免疫性和遗传性大疱性皮肤病（皮肤性病学课件）

免疫性和遗传性大疱性皮肤病天疱疮大疱性类天疱疮12Part1天疱疮天疱疮大疱性皮肤病分类自身免疫性大疱病在血清和皮损中，可检测出致病性抗体，是器官特异性自身免疫性疾病非自身免疫性大疱病不能检测到自身抗体，发病大多与遗传相关，因此称为遗传性大疱性皮肤病天疱疮天疱疮天疱疮（pemphigus）是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。特点是皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破糜烂，棘细胞松解征阳性。天疱疮天疱疮天疱疮1964年，Beutner和Jordon发现患者血清中有直接作用于角质形成细胞表面的循环抗体20世纪70年代后期和80年代，将患者血清中的IgG被动转移到新生小鼠身上，出现了表皮棘层松解，从而发现天疱疮抗体的致病性，并确定了天疱疮的靶抗原90年代早期，随着天疱疮抗原cDNA被分离出来，从而阐明了天疱疮是一种抗钙黏蛋白的自身免疫性疾病天疱疮病因和发病机制（一）病因1.HLA-DRB1*0402和HLA-DQB1*0503单倍体与疾病遗传易感性有关。2.抗天疱疮抗原抗体介导的器官特异性自身免疫病。3.天疱疮抗原（Dsg）表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白。（1）寻常型天疱疮抗原（PVA）——Dsg3（2）落叶型天疱疮抗原（PFA）——Dsg1（二）发病机制：抗Dsg抗体与Dsg结合后表皮细胞黏着的连接结构被水解、细胞凋亡，引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解和水疱形成。天疱疮天疱疮

角质形成细胞间及其与真皮间的连接

桥粒(desmosome)半桥粒(hemidesmosome)基底膜带(basementmembranezone,BMZ)天疱疮天疱疮1.寻常型天疱疮(pemphigusvulgaris)——最常见且最重的类型•年龄：中年人•部位：口腔、胸、背、头面颈部，严重者泛发于全身•黏膜损害：基本都有，口腔黏膜损害>90%，约60%患者以口腔溃疡为首发症状，5-6月后再出现其它部位损害•形态：水疱或大疱，疱壁薄易破，疱液为浆液性，基底部炎症轻，糜烂面渗液多，易出血，难愈合，疼痛明显皮损愈合后不留疤痕天疱疮1.寻常型天疱疮(pemphigusvulgaris)——最常见且最重的类型尼氏征（+）中毒症状：较轻，多为低热、乏力•预后：最差，主要因长期大剂量使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致的感染等并发症及多脏器衰竭，也可因病情持续发展导致大量体液丢失、低蛋白血症危及生命天疱疮天疱疮天疱疮2.增殖型天疱疮(pemphigusvegotans)•寻常型天疱疮的亚型，良性，少见，以增殖为特点•一般为免疫力较低的年轻人•早期似寻常型天疱疮，但较轻，水疱少，小•部位：头面、鼻唇沟、乳房下、腋下、腹股沟等皱褶部位•形态：薄壁水疱、尼氏征(+)，创面上有乳头状肉芽增殖•病程：慢性、预后较好，容易继发细菌、念珠菌感染，常伴有

