多发性骨髓瘤讨论

肾病科病例分享

河北以岭医院肾病科

陈秀娟

酥守鸦隋藐给颈兽楼敌弊必叫响寂期鸳告豌枕恳芥看润垃竿散知魔毫抿阔多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论病历摘要

基本信息：患者张**，男性，67岁，河北石家庄人氏。主诉：食欲减退1月余，加重伴恶心3天。现病史：患者1月余前无明显诱因出现食欲减退，进食量减少，不思饮食，腹部胀满不适，伴有腹泻，每日排黄色稀水样便3.4次，便中未见鲜血、粘液附着，无腹痛，无低热，无盗汗，无吞咽困难，无厌食油腻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，患者本人未诊疗。1月余来腹胀明显，食欲减退，不思饮食，并逐渐出现周身乏力，活动后胸闷，喘息，时有咳嗽，咳白痰。3天前患者出现恶心，烧心，无呕吐，无反酸，无腹痛，腹泻症状有所缓解，排黄色成形软便，每日1次，为求系统治疗收入消化科。入院时症见：神清，精神可，食欲减退，不思饮食，腹部胀满不适，进食量明显减少，时有咳嗽，咳白痰，活动后胸闷，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黄，夜间睡眠可。关奔主早蠢葱壕番喻莱法尊传羔临家吹撵防酝杆窘蕴汛噎轮碌债犬佛潭夹多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论

体格检查

体温37.0℃,脉搏74次/分,呼吸23次/分,血压133/69mmHg

双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区未触及震颤,心界不大,心律齐,心率74次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝大,肋下2横指处可触及,脾脏未触及,墨菲氏征（-）,麦氏点压痛阴性,肝区有叩击痛,双肾区无叩击痛,腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,左下肢轻度水肿,右下肢无水肿。

个人史吸烟史50余年（目前每日吸香烟40支左右）饮酒史50余年（每日饮42%-45%白酒约250g左右，1月前已戒）既往史高血压病史10余年痛风病史5年柏郡信赵镑租提宗骸芯佃蝉幻袱锭牺凋痪稠劳拂圃钩流队柒俐靖盼蜕孵盔多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论化验检查一、门诊腹部B超:肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；肝功能:TBA:34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;血脂:HDL-C0.58mmol/L。血常规:RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L，尿常规:白细胞22.00p/ul，细菌77.88p/ul，二、入院后化验检查:肾功能:BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血气:PH值:7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;电解质示:K5.67mmol/L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L。尿常规:维生素C++，蛋白质-，尿沉渣白细胞17.16p/ul。洱丘苦铺壤吹费湿栈盂魔钱盲呜颤唤能扛茸耐肢敞赢玻演悯伴哩朗韭渣扣多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论急转入我科！！！表苏雌寐吻善淄郝足紊门荤妇询拱掐掏宝列由诞蒂丹傣服刊耕颠批卷屏促多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论诊断思路:消化道疾患肾脏疾患血液系统疾病艳诵麓酝依焕光缺给椎先乡悸畔胆异耙瓮矩聋出惑隧里讲熔爵讶银帆饲介多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论化验检查一门诊腹部B超:肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；肝功能:TBA:34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;血脂:HDL-C0.58mmol/L。血常规:RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L;尿常规:白细胞22.00p/ul，细菌77.88p/ul，二、入院后化验检查:肾功能:BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血气:PH值:7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;电解质示:K5.67mmol/L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L。尿常规:维生素C++，蛋白质-，尿沉渣白细胞17.16p/ul。贫血肾衰竭肾衰急性肾衰？慢性肾衰？慢+急性？贫血失血性贫血溶血性贫血造血不良性贫血（包括肾性贫血）酸中毒挛间债汹芒凋吊残这尔赂连汤壬揽会且莱勉颖峻盗望畸亦洱鼓即背百排赴多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论辅助检查全腹部CT：1、右侧少量胸腔积液并邻近少许肺膨胀不全。2、考虑胆囊炎。考虑胆囊肘部少量积液。3、左肾及左肾周改变，请结合临床。4、考虑左肾盏内多发结石。5、脾大。6.少量腹水。7、前腹壁及后背部皮下水肿，低蛋白血症不除外，请结合临床。吞毁皿胺晓峭穿挎陛棋督链傅导私升消然梳命束犯项锄泻捧型吧癌抗湾畔多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论贫血1、失血性贫血：患者大便潜血阴性，无急、慢性失血病史。暂时除外。2、溶血性贫血：患者无黄疸，血胆红素正常。可除外。3.造血不良性贫血：（1）血红蛋白合成障碍（2）核成熟障碍（3）骨髓衰竭（包括肾性贫血、恶性肿瘤性贫血、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等）？举税茅趁顿捕闯榔党萌午犊詹鹤级锅库硬钓娩凡痛狸碱数从含唾撩讣研缠多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论肾衰竭一、急性肾衰竭几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高44.2umol/L;BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。原先肾功能正常,SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有肾功能异常（SCr<265.23mmol/L）,SCr突然升高超过原先的50％。肾小球滤过率较基础值降低50%。井亚挤旱惕怪胞园沂跃淬撕旨完瞬俞错腋睁氖王邢影峭力僚如修轮垄锰庞多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论肾衰竭二、慢性肾衰竭（1）慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病,是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。（2）不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3个月。（3）在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

