导本科室护师、护士开展科研工作,

并进行学术沟通。

17.对本科室病室管理和护理队伍建设提出建议，并帮助护士

长组织实施。

（三）护师职责

1.具有护理师专业技术资格。

2.在护士长领导和主管护师指导下进行工作。

3.把握护理基础理论及操作规程，熟识本专科诊疗护理原则、

常用临床检验和特殊检查的方法及意义，能独立处理一般护理技

术问题。

4.工作中严格执行护理相关法律、法规、规章及诊疗技术法

律规范；具有良好的职业道德和敬业精神，遵守医德法律规范

5.能担当临床带教工作。

6.能主持护理查房，每年至少撰写1篇护理论文。

7.指导护士正确执行各项规章制度及技术操作规程，帮助解

决疑难问题。

8.担当床位护士工作，制定重危病人护理方案并组织实施，

负责护理病历书写。

9.担当重危、疑难、抢救病人的护理工作及难度较大的技术

操作。

10.参与本科室护士长或主管护师以上人员组织的查房、会诊

及病例争论。负责所管护理组的护理查房。

11.帮助护士长拟定本科室护士、进修护士的培训方案，担当

讲课，对护士进行业务技术考核。

12.担当护生的临床带教工作。

13.对本科室发生的护理缺陷进行分析，提出防范措施。

14.了解国内本专科护理进展状况，对本室的科研、技术革新

提出建议。

（四）护士职责

1.具有护士专业技术资格。

2.在护士长领导及护师指导下进行工作。

3•把握护理基础理论、各种护理操作规程及常用急救技术，

能解决本专科常见的护理问题。

4.工作中严格执行护理相关法律、法规、规章及诊疗技术法

律规范；具有良好的职业道德和敬业精神，遵守医德法律规范。

5.每年完成各科要求的夜班数。

6.仔细执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，

各班护理工作达到质量标准。

7.做好床位护士工作，做好对病人身心的整体护理，达到质

量标准要求。

8.做好危重病人的抢抢救理及各种抢救药品、器材的预备及

保管工作，使器材性能良好，药品、无菌物品无过期失效。

9.正确采集各种标本。

10.高年资护士（工作三年以上）可担当护校护生的临床实习

带教工作。

11.高年资护士参与本病室护理科研工作，总结临床护理阅

历。

12.征求病人意见，持续改进工作。

13.做好病室管理，落实消毒隔离制度。

第三章医院护理工作制度

护理工作核心制度

一、查对制度

(-)临床科室

1.在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一留

章”.

(1)三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。

(2)七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)一留意：留意用药反应。

2.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和

批号，如不符合要求，不得使用。

3.给药前，留意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要

反复核对。静脉给药耍留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给

多种药物时，要留意配伍禁忌。

4.医嘱查对

(1)处理医嘱应做到班班核对，每周执行1〜2次总查对,

医嘱核对后核对者签全名。

(2)有疑问的医嘱必需问清后方可执行，如医嘱违反法律、

法规、规章及诊疗法律规范不得执行。

(3)抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行时必需复诵一遍,

待医生确认无误后方可执行，保留用过的安甑，两人核对后再弃

去。

5.输血查对

(1)采血前按病历查对输血申请三联单、医嘱；采血时持输

血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、

年龄、住院号、血型。

(2)严禁同时采集两个患者的血标本。

(3)取血时应检杳血瓶(袋)有无破损，血液颜色、性质有

无特别。

(4)输血前，需经两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。精确

无误方可输血。

(5)输血时，需由两人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血

报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(6)输血过程中严密观看病情变化，发觉特别准时汇报处理。

