压疮医学知识专题讲座

压疮神经外科

压疮医学知识专题讲座1/69课堂目标1.掌握NPUAP压疮新定义；2.熟悉NPUAP压疮新分期；3.熟悉压疮发生原因4.了解压疮影响原因、BradenScale评分表5.熟悉压疮评定6.掌握压疮护理6.了解预防压疮误区7.了解湿性愈合理论压疮医学知识专题讲座2/69压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,有高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中重中之重,也是评价护理工作质量主要指标,也是护理学领域中难题。压疮医学知识专题讲座3/69国内、外对压疮护理认识认为压疮完全能够预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮标准为0%时，还有附加说明:除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外护理认为:1.压疮绝大多数是能够预防，但并非全部，若入院局部组织已经有不可逆损伤，24-48小时就能够发生压疮2.严重负氮平衡恶液质病人，因组织损耗、失去了保护作用，本身修复亦困难压疮医学知识专题讲座4/693.神经内科病人丧失感觉部位其营养及循环不良,也难以预防压疮发生4.神经外科病人需用镇静剂降低颅内压增高危险,勤翻身也不利于颅内压稳定5.癫痫大发作及颅骨开创病人难以调整体位6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引发缺氧,使用通气装置哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压波动,有心脏病病人翻身易发生心率不齐等压疮医学知识专题讲座5/69NPUAP压疮新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。NPUAP压疮新定义:指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。压疮医学知识专题讲座6/69压疮特征发生在骨隆突部位因为受压引发深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不显著分布于溃疡床肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何压力源能够在数小时内发生压疮医学知识专题讲座7/69压疮分期NPUAP1998压疮分期NPUAP压疮分期依据伤口颜色（RYB）分压疮医学知识专题讲座8/69NPUAP1998压疮分期

（分四期）Ⅰ期（淤血红润期）:皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期（炎性浸润期）:皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅火山口状伤口。Ⅲ期（浅度溃疡期）:伤口侵入皮下组织，但还未侵犯筋膜。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期（深度溃疡期）:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮医学知识专题讲座9/69NPUAP压疮分期可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable压疮医学知识专题讲座10/69

可疑深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或造成充血水疱。与周围组织比较,这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。深入描述（补充说明）在肤色较深个体中,深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖黑色伤口床进展可能更加快。足跟部是常见部位。这么伤口恶化很快,即使给予主动处理,病变可快速发展,致多层皮下组织暴露。压疮医学知识专题讲座11/69可疑深部组织损伤

患者压疮医学知识专题讲座12/69

阶段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突处皮肤完整伴有压之不褪色不足红斑。深色皮肤可能无显著苍白改变，但其颜色可能与周围组织不一样。深入描述（补充说明）:受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉。此阶段对于肤色较深个体可能难以判别。可表明“处于危险状态”。压疮医学知识专题讲座13/69Ⅰ期压疮剖面图和模型压疮医学知识专题讲座14/69

阶段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表现为一个浅开放性溃疡伴有粉红色伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整或破裂血清性水疱深入描述（补充说明）:表现为发亮或干燥表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑深部组织损伤压疮医学知识专题讲座15/69Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮医学知识专题讲座16/69

阶段Ⅲ(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失深度不明确可能包含有潜行和隧道深入描述（补充说明）:此阶段压疮深度因解剖位置不一样而不一样鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露压疮医学知识专题讲座17/69Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片压疮医学知识专题讲座18/69阶段Ⅳ(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床一些部位有腐肉或焦痂经常有潜行或隧道深入描述（补充说明）:第四阶段压疮因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（比如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎能够直接看见或触及骨头/肌腱压疮医学知识专题讲座19/69Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片压疮医学知识专题讲座20/69

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）深入描述（补充说明）:只有去除足够多腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评定压疮真正深度、确定分期足跟处稳定焦痂（干、黏附紧密、完整但没有发红或者波动感）能够作为人体自然（生物学）覆盖而不被去除压疮医学知识专题讲座21/69不明确分期患者照片压疮医学知识专题讲座22/69依据伤口颜色

将压疮愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮医学知识专题讲座23/69压疮评定压疮局部情况压疮影响原因压疮危险原因评定量表（RiskAssessmentScale,RAS）压疮医学知识专题讲座24/69压疮局部评定1.压疮大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液量6.感染？7.疼痛？压疮医学知识专题讲座25/69

统计压疮部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计.＿＿Bergstrometal1994;JBI1997压疮医学知识专题讲座26/69

