《1 例全身多处压力性损伤患者的个案护理》

《1例全身多处压力性损伤患者的个案护理》一、疾病概述压力性损伤是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。全身多处压力性损伤通常发生在长期卧床、行动不便、营养不良等患者身上，严重影响患者的生活质量，增加感染风险，甚至危及生命。二、病因及发病机制1.病因-压力因素：局部组织长期受到垂直压力、摩擦力和剪切力的作用。垂直压力主要来自于身体的重量，如长期卧床患者的骶尾部、足跟等部位承受较大压力。摩擦力是指皮肤与床单、衣物等表面摩擦产生的力，可损伤皮肤角质层。剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的，如半卧位时身体下滑，可在骶尾部产生剪切力。-营养状况：营养不良可导致皮肤弹性降低、肌肉萎缩，使局部组织更容易受到压力损伤。蛋白质、维生素C、锌等营养素缺乏会影响伤口愈合。-潮湿环境：皮肤长期处于潮湿状态，如大小便失禁、出汗等，可使皮肤的屏障功能受损，容易发生压力性损伤。-活动受限：长期卧床、坐轮椅等患者，由于活动受限，局部组织受压时间延长，血液循环不良，容易发生压力性损伤。2.发病机制-局部组织受压后，毛细血管血流受阻，组织缺血缺氧。持续受压超过一定时间，组织会发生坏死。-受压部位的皮肤受到摩擦力和剪切力的作用，容易受损。受损的皮肤更容易受到细菌感染，加重压力性损伤的程度。-营养不良会影响组织的修复和再生能力，使压力性损伤难以愈合。三、临床表现1.分期表现-1期压力性损伤：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。-2期压力性损伤：部分皮层缺失，表现为真皮层暴露，伤口床呈粉红色，有浆液性渗出，无腐肉。-3期压力性损伤：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱和骨骼。伤口床可能有腐肉和焦痂。-4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露。伤口床可能有腐肉和焦痂，伴有潜行和窦道。-不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，伤口床被腐肉和焦痂覆盖，无法确定损伤的深度。-深部组织损伤：皮肤完整或出现血疱，局部皮肤颜色改变，如紫色或褐红色，伴有疼痛、硬结和温度变化。2.疼痛表现-压力性损伤在早期可能没有明显疼痛，但随着损伤的加重，患者会感到疼痛。疼痛程度因个体差异和损伤程度而异。3.感染表现-压力性损伤容易发生感染，表现为伤口周围红肿、发热、疼痛，有脓性分泌物，严重时可引起全身感染症状，如发热、寒战等。四、治疗要点1.减压-定期翻身：对于长期卧床患者，应每2小时翻身一次，避免局部组织长时间受压。翻身时应采用正确的方法，避免拖拉患者。-使用减压设备：如气垫床、减压床垫、减压坐垫等，可以分散压力，减少局部组织受压。-调整体位：避免长时间保持同一姿势，可采用侧卧、半卧位等体位，但要注意防止剪切力的产生。2.伤口处理-清洁伤口：根据伤口情况选择合适的清洁剂，如生理盐水、碘伏等，清洗伤口，去除伤口表面的污垢和坏死组织。-选择敷料：根据压力性损伤的分期和伤口特点，选择合适的敷料，如透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、银离子敷料等。敷料的作用包括吸收渗液、保持伤口湿润、促进伤口愈合、防止感染等。-处理感染：如果伤口出现感染症状，应及时进行抗感染治疗，可局部使用抗生素敷料或全身使用抗生素。3.营养支持-评估患者的营养状况，制定个性化的营养支持方案。增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，以促进伤口愈合。-对于不能经口进食的患者，可给予鼻饲或胃肠外营养支持。4.其他治疗-物理治疗：如紫外线照射、红外线照射等，可以促进伤口愈合。-手术治疗：对于严重的压力性损伤，如4期压力性损伤、不可分期压力性损伤等，可能需要进行手术治疗，如清创术、皮瓣移植术等。五、实验室检查结果1.血常规：可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，提示感染。血红蛋白和红细胞计数可能降低，提示贫血。2.生化检查：可能出现血清蛋白降低、电解质紊乱等，反映患者的营养状况。3.细菌培养：对伤口分泌物进行细菌培养，可以确定感染的病原菌，指导抗生素的使用。六、护理诊断1.皮肤完整性受损：与局部组织长期受压、营养不良、潮湿环境等有关。2.疼痛：与压力性损伤引起的组织损伤有关。3.营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加等有关。4.有感染的危险：与伤口开放、抵抗力下降等有关。5.活动无耐力：与长期卧床、身体虚弱等有关。七、护理措施1.减压护理-建立翻身记录卡，严格执行翻身计划。翻身时动作轻柔，避免拖拉患者，防止损伤皮肤。-正确使用减压设备，如气垫床、减压床垫等，确保设备的性能良好。定期检查设备的充气情况和压力分布，及时调整。-指导患者家属或照顾者掌握正确的翻身方法和减压技巧，提高患者的护理质量。2.伤口护理-评估伤口的情况，包括大小、深度、渗液量、颜色、气味等，制定个性化的伤口护理计划。-严格执行无菌操作，避免伤口感染。使用合适的清洁剂和敷料，根据伤口的变化及时调整护理方案。-观察伤口的愈合情况，记录伤口的变化，如渗液量减少、肉芽组织生长等，及时向医生汇报。3.疼痛护理-评估患者的疼痛程度，使用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等。-根据疼痛程度，采取相应的止痛措施，如分散注意力、放松疗法、药物止痛等。药物止痛应严格遵循医嘱，注意观察药物的不良反应。-保持伤口周围的皮肤清洁干燥，避免刺激伤口引起疼痛。4.营养支持护理-评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。-对于不能经口进食的患者，给予鼻饲或胃肠外营养支持。定期监测患者的体重、血清蛋白等指标，评估营养支持的效果。5.心理护理-关注患者的心理状态，了解患者的心理需求。由于全身多处压力性损伤会给患者带来身体和心理上的痛苦，患者可能会出现焦虑、抑郁等情绪。-与患者进行有效的沟通，给予心理支持和安慰。鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。-动员患者家属和社会支持系统，给予患者关心和照顾，提高患者的生活质量。八、案例分析现病史：患者，男，75岁。因脑梗死导致长期卧床，生活不能自理。患者既往有高血压、糖尿病病史。入院时，患者全身多处出现压力性损伤，包括骶尾部、足跟、髋部等部位。骶尾部压力性损伤为4期，伤口深达骨面，有大量脓性分泌物，伴有恶臭。足跟和髋部压力性损伤为3期，全层皮肤缺失，可见皮下脂肪。患者消瘦，营养状况较差。诊断：全身多处压力性损伤。治疗及护理：患者入院后，给予以下治疗和护理措施：1.减压护理：建立翻身记录卡，每2小时翻身一次。使用气垫床和减压坐垫，分散压力。指导患者家属掌握正确的翻身方法和减压技巧。2.伤口护理：对骶尾部压力性损伤进行清创处理，去除坏死组织和脓性分泌物。选择银离子敷料覆盖伤口，吸收渗液，控制感染。足跟和髋部压力性损伤使用泡沫敷料，保护伤口，促进愈合。定期更换敷料，观察伤口的变化。3.疼痛护理：评估患者的疼痛程度，采用分散注意力和放松疗法缓解疼痛。必要时给予药物止痛，严格遵循医嘱，注意观察药物的不良反应。4.营养支持护理：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，给予鼻饲营养支持。定期监测患者的体