注：输血时查对内容

受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号，血液质量、血型

（包括Rh因子）、血液成份、用血量、编码、交叉配血结果、有

效期。

（二）手术室

L接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟手

术名称、术前用药、术前预备完成状况、术中用药。

2,麻醉前，必需查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法。

3,凡进行体腔或深部组织手术，耍在术前与缝合前清点全部

敷料和器械数。

（三）供应室

L预备器械包时，杳对品名、数量、质量、清洁度。

2,发器械包时，查对名称、消毒日期、灭菌指示带的变色状

况、外包装质量。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。

（四）饮食查对

1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标

志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣扬治疗膳食的临床

意义。

2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开餐前在病人床头再查对一次。

4.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告知病

人或家属禁食的缘由和时限。

5.因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人

员检查后方可食用。

二、值班、交接班制度

1.每班必需按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物

品、药品，接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。

2.值班者必需在交班前完成本班各项工作和护理纪录，整理

好物品；遇到特殊状况须具体交接班，并与接班者共同处理后方

可离开。日班要为夜班做好预备，如敷料、试管、器械、一次性

物品和被服等。

3.接班者如发觉病情、治疗、物品、药品交接不清，应马上

查询：

（1）接班时发觉的问题，由交班者负责。

（2）接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。

4.交班纪录由值班护士书写，符合病历书写法律规范。

5.交接班方式和要求：

（1）交接班时，应严厉仔细地听取交班报告，要求做到书

面、口头、床边交接清晰。

（2）各班在下班前均应相互进行口头、书面及病人床边交接

班，凡重症病人须进行床边具体交接。

（3）夜班与日班交班须进行集体交接。

6.交接班内容：

（1）病房日志：包括住院病人总人数及出入院、转科、转院、

分娩、手术、死亡人数。

（2）对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人

（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊

断、病情、治疗、药物、护理措施、留意事项等交接清晰c

（3）各种检查、标本采集的预备。

（4）常备珍贵、毒、麻、抢救、一般药品及物品、仪器等的

数量：抢救仪器和器械要保持功能状态。

（5）交接班者共同巡察病房，检查是否达到清洁、整齐、宁

静、舒适的要求及各项制度的落实状况。

（6）床边交接班包括以下内容：

①病情；

②输液及滴速、穿刺四周有无渗漏、红肿；

③查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；

④检查各种导管是否通畅及有无脱出，观看引流液的颜色、

性状和量；

⑤检查敷料包扎、渗出状况;

⑥专科需特殊观看的内容；

⑦床单位是否干净、干燥。

附：交接班者应做到十个不交不接：

①交接班双方工作衣帽不整齐不交不接；

②本班工作未完成不交不接；

③为下班预备工作未做好不交不接；

④病人输血、输液不通畅不交不接；

⑤病人引流管不通畅不交不接；

⑥危重病人床褥不平整不干燥不交不接；

⑦医疗器械及药品帐物不符不交不接；

⑧抢救物品不全不交不接；

⑨医嘱未查对不交不接；

⑩治疗室、办公室不干净不交不接。

三、分级护理制度

分级护理是依据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护

理工作中达到明确重点，分清主次，合理支配人力，使护理工作

有条不紊地进行，有利于提高护理质量。

医生依据病人的病情打算护理等级，以医嘱形式下达级别，

分一、二、三级护理和特殊护理，并作出标记（一级护理为红色,

二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记)。

(-)特殊护理

病情依据：

L病情危重，需随时进行抢救的病人，如监护病人。

2.各种简单的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3.各种严峻外伤，如大面积烧伤。

护理要求：

1.设专人护理，严密观看病情，备齐急救药品、器材，随时

预备抢救。

2.制定护理方案，记特殊护理纪录单，依据病情严密观看病

人的生命体征变化，并做好纪录，精确纪录液体出入

量，留意水、电解质平衡。

3.仔细细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人

平安。

一级护理

病情依据：

1.病重需要肯定卧床休息者。

2.特大手术后7天内，各种中、大手术后1〜3天内。

3,各种内脏出血或外伤、高热、昏迷、休克、肝肾功能衰竭、

极度衰竭者。

4.瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症者。

5.生活不能自理者。

护理要求：

1.严密观看病情，常常巡察病人，每lh巡察病人一次，必要

时15〜30分钟一次，依据医嘱测量生命体征，依据病情制定护理

方案并实施，观看用药后的反应及效果，准时记好各项护理纪录。

2.加强基础护理，防止发生并发症；保证良好病房环境，床

单元清洁；保持病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）;

