NCCN2024版慢性粒细胞白血病诊疗指南

NCCN2024版慢性粒细胞白血病诊疗指南

诊断检查主委治力・

•病史和体检，包括的诊牌脏大小《助绦，

Tcm）*>讨论治疗选择'，一

・由常规“包括：《伊马鲁尼"Omgq小

后函户或,

•生化检直一•酪氨酸数鹤抑制剂

（）屋足港餐层300mgbid」

•骨脑穿刺及活检*C'fL慢性期，-----TKI

・异基因造血干细胞，（一类推荐A或」

>喙却

Fh阳性或j移植・・达沙苣尼100mgqd,

♦紧娘弱患93/

BCR-ABLb•临床试漫~（一类推荐户

♦

隐城炫技氮胞。"/♦阳性+

>缴胞遗传学」/CML进展期具体见CML治

疗（CML-6）”

♦FISH9\

♦实时定里PCR外周血及皆髓液作，\

Ph明性或.，评价茸他皮病，非

为标本，用国际标准化比值；表示，BCR-ABLbRIL（见过论部分）a

阴性.，

•到筋危险评分（为危险评分计算袤格，

CML-B）+

•?口果考虐异基因造血干况胞移植，应，

枪则HLA-*h达沙暨尼（DASI5IO;study）及尼演替尼（ENESTndstudy）36邓八月随诚（据显

增考E治疗反应霍则及突登分析指南（CML-A）示与伊马普尼相比，两者更豳得细胞'雕学和分子生物学缓解且进展至嫡期和

即诊fl寸应抽取管髓液，不仅提供形态字依据，而且危发现外周血FISH未能急登期的比伊雅，但哲无明确的长期生存获益。这曾开究的初的纵据也表明Sokalor

检和国I的异常染色体，Hasford评分中高危者服用达没黄尼或尼洛管尼奥g*裳#。具体信息躲法部分。

娘体细节见讨论部分语数据表明高剖醐便马沙尼可较快领得卜4以，但从长丽效来看，这是否是一个

媒用外用由进行FISH检则，采用骨髓在是不可行的里要的终结点尚未可知。"SCort?5re.BK：irai：MGui；t3：F.«i,加;皿nzeuwd.op«-/《1

snidycfdaly：turisibtwsy：»a：v«nis800口psti^nwsthwlycaj:o;«d.;mig;&urifwrX

e异基因造电干细胞移植的适应症及疗效依赖于患者占黔，及者奕弟，移植中心。丰'山oriccy司。讶InleutimcMiOLicihii*usifl：f>clKulajiadj>ouirstyrosuakizis*iahMiOf«h*^2f

稣㈤山orgduLect：田itodvJClinOacol20102S424-450...

酒船怪异基因苣血干细胞移植目前还在研究中且应就临床试验的前提下进行，

律马普尼不良反磔勺管理（CML-D）

物于白细胞或血小板高的病人，需注意对症治疗，

可予马管尼不良反应的管理（CML-E）

gIRlSS年随访数据百糖的去明服用伊马督尼有生存表结。

I伊马兽尼丕良友益的管理（CML-F），

随访3个月疗效"

BCR-ABL1（IS）

一继经服用同等剂里，伊马

£0%或，抵3月蛤测BCR-ABL1"见CML3"

督尼史尼落膂足：或达沙

2部分细胞法传学

缕胡（PCyR尸

临床试验，

我

转接TKI种类n：。”（具体见CML-7”

3月评估“初始治疗为或《一见6月评估“

伊马普尼，培馆伊马苜尼剂里•最大制里为800mg：（如果不微~（CML3"

转换TKI种类A

•评估患者依并“

根据TKI治疗反应评去HSCP（具体见CML.7），

BCR.ABL2从性及药物间

<IS)。10%或。的反应~临床试验。

未获得PCvRm，•突登分析（具或•，

体见CML.7）♦继线国的留肩,洛替尼*或以沙替层.治定Q

初始治疗为I_«,见6月评伯z

尼洵普后或一

转换TKI种类（除了饿马黄尼尸。叫」(CML3A

达沙普尼♦具体见

并.