压力引发压疮机制正常毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg,即可阻断毛细血管对组织灌流。当局部压力>30~35mmHg,连续2~4h,即可引发压疮。压疮医学知识专题讲座27/69压疮影响原因内在原因外在原因诱发原因营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势,移动病人技术,大小便失禁,个体社会状态和吸烟等压疮医学知识专题讲座28/69压疮危险原因—1.压力压疮形成关键是压力强度和连续时间,皮肤及其支持结构对压力耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围。压力与时间关系研究显示:低压长时间压迫造成组织危害＞高压短时间压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩、疤痕化、感染组织增加对压力敏感性。压疮医学知识专题讲座29/69压疮危险原因—2.剪切力引发压疮第2位原因,是施加于相邻物体表面,引发相反方向进行性平滑移动力量。当身体同一部位受到不一样方向作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。作用于深层,引发组织相对移位,能切断较大区域小血管供给,造成组织氧张力下降,所以它比垂直方向压力更具危害。与体位关系亲密,发生在深部组织中。有试验证实,剪切力只要连续存在＞30min,即可造成深部组织不可逆损害。假如将受压部位血管比喻为水管话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮医学知识专题讲座30/69压疮危险原因—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤角质层,增加皮肤敏感性。可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加紧组织代谢并增加氧需要量10%。摩擦力大小可被皮肤潮湿程度所改变,少许出汗摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮医学知识专题讲座31/69压疮三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层皮肤损伤表皮压疮医学知识专题讲座32/69压疮危险原因—4.潮湿研究表明湿润皮肤使组织产生压疮可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤酸碱度改变→皮肤角质层屏障功效↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见原因:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮医学知识专题讲座33/69压疮危险原因评定假如事先做一个压疮发生危险原因评定,凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生压疮；采取办法只有38.2%会发生压疮。已发生PU中95%是能够预防,而5%则属于不可防止。研究表明,应用压疮危险原因评定量表（RAS）RAS是简便最具预测能力方法。

压疮医学知识专题讲座34/69压疮危险原因评定量表（RAS）应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮医学知识专题讲座35/69NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体情况良好尚好虚弱非常差精神情况灵活冷漠混乱麻木活动力自由活动需帮助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶然经常（尿）双重失禁分数:5-20分，中度危险:12-14分；高度危险:12分以下压疮医学知识专题讲座36/69WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超出中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年纪14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠2鼻饲2运动性限制3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药品治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4压疮医学知识专题讲座37/69什么是BradenScale？压疮医学知识专题讲座38/69Braden评分表（1988年）压疮医学知识专题讲座39/69BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床能够坐椅子偶然行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险:15-18分；中度危险:13-14分；高度危险:10-12分；极度危险:9分以下。压疮医学知识专题讲座40/69BradenScale评分法美国临床研究显示,使用此法对高危病人采取办法后,压疮发生率下降了50%-60%。国内,在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛信度与效度检验,认为其是信度和效度很好压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提升了预防压疮有效性。压疮医学知识专题讲座41/69应用Ｂraden计分表预测及预防压疮护理研究

《中国实用护理杂志》年第19卷第11期总第231期

蒋琪霞Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压办法,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家眷自理/自护技巧,尤其是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。压疮医学知识专题讲座42/69对压疮高危患者评定

钱瑞莲.解放军护理杂志..23期WhoWhatWhenWhereWhyWhichHowHowmuch八个“W”压疮医学知识专题讲座43/69压疮护理减缓压力---应用各种减压方法及设备1、防止局部组织长久受压和摩擦每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生风险；防止损害皮肤角质层，预防病人身体滑动。

2、电动防压疮气垫床

经过交替充放气方式，不停改变危重病人受压点，缩短局部受压时间。

3.防压疮凉液垫

使用凉液垫，利用垫内液体流动，降低局部压力，降低局部温度，降低耗氧。传统用于预防压疮烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮易发性。

压疮医学知识专题讲座44/69压疮护理

病情观察严密观察病情改变并准确统计,每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划,提升护理质量。加强责任心

护士应加强责任心,提升对压疮危害性认识,降低由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作重点在于及时识别高危原因,准确预测危险性,方便采取对应护理办法。心理护理

对病人同情、了解和关心,使其树立战胜疾病信心；告知病人降低受压和摩擦,配合治疗及护理。加强护士心理品质修养,注意心理护理中“负反馈”现象。

压疮医学知识专题讲座45/69--疮面处理和保护1.先检测溃疡大小、部位、分期和外观（肉芽组织,坏死痂,腐肉,渗出）,再依据创面情况选取不一样清创方法进行清创,用37℃温盐水冲洗创面,去除坏死组织和异物,减轻感染促进愈合。2.对未破水泡,消毒后用无菌纱布保护；较大水泡,消毒后抽取泡内液体,再涂上药膏,无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者,依据纱布潮湿情况,适当增加换药次数。3.渗出液中脓液较多创面处理对脓液较多创面,下垫橡皮单,用生理盐水自上而下重复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底,克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织,棉纤维易留于伤口内引发异物反应,影响组织愈合缺点。

