一例用药错误事件的根因分析和整改

一例用药错误事件的根因分析和整改一、问题定义

年1月8日

急诊科患者身份识别错误造成用药错误事件

二、事件经过

见下列图根因分析一例用药错误事件的根因分析和整改2/19日期

时间

事件

.1.7

21:00M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊抢救夜班工作.1.807:03患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B超、血常规、生化等检验方法，患者家眷前往收费处交费。此时治疗班护士M4将患者某占彪泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅1号治疗车上治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。.1.807:05护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接到出诊指令，将硝普钠交给护士M3.1.807:16护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。.1.807:25主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号治疗车上治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时接到第二次出诊指令，慌忙中将左氧放入2号治疗车上治疗盘内.1.807:30护士M0看到了2号治疗车上治疗盘内未完成处置，推车为患者某晓静完成治疗。用采血试管上标签查对了患者身份，采血后直接连接了左氧。.1.807:35护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧问询带班护士M1，回答不能后抢救室呼叫支援，M1进入抢救室。.1.808:05患者某晓静药品输注结束，家眷发觉药品输注错误。一例用药错误事件的根因分析和整改3/19静急诊大厅患者静进入急诊大厅7:03时间某静（化名）：以下简称静某彪（化名）：以下简称彪注事件经过一例用药错误事件的根因分析和整改4/194121彪31227:257:057:167:24治疗护士4将彪左氧、硝普钠在1号治疗车7:03静彪护士2处置泵时首次出诊护士3准备输液时二次出诊护士3处置患者彪泵用硝普钠患者静试管与彪药品同时出现在在2号治疗车时间带班护士1处置患者静医嘱7:042事件经过一例用药错误事件的根因分析和整改5/1920静查对前中后未查对护士0推2号治疗车为患者静实施治疗护士0查对采血码采血后未再次查对直接连接左氧患者液体输注结束，家眷发觉药品输注错误7:307:358:051问询孕妇输液问题快速抢救室帮助抢救时间问询护士1回答不能够，未继续追问7:45事件经过一例用药错误事件的根因分析和整改6/19处理经过一例用药错误事件的根因分析和整改7/19原因分析犯错关联图和解析系统图一例用药错误事件的根因分析和整改8/19患者及家眷治疗车桌面杂乱床位不足护士长监管不到位护士人力严重不足药框小可选择查对要件混乱流程漏洞,不打印采血单、处置单中间干扰步骤多科室对急诊患者查对机制有缺点简化查对流程空间狭小环境嘈杂没有对新护士进行针对性培训夜班时间过长查对程序繁琐岗位职责不明确,多人完成操作,完成查对需要要件过多人机管理环法避光延长光没有与空针配套准备当事人N0护士治疗车太少带班护士其它护士严重疲劳状态沟通无效不良工作习惯粗心、责任心不强对诊疗程序不了解对年轻护士监管不到位出诊人员不固定同事间过于信任工作量大未取药却有输液没有及时指出随机任务多理论知识不扎实惯性思维查对内容不完整未执行三查八对用药错误原因分析一例用药错误事件的根因分析和整改9/19科室对急诊患者查对机制有缺点主要问题原因分析一例用药错误事件的根因分析和整改10/19流程漏洞，不打印采血单、处置单主要问题科室对急诊患者查对机制有漏洞,假如要查对全部检验、治疗必须同时查对导诊单、采血单、处置单和输液单,程序较琐,轻易遗漏。也造成了护士私自简化流程,只打印输液单,使用采血标签查对患者身份不良习惯。造成最终出现多个处置只查对一次患者身份、输液不查对输液巡回单严重违规现象。原因分析一例用药错误事件的根因分析和整改11/19①危重患者多,护士人力不足,造成护士工作量大足。事发时护士由42人降低至35人,夜班数量增加。②夜班时间过长（12小时）,护士处于严重疲劳状态夜班时间长，护士严重疲劳状态主要问题原因分析一例用药错误事件的根因分析和整改12/19查对内容不完整

未执行三查八对主要问题①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签查对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何查对，②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？必定都是这个病人！！原因分析一例用药错误事件的根因分析和整改13/19现在流程漏洞，不打印采血单、处置单应对办法经过信息化伎俩确保患者各项查对信息完整性,防止查对步骤漏洞。科室加强落实查对制度,要求全部病人需打印输液单、监护单,没有监护单责任护士不允许执行操作。制订对策监护单患者就诊开立医嘱科室对急诊患者查对机制有缺点以往一例用药错误事件的根因分析和整改14/19夜班时间长，护士严重疲劳状态应对办法制订对策一例用药错误事件的根因分析和整改15/19查对内容不完整未执行三查八对①责任到人,层层落实。②强化急诊护士查对意识。（连续六个月以上重点质控检验、开展全科范围内品管圈活动）③提升急诊患者身份核正确准确率和查对流程护士执行力。④护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。应对办法制订对策一例用药错误事件的根因分析和整改16/19标准化