根据TKI治疗反应评住HSCP（具体见CMLS）」

期考IKI治疗反应监则及突变分析指南KML-A）.碱继续应用同等剂里IKI，F!有在右床试蛤的前旌下力帙止（具体细节

再侬细节见讨论部分见讨论部分），

由基因造血干细胞移植的适应症颁效依赖于患者年龄，供者类出，移植中心。羊鼠力于TK1不耐受的少数患者可考虑干抗素聚乙二^千土愫，异基因管血干.

普髓修基因造血干细胞移植目前还在3胶中且应俵在临床试郸前提F进行细胞移植，高三尖杉饵厥到临床试验

但马叠尼不尽反应的管理（CNfL-D）网伯舒普尼不良反应的管理（CML-G）.

艰马普尼不良反应的管理（CML-E）或口果伊马普尼一线治疗3个月未获省最使反应，可改为尼海替尼、达沙普尼或伯舒

库马普尼不良反应的管理（CML-F）普尼二线治疗。如果尼洛普尼或达沙普尼一线治疗讣月未获用最住反应，可更换

a具体标准见血液学'细胞遗传学、分子学反应及复发（CML-J）.TW*（除了信马普尼）作为二线治疗，

克全比胞迨♦继续原TKI&,剂里,

见CML-A.

庖访12个月疗效，,传学堂解”

首选转换TKI神类够？便马薇尼产。，"：（具体见CML.7X-

・评估忐者依从性及药或，

郃分细胞连物间的反应一

维级原制更TKIPea--------------------

•突登分析（具体见

传学堂解公或~

CML-7），

增加使马替尼刻里，最大剂里为800m如果不熊转换TKI种

如果未获徨CCvR类或采用高三尖杉酸塘卜

式MMR“12个

月评估，旨髓细胞・评虫患者依从性及药首送转换TK1种类（除了伊马徵尼（具体见CML7V

'虑传学反应,物间的反应•

次要无选且根掘TKI治疗反应评估HSCT（具体见CML-8）一.见18个月评估

传字覆解工•突变分析（具体见或.（CML-5），

CKfL-7）~临床诚蛉"

首选转报TKI种类（除7伊马普尼）（且体见CML7A——

或*

•评住思考依从性及药

增加伊马智足剂摄，最大剂里为gOOmg，（如果不能转换TK1种类，

细庭诰传学物间由反应，或彳用高二尖杉&慨：“

复发、•突变分析（具体见豆讯推nd治疗反应评估HSCT（具体见CML-S）~

CML-7），或，

临保试豌,方力于TH不耐受的少数患者可考虑干扰未聚乙二雷干｝建，导基因造血干

窿考TKI治疗反应器则及突登分析指南（CML-A）如府移植，高三尖杉用碱或临床试验

号醒或由干细胞移植的适应症及疗效依赖于患者年龄，供者类型，移植中P见倒普尼天良反应器理（CML-G）.

心。丰清福性异期逐由干班的移植目前还在研究a且应该在临床试蛉的前提或口果伊马登尼一线治疗/月未获得最佳反应，可改为尼涔皆尼、达沙普尼惠伯舒哲

下进行，尼二线治疗。如果尼洛叠尼或达卷哲思噬治疗衿月未疾得最佳反应，可更换TK1种

源马普尼不良反应的管悭（CML-D）类（除了伊马普尼）作为二统治疗

城马龈丕良反应的管理（CML.E）树于两种及以上M耐药或硒受患者，可送择高三尖杉口虢治疗，具体见高三尖杉

用马普尼不良反应的管理（CML-F）.国做不良反应的管理（CMLJD

b具体标准见血液字、细胞逡传字、分子字反应及复发（CMLJ），$铁得CCyR，但未获得MMR，并不认为属于治疗频，

。应继续应用何等剂里E，只有在临床试验的前提不力赣终止（具体细节加王隹T315联变的患者或对柄种及以上TKI无反应的患者可送择普储尼，见翻漕

见议论部分）•尼不良反应自消理（CML-D，

超访夏月疗效，・

完全细胞遥

继续原TKI；"，剂里”见CML-A2

传学缓露人

如果12个月时未获

得CCvR我MMR，，

18个月评修，合就细

胞遇传学反应，

首选转换TKI种类（除了便马普尼产。八”（具体见CML--），毋幅

3个月行舀脑检查评价是否达CCvR・

未获得CCvR・评估患杳依从性及药物间

开，

或细胞遗传_»的反应♦

根据TKI治疗反应评估HSCP（具体见CMLS）.