保持各种管道在位通畅；供应病人正常休息的环境。

3.依据病种特点，病情需要，帮助病人完成进食、服药、大

小便等。

4.针对病人状况，实施心理护理，进行健康教育。

二级护理

病情依据：

1.病重期急性症状消逝，特殊简单手术、大手术后病情稳定

者，骨牵引、卧石膏床等生活不能完全自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：

1.留意观看病情和特殊治疗或用药后反应及效果，每1〜2h

巡察病人一次。

2•依据病情测量生命体征。

3.做好基砒护理，帮助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止

发生并发症。

4.帮助病人进食、服药、大小便等生活护理。

5.针对病人状况做好心理护理及健康教育。

三级护理

病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查预备阶段的病人，正常孕

妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3,可以下床活动、生活可以自理的病人。

护理要求：

1.留意观看病人病情，每天巡察至少4次，发觉病情变化准

时汇报。

2.依据病情测量生命体征。

3.做好健康教育，督促病人遵守院规。

四、医嘱执行制度

1.执行医嘱要正确、准时，执行医嘱后在相应的医疗文件上

纪录执行时间并签全名。

2.对可疑医嘱，必需查清后方可执行。

3.手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。

4.护士发觉医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术法律规范

规定，应准时向开具医嘱的医生提出；必要时，应向该医师所在

科室的负责人或者医疗卫生气构负责医疗服务管理的人员报告。

5.需下一班执行的医嘱要交代清晰，并在相应的医疗文件上

注明。

6.一般状况下，医师无医嘱时护士不得给病人做治疗处理，

遇抢救危重病人的紧急状况下，医生不在场时，护士可针对病情

赐予必要处理，但必需遵守诊疗护理法律规范并做好纪录，准时

向医师汇报。

7.除抢救病人外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护

士须复诵一遍，经医师确认后执行。

五、危重病人抢救制度

1.要求：保持严厉、仔细、乐观而有序的工作态度，分秒

必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2.病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3.一切抢救物品、器材及药品必需完备，定人保管，定位放

置，定量储存，全部抢救设施处于备用状态，并有明显标记，不

准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到

帐物相符。

4.娴熟把握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操

作技术，严密观看病情，精确准时纪录用药剂量、方

法及病人状况。

5.当病人消失生命危急时，医生未到前，护士应依据病情赐

予力所能及的抢救措施，如准时给氧、吸痰、测量血压、建立静

脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6.参与抢救人员必需分工明确，紧密协作，听从指挥，坚守

岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7.抢救过程中严密观看病情变化，对危重病人应就地抢救，

