院外留置胃管协议书范文（2篇）

院外留置胃管协议书范文甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/家属）：____________________

根据患者的病情需要，经甲方与乙方协商一致，就院外留置胃管事宜达成以下协议：

一、留置胃管的目的

甲方为乙方患者留置胃管，目的是为了维持患者的营养摄入，改善病情，提高生活质量。

二、留置胃管的时间

留置胃管的时间为____天，具体时间为____年__月__日至____年__月__日。如需延长留置时间，甲乙双方应重新协商并签订补充协议。

三、留置胃管的责任

1.甲方负责为乙方患者提供专业的留置胃管服务，并确保留置胃管过程中患者的安全。

2.乙方应按照甲方的指导，妥善保管胃管，避免胃管滑脱、打折、堵塞等意外情况。

3.乙方应按照甲方的要求，定期进行胃管的更换和护理，确保胃管通畅。

4.乙方如有任何不适，应立即通知甲方，以便及时处理。

四、费用及支付方式

1.留置胃管期间的费用为人民币____元（大写：____________________元整）。

2.乙方应在留置胃管开始前一次性支付全部费用。

五、意外情况的处理

1.如在留置胃管过程中发生胃管滑脱、打折、堵塞等意外情况，乙方应立即通知甲方，甲方应及时进行处理。

2.如因乙方原因导致胃管损坏、丢失，乙方应承担相应责任。

六、协议的终止

1.乙方要求提前终止留置胃管，应提前通知甲方，双方协商一致后终止本协议。

2.如患者病情好转，甲方认为无需继续留置胃管，可提前终止本协议。

七、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构）：

（盖章）

乙方（患者/家属）：

（签名）

签订日期：____年__月__日院外留置胃管协议书范文（二）甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，就院外留置胃管事宜达成以下协议：

一、基本信息

1.患者姓名：____________________

2.性别：____________________

3.年龄：____________________

4.住院号：____________________

5.诊断：____________________

二、留置胃管的目的

1.保证患者营养摄入，维持患者生命体征稳定。

2.预防和治疗患者因不能经口进食导致的并发症。

三、留置胃管的注意事项

1.甲乙双方应共同确保胃管留置期间的护理质量，防止并发症的发生。

2.乙方应按照医嘱要求，定时、定量给予患者营养支持。

3.乙方应密切观察患者病情变化，如出现异常情况，应及时与甲方联系。

四、乙方的权利与义务

1.乙方有权了解留置胃管的相关知识及护理方法。

2.乙方应按照甲方的指导进行胃管护理，确保患者安全。

3.乙方应主动配合甲方进行相关检查和治疗，不得擅自拔除胃管。

五、甲方的责任

1.甲方应确保胃管留置操作符合医疗规范，保证患者安全。

2.甲方应对乙方进行胃管护理知识的培训，提高乙方护理能力。

3.甲方应定期对患者进行病情评估，调整治疗方案。

六、违约责任

1.如乙方未按照甲方要求进行胃管护理，导致患者出现并发症或病情加重，乙方应承担相应责任。

2.如甲方未履行本协议约定的责任，导致患者出现并发症或病情加重，甲方应承担相应责任。

七、协议有效期

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为患者病情稳定、胃管拔除或本协议约定的其他终止条件达成之日止。

八、其他约定

1.本协议一式