学复发

•突费分析《具体见CML-或，

7）«临床试验"

oi«于TKI不耐受的少数患者可为虚干扰紊聚乙二酹干扰紊，异基■血干

参考国治疗反应监系极突变分析指南（CML.A）..

细胞移植，高三尖杉S做或临床试蜿.

导基因造血干细胞移植的适应症及疗效依赖于患者年龄，俱者类也，移植中

网1窗普尼不良皮壶的管理（CML-G）

心。非清髓性后基因造电干弱胞移植目前还在研究中且应该在临床试蛉的前提

或口果侵马黄辰彼:台疗G月未获得最傣应，可改为尼温普尼、达浦尼或碱鳌

入的，

尼二线治疗。如果尼洛普尼或达沙普尼T痢疗份月未获得最佳反应，可更检TK和

爱马餐后不良反应的营理（CML-D）.奕（除了伊马善尼〉作为二线治疗,

1・伊马普尼不良反应的管理（CML-E）

叹寸于两种及以上TKs耐药或不耐受思者，可选择高三尖杉醐治疗，具体见高出杉

慢马督尼不良反应的省理（CML-F）

爵诚不良反应的管理（CML-H）

口具体标准见血液学、细胞遇传学、分子学反应及复发（CNIL-J）

s领得CCyR，但未蒙得MMR，并不认为居于治疗共败

，应继续应用同等剂里m，只有4触限蛉隹）苒提下旗终止（具体细节肥于住T315歌竞的患者或对两韩及以上TK1无反应的患者可选择若艇后，见音酒替

见讨论部分）后不闩反感的管理,CML-I）.

诊舔检查p治疗

•骨随细胞遗传学检直J一床试验~

­流式史胞术，或。

•TKI治疗前团突登分析•TKT”（伊马莎尼600mgQD。或达沙督尼140mg.

QD1碱尼洛普尼400mgBD。或伯拉普尼500mgQD”

•强笈建议病人至专业♦最高三尖杉酎碱，

中心治疗，

根据TKI右疗反应评估HSC『~

临床试监"

或，

按照ALL方案诙导化疗-TKF，如果有条件可行诰血

•合髓细胞遇传学稔查，油系"~"干细胞移植，（见急性淋巴细胞白血病NCCN指南）~

­原式细胞术，或，

•细胞化学（如果有条件进行）」TKI后若条件也可百接行造血干细胞移植”

＞过氧化梭前，

＞末端脱隼核甘酸转移的，

临床过蛉，

•TK1治疗前里哭斐分析r或，

・强烈獐议病人至专1b按照方案语导化疗，如果有条件可行造由

市心治疗~髓系，一►AML-TKF

干细胞移植，（见急性髓基期电白血病NCCN指南）•'

戢，

TKI后若条件也可直接行造血千如胞移植J

据基因造血干细胞移植的适磁及疗效礴于患者年龄，供者类型，移植中区寸于两种及以上TKIs耐药或不耐受患者，可送择高三尖杉自各派治疗，具体见高三尖

心。非有髓性异期造加干郸胞移植目前还在锢突中且应该在临床试验的臃杉国慨不良反应的管理（CML-H）.

下进行u见加速期的定义（CMLK）,

j伊马普尼不良反应的管理（CML-D），、•见急变期的定义（CML-L）.