待病情稳定后方可搬动。

8,准时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应复诵

一遍，抢救结束后，所用药品的安甑必需临时保留，经两人核对

纪录后方可弃去，并提示医生马上据实补记医嘱。

9.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应具体、准时、正

确纪录。因抢救病人，未能准时书写病历的，有关人员应在抢救

结束后6h时内据实补记，并加以注明。

10.准时与病人家属或单位联系。

11.抢救结束后，做好抢救纪录小结和药品、器械清理消毒工

作，准时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

护理行政管理制度

一、护理部工作制度

1.护理部在分管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部

主任、科护士长、护士长三级管理。

2.围绕医院管理目标制订全院护理工作方案，有年方案、季

支配和月工作重点，并组织实施，定期检查、总结。

3.健全和完善护理管理制度，各级各类人员职责，拟订和修

改护理常规和操作规程。制订护理质量标准及质量管理目标，有

护理质量检查考评制度和考评组织，每月检查护理质量，每季汇

总分析、评价。平常不定期抽查。

4.各种会议制度健全，纪录完善。

5,拟订护理人员培训、连续教育方案，有护理人员考核制度,

技术档案。

6.组织实施护校同学的临床实习带教工作，制造良好的教学

环境，具体落实各项实习方案，督促检查教学质量。

7.加强护理信息管理，完善各项纪录，准时信息反馈。汇总

信息在可能的前提下，尽量采纳电子版形式。

(1)全院护士基本信息(按《护士条例》执行)。

(2)全院护士执业证书、职称证书、身份证、聘用合同复印

件。

(3)护理人员院内外调动登记。

(4)护理部各种会议纪录。

(5)护理质量报表。

(6)每月护理质量检查汇总登记。

(7)全院护理业务学习、护理查房纪录。

(8)护理人员业务考核登记。

(9)护理人员参与学术会议、进修、培训登记。

(10)护理意外大事登记、汇总表。

(11)护理科研、论文登记。

(12)护理工作量汇总纪录。

(13)每季护理简报。

8.医德医风管理有要求、有措施，定期进行医德医风教育，

定期检查护士仪表、服务态度、服务质量。

二、护理睬议制度

(-)护士长例会

由护理部每月组织1次，主要内容为布置任务、信息沟通；

反馈护理质量检查状况，分析存在问题，提出改进措施；护理缺

陷分析，制订防范措施；商讨如何提高护理质量等。

（二）科护士长例会

由护理部组织，主要征询、争论、商讨全院护理质量、平安、

管理等专项问题，护理缺陷分析定性处理。科护士长或质控组长

参与。原则上每月1次，必要时随时召集C

（三）护理早会制度

1.每日由护士长主持，全体在班护理人员均应穿工作服并站

立进行。

2.夜班护士总结夜间护理工作，报告病人流淌状况及危重.、

大手术、特殊检查前后病人的预备及病情变化。并提出护理改进

意见及建议。

3.护士长总结前段时间护理工作状况，进行讲评并提出表扬

与批判，明确近期护理工作留意事项及重点。

4.护」二长向所属护理人员进行有关问题提问和测试（包括护

理常规和工作制度、抢救协作措施及仪器使用须知等），以提高护

士业务水平。

5.护士长传达医院、护理部、科室临时通知或重要打算，并

具体布置落实。

6.明确当日各班工作重点。如有突发重症病人，准时协调和

支配护理人员并提出要求。

7•针对护理疑难问题，争论确定护理措施，确爱护理平安。

8.互通病人身心状况，把握重点宣教对象，落实整体护理。

9.每周分析总结存在问题，进行平安教育，并做好纪录。

（四）全院护士大会

1.业务学术会：系全院护士学术活动，每月1次，由尹理部

组织。

2.论文沟通或读书报告会：每年由护理部在年底组织1次。

针对护理需求及存在不足，报告国内外护理工作的新阅历、新理

论，吸取信息，开阔思路，提高护理水平。

3.全院护士大会：由护理部组织，每年1-2次，内容为表彰

先进、职业道德教育、平安教育及护士专业培训。

4.护士长、护士座谈会：由护理部组织，每年1-2次，沟通

信息，听取护士长、护上对护理部工作的建议。

（五）其他会议

L护理部业务会护理部主任主持，每月1次，分析全院护理

形势，学习有关文件或专业书刊，争论支配工作及有关行政事务。

2.业务学习会每周1次，由护士长组织，时间自定。

3.科间联席会由护理部组织，全院护士长及院务部、药剂科、

检验科、财务科、感染管理科、设施科、养分科等单位领导参与。

分析工作，沟通意见，互通信息，协调关系，促进提高。依需要

不定期进行。

4.护理部部务会每周五进行，小结本周工作，制定下周工作

重点。

5.临床教育会议护理部组织，分别有带教老师、实习护生参

与，每年1-2次。

三、护理质量管理制度

1.成立由护理部主任（副主任）、科护士长、护理专业骨干组

成的护理质量管理委员会，负责全面的护理质量督导、检查、考

核，并制定护理质量持续改进方案。

2.护理质量管理委员会下设专项的质量改进小组，负责专项

的质量改进。

3.护理质量管理委员会负责制定各项护理质量标准并依据学

科进展定期修订，定期组织检查，发觉问题准时反馈。

4.护理质量实现护理部一科护士长一护士长三级质控网络管

理。