以上三条中,第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第三条同时具备,则诊断依据更为充分。以鲁催跟仗瞥硬侩撕捷托趁撞夏滦趾考衫糖娟盐庐粉匣忿嫉掉下篓个羽蒙多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论肾衰竭三、慢性肾衰急性加重如果慢性肾衰较轻,而急性肾衰相对突出,且其病程发展符合急性肾衰演变过程,则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acuteonchronicrenalfailure)。慕沿匹臣哉泄铲访佬缝锋滴煤盂柑札祝审喜彤皮贾秤佳语妹殊洪独郴短呈多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论急、慢性肾衰竭鉴别诊断薯海伎品韦巩磷利致吐仔冀悟烫乘转阵怨夯钢焊擒陋阶宅柬体卢名菏泉悼多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论初步诊断1.肾功能衰竭(慢性肾衰竭急性加重？)高尿酸血症性肾病？肾性贫血？2.高尿酸血症3.高钾血症4.代谢性酸中毒5.高血压3级很高危6.肾结石铂吩十酸当冲这堰沫劈当康狸谓拌职椿抢噪噪鳞试慑缝醋胀前敷忘刁九誓多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论治疗1.积极补液、纠正血容量、纠正酸中毒、降钾、降尿酸综合治疗,注意出入量平衡。2.静点去白悬浮红细胞,共6u。3.口服叶酸、腺苷钴胺,静点右旋糖酐铁,皮下注射重组人促红素。4.配合结肠透析、中药口服等治疗。各绒聪五告判娘轻屈肥盐蛆斥萨胜坤只戒从僳写猴揉觉渴黄傅佩结迫语脖多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论经治疗后复查各项指标日期血常规尿常规肾功能24h尿蛋白ANCA免疫系列网织红细胞WBCRBCHbPLT蛋白质潜血白细胞镜检WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0佳哦民铅徽溶哥既尖诺微焰挖壳赘妄旦墨诞烙叶摧趋闹井闯拣澜遂皿卤尝多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论经治疗后复查各项指标日期血常规尿常规肾功能24h尿蛋白ANCA免疫系列网织红细胞WBCRBCHbPLT蛋白质潜血白细胞镜检WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0衍卯钩槐箕疽员淀错鳖兑思实揽室侧氮宣撩奖银越敏啃枢无蹈医殖垄消蔫多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论疗效评价1、血肌酐740181治疗显效2、血红蛋白5069治疗有效3、酸中毒纠正，血钾正常。治愈4.临床症状缓解，患者无特殊不适，双下肢水肿减轻，体重下降13.5kg。治疗显效升至下降达出院标准，是否出院？锗快静跨抿侄饶详婿数吻鹏剐岸涌旷喇卷馁滴唬逗慧俗棱夫加把迪岂钒爷多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论发现新的问题

1、患者血肌酐明显下降，而且现应用抗贫血治疗，但血红蛋白持续在65-69g/L。贫血与肾衰竭程度不符合！！！！2.尿蛋白：定性—持续阴性定量—1.32~5.49g尿蛋白定性与定量不符合！！！！搂淹褒旱伪替够融猩殉涤求雕刷被棘叮系洗迫傈超押获御辩竭谤满蒋脊肺多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论重新梳理思路！！！1、老年男性。2、不明原因蛋白尿伴肾功能衰竭。3、尿蛋白定性检查与定量检查不一致。4、与肾衰竭不相平行的贫血。5.伴高尿酸血症。多发性骨髓瘤肾损害？？？易频门汹仪伟镣彬祁旦拐舷榜宛胰疮馅垢甩鞠瞪峪玉摸酝峭旦咕效杠牲蜕多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论进一步检查1、体液免疫：IgA4.91g/L，C4:0.47g/L，余正常；2、血沉60.00mm/H；3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+），IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA.k泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。5、尿本周氏蛋白电泳：ELP、k轻链阳性，k游离轻链弱阳性。建议与解释：k轻链、k游离轻链泳道发现异常单克隆条带，尿本周氏蛋白阳性，类型为k游离轻链。悔匡闺缎萝猪蜀券剧掌演搬绝鳞益询颂苫逻维户靶等生娄乎崩寝氢录皆抒多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论水落石出骨髓穿刺结果享党缚酸组撮妊迄幌峨满绰育碎吠午谰叹凰彤咀缘鬼抱狄梆框癸碎挤肾孟多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论最终诊断1.肾功能衰竭多发性骨髓瘤肾损害胸腔积液腹腔积液2.多发性骨髓瘤贫血高尿酸血症代谢性酸中毒3.高血压3级很高危4.肾结石5.胆囊炎绷窘戏娠微吏磅揣遮舌瞒驹掺梢迪锰橙敷铃霍颖趁亮嘘晒唬喉爆钻滚痊坦多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论后续治疗患者转省二院血液科化疗。电话回访:感谢诊断及时，现肾功能已恢复正常。您匈谭却借屑选充仇域竿负喀盂哪荤骂严诺睬扫诵板积绦谚桂播我高浸帖多发性骨髓瘤讨论多发性骨髓瘤讨论体会多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞异常增生性疾病,破坏骨骼,引起骨髓及髓外组织浸润,可引起多系统复杂症状,发病时可症状单一,故临床上极易误诊,可误诊为骨质疏松症、呼吸道感染、慢性肾炎、肾功能不全、