电马督尼不良反应的管理（CML-E）,w对于疾病进黑的患者，应根据既彳下白疗和或突变松物谑择TKI的种类。有数据表明

唳马普尼不良反应的管理（SIL.F）二代TKI对特定的突变是有效的。见TKIs细胞遗传学或血液学耐药的管里（CAL7）

P见伯赶鲁尼不良反应的管理（CML-G）.马哲尼MOmg是FDA碓一批难的用于进入加速期第者的TKI，也可以选择后洛普

咖果鱼骊足―圭治疗的月未淤得最佳反应，司改为尼港替尼、达沙餐尼密尼和达沙普尼。其他国，也祓批准用于因既往国治疗耐翁丕耐受娥的夜病期

伯舒普尼二线治疗。如果尼洛普尼或达沙瞥尼一线治疗公月梆得最佳反应，的患者

可更换TKJ种类《除了伊马管尼〉作为二线治疗、案考虑中蜓神经系统白血病的颈防和的

后续治疗，

与移植医生讨论治疗切

守像马餐足或达沙薇尼:或尼海蕊居'：（皤狡自卜

高?尖杉苗做弟普缈莎足“

阳性~或，

供者淋巴细胞输注（DLI）・

或，

干扰素聚乙二醇干扰素,，

薪

阴性（

临床试验~

与移植医生讨论治疗的

TKI（伊马普导或达沙普尼:或尼洛普，中、伯舒首尼

膏高三尖杉雄碱或普纳普尼一

桧测免贬抑供石淋巴细胞输注（DLD/

制剂戒里一

或复发〜或・

干扰素案乙二酹干扰素♦

或・

临床试就〃

导基因造血干细胞移植的适应症及疗效依赖于患者年龄，俱者类型，移植中

心。非落髓性异基因造血干细胞移植目前还在研究中且应该在临床温验的咪下利壬住T315次殳的患者或对两种及以上TKI无反应的患者可选择普豺督尼，

见普纳隹尼不良反应的省理（CML-1）

暧验层丕良反应的管理（C\LD）

内力于加注期或息变期患吉，移植后窝蜂困治疗至少1年以上，

砥会即距应的g理（CML-E）

用马葆尼不良彘冰I管（CML-F）突有数据支持移植后应用伊马替尼，但除了既往伊马普尼治疗共败患者。其他

m具体标准见血液字、纽胞法传学、分子字反应及复发（CMLJ）

E可能更合适。关于移植后复发患者应用达沙普尼和尼洛普尼的豢据有限。

F见伯8子普尼不良反应的管理（C\IL-G）

01于两种及以上TKJ$耐药或不耐受走者，可透扬温三尖杉飒治疗，身体见息暂无移植后复发患言应用伯舒普后、高三尖杉酉海辘据。既往TR治疗失败

三尖杉酉蹴不良反应的管理（C\LH）的患者，移植后R的选捱见CMK

2024版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南举荐

检测举荐

骨院细胞遗传学1.初诊时,假如骨愤穿剌失败，可采纳FISH双探针法查BCR和ABL基因以明确诊断。

[1]