5.护理部每月抽查、每季全掩盖，并定期召开会议，总结质

量检查中存在问题，分析缘由，提出改进措施并反馈到全体护士。

6,科护士长定期进行质量督导、检查。

7.科室成立质控小组进行质量自查，并依据存在问题和反馈

意见进行质量改进。护理质量检查结果作为科室考核和护士长考

核的重要依据。

四、护理查房制度

（-）危重病人护理查房制度

1.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，必要时请医

生或科主任指导，主要检查护理质量，指导解决疑难问题,

2.护理部每月参与病区护理查房一次。

3.步骤

（1）床位护士汇报：简要病史、主要治疗、护理方案、护理

措施及效果、其他人员补充或提问。

（2）床边检查危重病人基础护理落实状况。

（3）健康教育学问是否把握。

（4）心理护理、专科护理是否落实。

（5）护士长、科护士长或护理部主任总结，并提出指导意见。

（二）个案护理查房、教学查房、评价性查房

1.护士长组织护理人员每月进行一次查房。

2.科护士长组织科内护理人员至少每2个月进行一次查房。

3.护理部主任每季度组织一次全院性护理大查房。

4.步骤

（1）病区护士汇报：简要病史、主要治疗、心理护理和专科

护理状况及病情转归等。

（2）其他护理人员补充、提问。

（3）护士长小结。

（4）护理部主任总结。

五、护理睬诊争论制度

1.凡遇到专科护理疑难病例，应准时提出会诊。

2.科内会诊由临床护士提出，护士组长同意并由护士长组织,

一般在24小时以内完成，急诊会诊被邀者必需随叫随到。

3.需由院内其他专科护理科室会诊者，由护士长提出，经科

护士长同意，填写护理睬诊单通知有关护理专家参与，由科护士

长主持争论，病区护士长组织实施。

4.对临时不能解决的而又急需解决的专科护理疑难问题，需

请外院有关护理专家的，由科护士长向护理部汇报，经同意后由

科护士长负责联系，组织院外会诊。

六、护理平安管理制度

1.医疗卫生气构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部

门规定的护士配备标准。

2.护士执业应严格遵守法律、法规、规章和诊疗技术法律规

范。

3.护士在工作中必需具备严厉仔细的态度，思想集中。

4.各护理单元制定并不断完善护理风险防范预案，在护理危

重、昏迷、老年、儿童病人时要依据病情分别实行各种防护措施,

确保病人平安。

5.娴熟把握消毒隔离技术，防止院内交叉感染。

6.严格执行交接班制度，要求做到：交班本上要写清晰、口

头交代要讲清晰、床头交班要看清晰。

7.医嘱输入后应做到班班查对，护士长每周组织查对医嘱一

次。

8.保持本单元药物良好性能，定时检查基数药品，溶解药物

按规定时间放置。

9.要仔细执行医嘱、服药、注射、输注、输血、手术、饮食、

供应室等查对制度。

10.护士长要有方案地检查各班护理质量，准时发觉护理平安

的隐患，赐予订正。

11.各护理单元每月进行护理缺陷分析一次，如发生差错应准

时分

12.护理部定期进行平安教育，组织检查平安管理工作。

七、护理意外大事管理制度

1.护理意外大事是指：护理工作中产生与预期结果不相符合

的大事。

2.各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立

护理意外大事登记本，对护理意外大事发生的缘由、经过、后果、

当事人及整改措施做具体纪录。

3.未给病人造成损害、行为性质不严峻的意外大事，1周内

上报护理部；虽未给病人造成损害，但行为性质严峻的意外大事,

24h内上报护理部；严峻意外大事马上报告护理部或行政总值班,

并按规定报所在地卫生行政部门，不得隐匿或不按时上报。如有

隐匿，一经查实，追究当事人及负责人的责任。

4.对已发生的意外大事，当事人应仔细分析缘由，写出具体

的事情经过，科内应于1周内组织科室人员对发生大事的缘由及

性质进行仔细的分析、争论，制定防范、改进措施。

5.对发生的严峻意外大事，应马上组织抢救或实行补救措施,

尽量减轻或消退由于意外大事造成的不良后果。

6.各护理单元每月进行平安争论，加强过程管理，分析隐患,

制定防范措施。

5.护理部每月对全院平安工作进行总结分析、定期在护士长

会议上讲评。

八、护士职业平安管理制度

1.医院有职业平安管理制度。

2.护士执业时严格遵守各项管理制度及标准预防原则。

3.护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防

护措施。

4.从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危急工作的护

士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利。

5•依据职业平安管理有关制度处理护士职业意外大事。

九、护士长行政值班制度

1.履行护理行政值班职责，行使值班期间全院护理工作的组

织领导权。

2.值班者必需坚守岗位，巡察各护理单元时带好手机，保持

通信通畅。

3.把握全院危重、新入院、手术病人的动态，负责检查护理

人员岗位责任制落实状况、各项规章制度、操作常规执行状况以

及护理人员的服务态度。负责值班期间全院护理工作的协调。

4.接受各科室护理人员的请示、报告，准时协调处理，负责

解决当日各科护理疑难问题。

5.遇到突发大事或重大抢救时，帮助院行政总值班，组织并

