2018指南导管相关性血流感染的诊治全

导管相关性感染的治疗策略bobulike病例分享

2女性48岁1月前于外院行“卵巢癌切除术”因腹胀，肛门停止排气、排便3天入院。考虑诊断:1.肠梗阻2.卵巢癌术后病例分享

1234505-10入我院普外科05-18尿少、气促05-12出现高热05-07出现腹胀,肛门停止排气、排便05-19考虑心衰、无尿,透析时心跳骤停转入ICU颈内静脉导管

培养结果

血培养:白假丝酵母菌颈内静脉导管口脓液培养:白假丝酵母菌+鲍曼不动杆菌导管导管相关性血行感染

导管相关性感染的定义

导管相关性感染的诊断导管相关性感染的治疗导管相关性感染导管出口感染导管隧道感染皮下囊感染导管相关性血流感染指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结；自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。（血管内导管、血流感染的临床表现、排除诊断）定义

CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。留置导管的病人发生血流感染继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等

导管有关的血流感染catheter-associatedBSIs仅限于导管感染导致的血行感染能够排除其他部位感染导管导致的血流感染catheter-relatedBSIsCRBSI流行病学

美国每年有超过500万例中心静脉导管使用,每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示,发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多,而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道,我国CRBSI的发病率5.1~10.2‰,但这个数据仅限于个别地区的小样本研究,我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志2010,20(12):1692-1694耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志2010,20(14):2030-2032发生率逐年升高

比例2.88%3.89%41.37%51.86%发病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419个事件死亡率高

BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.21-39%26-48%13-29%R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–81、腔外途径污染：皮肤定植菌迁移所致。2.腔内途径污染：血栓形成、接头及液体污染、内源性污染。感染途径

危险因素

导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管相关性血行感染

导管相关性感染的定义

导管相关性感染的诊断导管相关性感染的治疗什么时候怀疑有CRBSI经血管介入性操作后出现下列情况:发烧≥38℃，寒战或其他脓毒症表现，即使没有局部感染的征象（无其他原因可解释）。血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染。持续或反复出现定皮肤植菌感染诊断方法

Diagnosisandtreatmentofbacteremiaassociatedwiththeuseofvascularcatheters:Thatprovidesanewclinicalpracticeguide.MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.血培养留取标本时机

03060寒战或者高热前菌量最多体温Chills寒战BloodCultures血培养菌血症的水平血培养留取标本量

采血量(ml)与检出率的关系

血培养物每增加一毫升,真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％血培养留取标本关键

留取时机尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养留取量血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。留取方法从独立的外周静脉采集两套血,同时在无菌状态下取出导管,剪下导管尖端5CM或近心端,一并送培养。导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法确诊条件

临床表现（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可证明导管为感染源，至少一个外周血培养(＋)(任一条)┌──────┬───┴───┬───┐导外导外导外外导管周管周管周周管培血血血血血血口养培培培培培培脓养养养养养养液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培养定性血培养相同微生物菌落计数导管阳性早2h≥3:1└─────────┬─────────┘确诊ClinInfectDis.2009Jul1;49(1):1-45.Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.导管相关性血行感染

导管相关性感染的定义导管相关性感染的诊断导管相关性感染的治疗相关指南

中华医学会重症医学分会；血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)；卫生部办公厅关于印发:导管相关血流感染预防与控制技术指南

(试行)》等卫办医政发〔2010〕187号Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofintravascularcatheter-relatedinfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica。PracticeGuidelinesforCentralVenousAccess；AReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2012，V116•No3。Strategiestopreventcentralline-associatedbloodstreaminfectionsinacutecarehospitals:TheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica2014update。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:ClinicalguidelinesoftheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiologyand(SEIMC)andtheSpanishSocietyofSpanishSocietyofIntensiveandCriticalCareMedicineandCoronaryUnits(SEMICYUC).MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.导管相关性血行感染治疗

导管的处理经验性抗感染治疗目标抗生素治疗导管的处理

123导管的种类感染的程度和性质再次置管的风险和费用*对于周围静脉导管,当怀疑导管相关感染时,立即拔除,并进行导管与外周血标本的培养中心静脉导管脉立即拔管还是保留给予抗生素治疗？导管感染什么情况能保留导管？如果病人血流动力学稳定,不存在免疫抑制、血管内异物或器官移植,且穿刺部位无细菌/真菌定植或化脓；可暂不拔除导管。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.更换导管的办法？怎么更换导管？不建议常规用导丝原位替换导管。确诊导管相关性感染时禁止导丝换管导丝换管只允许在无明确导管相关性感染,且困难插管时应用（大面积烧伤、肥胖、凝血功能差）,必须要做导管尖端培养。如果导管尖端培养（+）,必须在新的位置重新置管。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.病原菌主要种类R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–8革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌主要其次如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）革兰氏阴性菌、真菌导管定植

导管定植而无血行感染如何使用抗生素？导管尖端培养为金葡菌而血培养（-）,但全身或局部有感染症状需抗生素治疗。非粒缺或无心脏瓣膜病患者导管尖端培养提示念珠菌（+）,而血培养（-）,是否需要抗真菌治疗需结合个体情况。其他细菌导管定植无明确建议Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.经验性抗感染治疗

什么时候该经验性抗感染治疗？一旦怀疑CRBSI,需尽快抗感染治疗,特别是出现脓毒症或休克的患者,抗生素需覆盖金葡菌和CoNS。万古霉素推荐经验性治疗CRBSI,替考拉宁不建议使用。达托霉素可以在CRBSI脓毒症休克、AKI的患者,或最近使用过万古霉素（mic>1.5ug/ml）。利奈唑胺仅在上述药物有禁忌时使用。Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.经验性抗生素的治疗

什么时候需要覆盖G-菌或真菌？G-菌:血流动力学不稳定、粒缺、恶性肿瘤、移植，或股静脉有G-大量定植，或长期ICU住院患者。真菌:血流动力学不稳定+以下1条:全肠外营养、长程使用广谱抗生素、肿瘤、念珠菌定植等。抗单胞菌Diagnosisandtreatmentofcatheter-relatedbloodstreaminfection:MedIntensiva.2018Jan-Feb;42(1):5-36.目标抗生素的治疗123凝固酶阴性葡