2.在TKI起先治疗后3和6个月，无法通过国际标准化RQ-PCR手段评估TKI治疗反应时。

3.在TK【起先治疗后12个月，未获得CCyR或MMR时。获CCyR后未达MMR者不认为治疗失败,

4.在TKI起先治疗后18个月，假如未达MMR或在12个月时丢失CCyR时。获CCyR后未达MMR者不被认为治疗

失败。在第12个月获MVR者可忽视骨筋细胞遗传学检测。

5.未获MMR者,当BCR-ABIJ转录水平上升log时。

国际标准化RQ-PCR1.确诊时。

2.起先治疗后每3个月监测一次。获得CCyR后的3年内，每3个月监测一次，此后每3-6个月监测一次。

3.获MMR者BCR-ABL1转录水平上升1-log时，应在L3个月内进行复查。

BCR-ABL激酹区突1.慢性期。

变检测

1）TKI初始治疗反应不佳者（在3和6个月时未达PCyR或BCRfBL"ABLl>10%在12和18个月未达CCyR）；

2）治疗失败（血液学或细胞遗传学曳发）：

3）BCR-ABL1转录水平上升l-log并丢失MMR。

2.疾病进展至加速期或急变期时。

1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。

注：若无特殊指明，全部举荐均为2A类

临床试验：NCCN值任临床试验是对全部癌症病人最好的管理方式，并特殊激励参与临床试验。

风险评估表

探讨计算风险评定

Sokaletal,198410.0116X（年龄-43.4）+（脾脏-7.51）+0.188XL（血小板计数子700）低危V0.8

2-0.563]+0.087X（原始细胞数-2.10）

高危>1.2

Hasfordetal,199820.666（年龄＞50岁）+（0.042X脾脏）+1.0956（血小板计数＞1500XlORj低危W780

+（0.0584X原始细胞数）+0.20399（嗜酸性粒细胞计数＞3%）+（0.0413X嗜

中危781-1480

酸性粒细胞计数）X100

高危>1480

风险评估摘自。其中年龄单位为岁。脾脏被为距肋缘最远距离，单位为厘米。原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞

形态分类中所占比例。治疗前必需搜集到全部数据。

白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略

选择治疗时，应考虑的因素包括：患百年龄、血栓性疾病的危急因素和血小板增多的程度。

1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基麻、白细胞单亲木、伊马咨尼、达沙普尼、尼洛茜尼或临床试验。

2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基腺、抗凝、阿那格南或血小板单采术。

伊马替尼毒性处理【1,2】

血液学

1）慢性期：中性粒细胞计数（ANC）V1.0X107L和/或血小板计数V5DXKT/L时应停药，直至ANC21.5XU/L和血小板计

数》75X109/L,重新起先原来剂量。假如再次出现ANCVI.OXICT儿和/或血小板计数V50X1（T/L,再次停药，ANC31.5

X107L和血小板计数N75X1D7L后重新治疗剂量减至300mg/d。

2）加速期和急变期：假如出现严峻中性粒细胞和血小板削减（ANCV0.5X107L和/或血小板计数V10X10"儿），应确定血细

胞削减是否与白血病相关，假如不是由白血病引起的，建议减量至400mg/do假如血细胞削减持续2底，进一步减量:至

3OOmg/d„假如持续4周，应停药，直至ANC21.OX1O7L和血小板计数220'10"儿，重新起先治疗剂量为300mg/do

3）顽固性中性粒细胞削减的患者，生长因子可与伊马普尼联合应用。

4）3-4级贫血。【3】

非血液学

1）胆红素＞3倍止常上限（IULNJ或转氮前＞5倍•1ULN：停用伊马昔尼，直至胆红索V1.5倍IULN和转氨的V2.5倍1ULN。

再次服用伊马替尼时应减量（4OOmg-3OOmg»600mgT00mg、SOOmg-COOmg）0

2）严峻肝脏毒性或严峻的液体储留：停用伊马普尼克至症状解除。应依据其严峻程度选择再次服用伊马替尼时机。

3）如中度肾功能损害（CrCL=2D-39ml/min）,初始及维持剂量应减量：50%,不应大于400mg/d.如轻度肾功能损害

（Cr=40-59ml/min）,服用剂量不应大于600mg/do对严峻肾功能损害的患者仍需特殊留意。

详细干预措施

1）体液储留（胸腔积液、心包积液、水肿和腹水）：利尿剂、支持疗法、减量、中断或终止治疗。应行超声心动图确定LYEF。

2）胃肠不适进餐时服用并饮一大杯水。

3）肌痉享：补充钙剂，汤力水。

4）皮疹：局部或全身应用类固醇、减量、中断或终止治疗。

1完整的处方信息请参阅说明书，并留意监测血液学或生化指标。链接：.