参与抢救工作，同时准时向护理部汇报。

6.做好值班纪录，参与次日院晨会，汇报值班状况。

十、请示报告制度

凡有下列状况，必需准时向护理部、有关部门或院领导请示

报告：

1.收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生

群伤如重大交通事故、中毒、严峻工伤等需要紧急调动护理人员

抢救病人时；

2.收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；

3.发生医疗纠纷、护理意外大事、严峻的护理差错、输液输

血反应、院内发生压疮、院内感染暴发以及其它潜在的严峻影响

病人平安的问题。

4.珍贵器材或毒、麻、精一药品损坏、丢失，以及发觉成批

药品、医疗用品质量问题等;

5.首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增

补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6.护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受特别规来院

进修、参观的护理人员等；

7.护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

H^一、护理技术档案管理制度

1.护理业务技术资料档案内容

(1)护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各

项技术操作规程，每年制定的科研方案，发表的护理学术论文，

国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论

文资料，各种学习班及业务学习状况，专题讲座等。

(2)护理业务工作档案：包括年度护理工作方案、工作总结,

以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度

护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪

要、纪录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤状况，以及

奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

(3)各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经受、

业务培训、业务技术考核状况，科研成果、学术论文、奖、惩及

晋升材料等。

2.护理业务技术档案管理

（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保

证材料的完整、清晰。

（2）建立保管制度、平常分卷、分档存放，年终进行分类、

分册装订，长期保管。

十二、护理教学管理制度

L担负护理教学任务的医院，可由护理部、科护士长、病区

护士长、临床带教老师组成临床护理教学小组，负责对见习、实

习护士同学及进修护理人员的教学工作。

2.负责带教的老师必需经过专业训练及任职资格考核。

3.依据见习、实习护士或进修护理人员的教学方案，有目的

的开展各项教学活动，包括教学查房、专题讲座、病案分析、技

术操作示范、教学质量评估和教学质量检查评比等，并定期进行

考试、考核、保证完成教学任务，提高教学质量。

4.护理部要定期召开临床教学会议，检查及争论教学问题，

不断总结沟通教学阅历，提高教学质量。

5.实习或进修人员在院期间，必需遵守相关法律、法规及医

院的有关规章制度，临床实习的人员应在护士指导下开展有关工

作。

6,每科实习结束时，护士长、带教老师应对护生进行专科护

理与基础护理相结合的考试，并对同学的素养修养，理论技术及

技能作出评价。进修护理人员进修结束时，也应由有关科室或护

理部做出鉴定。

十三、护理科研管理制度

（-）对科研课题设计的管理

1.选定课题：是争论工作的第一个程序。此前做好调查或查

新工作，以获得对所选课题的粗略估计。要考虑在经济和社会效

益上有无意义，是否具备争论条件。

2.设计争论方案；由课题负责人设计，包括国内外有关争论

的目标、内容、途径以及步骤方法、组织分工、物资配备（经费）

等问题，报护理部审核，再报院科教科及学术委员会审批c

3.开题报告及执行评议：大的争论课题订出设计方案，并在

预试验后进行开题报告及评议，评议人员留意课题的先进性、有

用性、预见性及社会效益，同时评议设计是否周详、可行、经专

家评议认可后，报院审批。

（二）对方案实施的管理

科研小组成员应定期检查、督促科研方案实施状况。争论人

员要仔细执行方案，留意科学性，将观看、试验所得结果具体正

确作出纪录，护理部应做好指导、组织、协调，有问题准时处理

解决。

（三）对科研成果的管理

L科研成果的管理包括评议、鉴定、应用、推广、上报、嘉

奖、归档等。

2.每项科研成果，经试制、试用或专业刊物发表、学术会录

用等评价，达到课题设计要求和性能指标，具有肯定学术性、有

用性，有推广和经济价值，科研资料齐全，通过申报审批，方可

组织鉴定。

3.鉴定方法可分专家函审及开鉴定会两种，均需由本单位组

织推举认可。

4.做好科研成果的应用、推广工作。护理科研的目的是为了

提高护理质量和效率，提高护理理论与专科水平，促