臭味天疱疮天疱疮天疱疮3.落叶型（pemphigusfoliaceus）•年龄：中老年人•部位：头面、躯干上部（皮疹溢出部位），口腔粘膜少•形态：红斑上小水疱，尼氏征（+），疱壁更薄更易破；糜烂面覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑，如落叶状。由于痂下分泌物被细菌分解而产生臭味•症状：皮损可有瘙痒或灼痛干，全身症状轻重不一•病程：长，皮损缓慢发展，数年至数月，有时可自行缓解，亦可因衰竭或继发感染而死亡天疱疮天疱疮天疱疮天疱疮4.红斑型（pemphiguserythematosus）•为落叶型天疱疮的轻型，为其局限型或早期表现•无口腔损害，更表浅，尼氏征（+）；•部位：头面、躯干上部及上肢（脂溢性部部位）•形态：面部：红斑鳞屑，呈蝶形似红斑狼疮；头皮、胸背：似脂溢性皮炎天疱疮天疱疮天疱疮5.特殊类型天疱疮(1)副肿瘤性天疱疮（PNP):伴发淋巴系统肿瘤,难治性的口腔炎，皮疹多形性,糖皮质激素反应很差。(2)药物性天疱疮:含硫氢基团药物（如青霉胺、卡托普利）诱发,红斑型天疱疮,停药后自愈。天疱疮（3）IgA型天疱疮：多见于中老年女性患者，皱褶部位无菌性脓疱、水疱，尼式征阴性，瘙痒，IgA型抗体。（4）疱疹样天疱疮：好发于中老年人，多形性皮损（荨麻疹性红斑和疱疹样排列的水疱），尼氏征阴性,黏膜损害罕见，瘙痒明显。天疱疮组织病理棘层松解、表皮内裂隙或水疱，疱腔内有棘层松解细胞。不同类型天疱疮棘层松解部位不同：寻常型和增殖型位置较深，位于棘层下部基底层上方；落叶型和红斑型位于棘层上部或颗粒层。天疱疮免疫病理1.直接免疫荧光棘细胞间有IgG以及C3呈网格状沉积，少数患者还可见IgM或IgA沉积。2.间接免疫荧光80%患者呈阳性。天疱疮诊断和鉴别诊断（一）诊断依据1.典型临床表现薄壁松弛的易破水疱创面不易愈合伴有口腔黏膜受累2.组织病理：表皮内水疱3.免疫病理特征：角质细胞间有IgG、IgA、IgM或C3的网状沉积天疱疮（二）鉴别诊断1.大疱性类天疱疮2.重型多形红斑3.大疱性表皮松解型药疹天疱疮预防和治疗（一）一般治疗1.加强支持疗法，营养易消化饮食。2.预防和纠正低蛋白血症，注意水、电解质与酸碱平衡紊乱。（二）局部护理1.每天用生理盐水棉球擦拭黏膜糜烂处。2.皮肤损害广泛者采用暴露疗法。3.保持房间清洁、通风、干燥，如病房条件差可用油纱布遮盖糜烂面。4.对糜烂面感染者外用或全身给予敏感抗生素。天疱疮（三）系统药物治疗1.糖皮质激素（1）首选药物，根据病情严重程度选择剂量，注意早期使用、足量控制、合理减量、长期维持！（2）常用泼尼松，各型天疱疮使用剂量有差异，寻常型天疱疮80-100mg/d，增殖型和落叶型6--80mg/d，红斑型40-60mg/d，用药1周内仍有新水疱出现应加量，无新水疱出现2周后即可逐渐缓慢减量，每次减量10%左右，减至30mg/d一定要注意速度减慢。（3）皮损大多消退后可予小剂量泼尼松长期维持，维持剂量一般在5-15mg/d，多数患者需维持多年直至停止治疗。天疱疮2.其他免疫抑制剂（1）与糖皮质激素联合应用。（2）常用药物：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺。（四）其他治疗:人血丙种免疫球蛋白、免疫吸附、血浆置换。（五）天疱疮并非细菌、真菌感染非常常见，尤其是细菌感染，是天疱疮常见死因之一，因此，需及时予以足量、有效抗感染治疗。治疗目的：控制新发皮损，防治继发病变。治疗关键：糖皮质激素等准确应用，同时，防止并发症的发生。第免疫性和遗传性大疱性皮肤病天疱疮大疱性类天疱疮12Part2大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮（bullouspemphigoid，BP）是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。主要特征是厚壁、紧张不易破的大疱，组织病理为表皮下水疱，基底膜带IgG和（或）C3沉积。90岁以上患病的风险是60岁或更年轻者的300倍男性多于女性发病率逐渐上升BP死亡率是正常人群的6-7倍，死亡主要与BP的一些伴发疾病相关，BP常合并神经系统疾病，患有痴呆、帕金森病、脑血管障碍和癫痫的老年患者容易发生BP，而且BP患者发生神经系统疾病的风险也大大增加大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮病因及发病机制（一）病因：多数患者血清中存在抗基底膜带成分的自身抗体，因此本病也为器官特异性自身免疫病。（二）发病机制BP循环抗体的靶抗原定位于半桥粒上的大疱性类天疱疮抗原1（BPAg1，又称BP230）和大疱性类天疱疮抗原2（BPAg2，又称BP180）。抗BP180抗体是BP的致病性抗体，BP患者体内存在针对BP180的自身反应性T细胞，能自发识别BP180。水疱形成可能是由于基底膜带透明层部位的抗原抗体反应，在补体的参与下趋化白细胞并释放酶。大疱性类天疱疮临床表现年龄：>60岁老年人部位：躯干、四肢近端、手足，也可遍布全身皮损：外观正常的皮肤或红斑的基础上发生的紧张性水疱或大疱，疱液清亮，少数可呈现血性，疱不也破溃，即使破裂后糜烂面易愈合，N(-)黏膜损害：口腔黏膜的损害的发生率显著低于天疱疮，即使发生也较轻微症状：瘙痒病程：缓慢，预后良好大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮组织病理：表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞。真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。免疫病理：90%以上可见IgG和C3在基底膜带呈线状沉积。大疱性类天疱疮诊断和鉴别诊断（一）诊断依据1.典型临床表现：好发于60岁以上老年人发病部位主要位于腋下、腹部、腹股沟和四肢屈侧紧张性水疱，壁厚不易破尼式征阴性2.组织病理：表皮下水疱3.免疫病理特征：基底膜带IgG和C3线状沉积大疱性类天疱疮（二）鉴别诊断1.天疱疮2.湿疹、痒疹3.糖尿病性大疱、营养不良性大疱大疱性类天疱疮预防和治疗（一）一般治疗:加强支持疗法，给予富于营养的易消化饮食。适量补充血浆或白蛋白，预防和纠正低蛋白血症。（二）局部护理:参考“天疱疮”治疗大疱性类天疱疮（三）药物治疗1.糖皮质激素（首选药物）（1）系统药物治疗：早期使用、足量控制、合理减量、长期维持。主要用于泛发性患者，一般使用泼尼松，剂量依据损害范围而定，0.5-1mg/kg，病情控制稳定，2周可逐渐缓慢减量。（2）外用药物治疗：主要用于局限型或轻度患者，其方法用强效糖皮质激素软膏如丙酸氯倍他索或卤米松冲击治疗，根据体重和