慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性

肺疾病的诊断与治疗夏云红COPD的患病率－中国流行病学研究COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000）一、慢性阻塞性肺疾病的定义定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。二、COPD的病因COPD的病因至今不十分清楚。主要认为有以下因素:（一）个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2．气道高反应性:支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。(二)环境因素1.吸烟:吸烟是COPD发病的主要危险因素。吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。2.大气污染化学气体:氯气、二氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘:二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。3.感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌,为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害,有利于细菌感染。4.过敏因素:喘息型慢性支气管炎患者,有过敏史者较多,对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组,痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向。(三)其它1.气候变化:寒冷空气能引起粘液分泌增加，支气管纤毛运动减弱。2.植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反应性增强。3.营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。三、COPD的临床表现全身性症状:在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状。

1.低体重（BMI下降）2.人体组成改变（FFM下降）3.骨骼肌功能障碍4.全身炎症反应5.其它系统:心血管，神经，骨骼等体征1.肺功能检查（金标准)肺功能检查是判断气流受阻的客观指标。使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、肺功残气量（FRC）和残气量（RV）增高,肺活量（VC）减低,表明肺过度充气。2.胸部x线检查胸廓前后径增大,肋骨水平,肋间隙增宽,膈肌低平,两肺野透亮度增高,肺纹理变细、减少,心脏悬垂狭长。3.动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90％,提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重四、诊断与鉴别诊断4、胸部CT检查CT在鉴别诊断时有益，高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果有一定价值。5、血常规长期低氧血症（即PaO2<55mmHg）时，血红蛋白及红细胞可能增高，血细胞比容＞55%可诊断为红细胞增多症。6.病原学并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见的为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。鉴别诊断:慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

支气管扩张

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚诊断鉴别诊断要点肺结核

所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎

年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎

主要见于亚洲人,大多数为男性非吸烟患者,几乎均患有慢性鼻窦炎,胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。五、COPD严重程度的肺功能分级

分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状II：中度COPDFEV1/FVC<70%

50%

FEV1<80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状、呼吸困难症状III：重度COPD

FEV1/FVC<70%

30%

FEV1<50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状、呼吸困难症状IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1%<50%预计值，合并慢性呼吸衰竭

六、COPD病程分期与治疗稳定期症状稳定或轻微急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重,咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性稳定期COPD的治疗1、教育与管理2、药物治疗3.非药物治疗教育的内容①督促戒烟:（戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降）②使患者了解有关COPD及病理生理的知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等⑤了解去医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理药物治疗（1）支气管舒张剂:β2受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、抗胆碱能药、甲基黄嘌呤类（茶碱）（2）糖皮质激素:联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗（3）其他药物祛痰药:盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等抗氧化剂:如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数疫苗:主要指流感疫苗和肺炎疫苗中医治疗:某些中药具有调理作用非药物治疗（1）氧疗:长期家庭氧疗（LTOT）（2）康复治疗:中度以上COPD呼吸生理治疗:正确咳嗽、排痰方法、缩唇呼吸等。肌肉训练:全身性运动、呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸等。科学的营养支持。（3）手术治疗:肺大疱切除术肺减容术肺移植术（具体内容可参见2013慢性阻塞性肺疾病诊治指南）急性加重期COPD治疗1.氧疗:氧流量调节以改善患者的低氧血症，保证88%-92%血氧饱和度为目标，氧疗30-60min后进行血气分析检查，以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒。2.抗菌药物:推荐抗菌药物治疗的指征:（1）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；（2）脓性痰在内的2个必要症状；（3）需要有创或无创机械通气治疗。临床上选择何种抗菌药物应根据当地细菌耐药情况选择。呼吸困难改善和痰液减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐疗程为5-10天。铜绿假单胞菌感染的危险因素：（1）近期住院史；（2）经常（>4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史；（3）病情严重（FEV1%<30%）；（4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）无铜绿假单胞菌：根据病情严重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1.2代头孢菌素，β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。有铜绿假单胞菌感染：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖甙类药物。3.支气管扩张剂:短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对病情较严重的可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，故联合应用的作用更强。4.激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。5.辅助治疗:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。病例分析患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热，1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查:FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体:T38℃

，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查:血常规:WBC11×109／L，N

85%，PLT

180×109／L，Hb

150g／L；尿常规（-）。

问题1、此患者的诊断和诊断依据是什么？2.此患者所患疾病的治疗原则是什么？

1.此患者的诊断和诊断依据是什么？

初步诊断:慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重