压疮医学知识专题讲座46/69--疮面处理和保护4

.创面结痂且痂下有脓液压疮护理

先用生理盐水洗净脓液及渗出物,再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位,使干痂软化。从痂面一侧分次除去坏死组织,再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀喷洒在创面上,加红外线照射15min每日2次。

5.创面应用氧疗

用塑料袋罩住创面,固定牢靠经过一小孔向袋内输氧,氧流量5～6L/min,每次15min,每日2次。对分泌物较多创面,先清创再用氧疗,在湿化瓶内放75%乙醇,使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇,抑制细菌生长,降低分泌物,加紧创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌生长,提升创面组织中供氧量,改进局部组织代谢。

压疮医学知识专题讲座47/69--疮面处理和保护6.婴儿护臀霜配合保鲜膜使用

大量研究证实,湿性环境更有利于创面上皮细胞形成,使创面不经过普通结痂过程而自然愈合,而且愈合速度要比干性环境快10倍。此方法属于密封式创面湿润疗法一个,在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜能够造成一个湿润环境,保鲜膜包敷能够形成一个密闭环境,控制水蒸气蒸发,有效隔绝液体和细菌侵入,快速创造出有利于伤口愈合湿润环境。同时,压疮伤口湿润环境,可降低保鲜膜和创面粘连,在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织,创面疼痛会减轻。

7.凡士林

可降低皮肤摩擦,起保护膜作用,对皮肤形成封闭性油墨,降低局部皮肤摩擦力及擦伤机会；防止汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。

压疮医学知识专题讲座48/69--压疮物理治疗和药品应用1.压疮伤口湿敷

1962年温特博士证实了使用保湿敷料伤口较暴露于空气中近乎自然愈合伤口愈合速度显著加紧；降低炎症反应及痂皮形成；降低感染危险；减轻疼痛。

2.鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖,将其平整紧贴于创面上,蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。

3.碘伏

是新一代广谱、高效、无毒外用消毒杀菌剂,使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用,对粘膜无刺激,无腐蚀性,涂于局部表面可形成一层保护膜,保护创面及周围皮肤,预防细菌直接进入创面,促进创面愈合。

4.伤口有感染时,周围出现红、肿、热、痛,渗出液多,有异味,外周血白细胞升高,可做伤口细菌培养和药敏试验,按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。

压疮医学知识专题讲座49/69--压疮物理治疗和药品应用5.胰岛素联合654-2治疗压疮

胰岛素可增加葡萄糖利用,促进蛋白质合成,增加微血管灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润,有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后,能够改进局部循环,促进伤口组织对葡萄糖摄取和利用,促进蛋白质合成,减轻疼痛,加紧组织生长,缩短压疮愈合时间。

6.胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮

研究发觉胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用,能促进成纤维细胞生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成,增加创口巨噬细胞数量和功效,有效促进肉芽组织增生,加紧创口愈合。

压疮医学知识专题讲座50/69美国皮肤护理规程①评定压疮危险原因②评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧防止骨突出处受压压疮医学知识专题讲座51/69传统伤口处理方式消毒清洁,自然愈合伤口变干,伤口愈合时间长压疮医学知识专题讲座52/69传统伤口处理方式缺点？压疮医学知识专题讲座53/69湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管生成,成纤维细胞和内皮细胞生长,角质细胞增殖。发挥了渗液主要作用,不粘连创面,防止再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面愈合提供了适宜环境。保留在创面中渗液→释放并激活各种酶和酶活化因子,渗液还能有效地维持细胞存活,促进各种生长因子释放,刺激细胞增殖。密闭状态下微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功效压疮医学知识专题讲座54/69湿性愈合优点调整创面氧张力,促进毛细血管形成。有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。促进各种生长因子释放。保持创面恒温,利于组织生长。无结痂形成,防止新生肉芽组织再次机械性损伤。保护创面神经末梢,减轻疼痛。压疮医学知识专题讲座55/69当代敷料种类透明薄膜敷料:如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料:如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶:清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料:如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维:如爱康肤银离子敷料:如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料压疮医学知识专题讲座56/69新型伤口敷料及产品伤口愈合过程需要选择各种伤口产品,不一样时期伤口需要选择不一样产品。使用中,重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮医学知识专题讲座57/69可疑深部组织损伤慎重处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家眷同意。明确可能存在深部损害。1.禁止强烈和快速清创。2.早期可使用水胶体敷料,使表皮软化,自溶性清创。3.亲密观察伤口改变。压疮医学知识专题讲座58/69Ⅰ期压疮敷料选取透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改进局部供血供氧。2.降低摩擦,减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物,保持皮肤PH值。4.维持适宜温度。压疮医学知识专题讲座59/69Ⅱ期压疮敷料选取1.未破小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损,渗液多4.小溃疡

压疮医学知识专题讲座60/69Ⅲ-Ⅳ期压疮