2大多数毒性为自限性，待症状例解后可考虑垂新加量:。

3尽管促红细胞生成素是有效的，但CMS、U.S.l-ood和FDA拈南均不支持促红细胞生成索用于髓系恶性肿瘤。

尼洛替尼毒性处理【1】

1.尼洛替尼可延长QT间期。在服用尼洛替尼前必需订正低钾血症和低铁血症，并应定期监测。

2.查ECG以监测QTc基线水平、治疗起先后7天水平，以后周期性和任何剂量调整时均应监测。

3.曾报道有养死事务发生。

4.避开同时应用已知可延长QT间期的药物和剧烈CYP3A4抑制剂。

5.在服药前2小时或服药后1小时避开进食。

QT间期延长

三CGs示QTc>480msec：停药。假如血钾和血铁水平低「正常低限，予以订正至正常范围。同时解除伴随药物作用。假如QTcF低

T'459msec及在基线值20msec内，2周内重新运用原来剂量。假如2周后QTc5介丁YSOFgOmsec之间，则减量(400mgQd)重新

运用，减量后假如QTcF再次>480msec,应停用尼罗普尼。任何剂量调整后7天,应查ECG以监测QTc。

血液学

I）慢性期或加速期患者，中性粒细胞肯定计数（ANC）<1.0乂1071.和/或血小板〈50乂1。力.：停约直到八M：>1.0*】071.和血小

板A50X107L,假如2周内复原，则重新起先原来的剂量。假如ANCVLOXIO'/L超过2周，则减殳至lOOmgqd。

2）顽固性中性粒细胞削减及血小板削减的患者，生长因子可与尼罗普尼联合运用。

3）3-4级贫血。【2】

非血液学

D血清脂肪酶、淀粉前、胆红素或肝脏转氨的上升（23级）：停药直到血清水平降至W1级时，重新运用尼洛哲尼400mgqd.

2）肝损害；考虑替代疗法。并依据肝损宙状况调整剂量。

罕见但严峻的毒性

四周动脉闭塞性疾病（PM）D）：尼洛替尼可能与血管不良事务发生率增高相关，包括PAOD,所以有心血管危急因素或PAOD病史的

患者应谨慎应用，且对此类患者在服药前和服药中应定期评估病情。一旦确诊MOD,应终身停用尼洛替尼。

详细干预措施

皮疹：局部或全身类固醇、减量、中断或终止治疗。

1完整的处方信息请参阅说明书，并留意监测血液学或生化指标。链接:fca.gov.

2尽管促红细胞生成素是有效的，但CMS、U.S.l-ood和FDA拈南均不支持促红细胞生成索用十髓系恶性肿瘤。

达沙替尼毒性管理【1】

血液学

I）慢性期慢NCV0.5X10"/L或血小板W50XUJ9/L）：停药直至ANC期1.OXIO,/L和血小板250X1O'/L,如7天内梵原,则重新起

先原来的剂量。如血小板V25X1C/L或ANCV0.5X10'/L超过7天，停药直至ANC2LOX10"儿和血小板250X10力.，重新起

先服用达沙替尼应减殳至80mgqd»对初治患者则进一步减量至50mgqd,对伊马替尼耐药或不耐受的患者则应停药。

2）加速期或急变期（ANCV0.5X107L和/或血小板V10X107L）：病人可出现疾病相关性血细胞削减。假如血细胞削减与疾病无

关，停药直至ANC31.0Xl（r/L和血小板220X10'/L,重新起先原来的剂量。再次出现时，停药直至ANC21.OX10、/L和血小板

>20X1071,重新起先服用达沙普尼应减量至lOOmgqd或80mgqd。假如血细胞削减与白血病有关，考虑剂量递增至180mgqd。

2）固执的中性粒细胞削减及血小板削减的患者，生长因子可与达沙替尼联合运用。

4）3-4级贫血。【2】

1卜血液学

展如发生严峻的、非血液学的达沙替尼相关并发症，应停药宜至不良事务消逝或改善。然后依据起先治疗时的严峻程度减量运用。

罕见但严峻的由性

加动脉高压（PAH）：达沙甘尼科增加？AH风险，可发生于治疗起先后的任一阶段，包括一年以后的时间。停药后PAH可能是可逆

的。在治疗前和服药过程中应留意评估心脏病患者的临床症状和体征。一旦确诊PAH,应终身停用达沙替尼。

详细干预措施

1）体液潴留（腹水，水肿，胸腔和心包枳液）：利尿、支持治疗。

2）胸腔/心包积液：利尿，停药。假如病人有•明显症状，考虑短期运用类固静（强的松20mg/dX3）；症状消逝后减量。

3）胃肠道不适；进餐时服药并服一大杯水。

4）皮疹：局部或全身类固得、减量、中断或终止治疗。

1完整的处方信息请参阅说明书，并留意监测血液学或生化指标。链接：.

2尽管促红细胞生成素是有效的，但CM