《妇产科学》课件-15.1功能失调性子宫出血

月经失调回忆一下月经周期的调节异常子宫出血（既往称“功能失调性子宫出血”）AUB概述妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。分为无排卵性异常子宫出血排卵性异常子宫出血异常子宫出血（功血）术语范围月经临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21日月经稀发＞35日周期规律性（近1年）规律月经＜7日不规律月经≥7日闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7日经期过短＜3日经期出血量月经过多＞80ml月经过少＜5ml无排卵，无黄体——无孕激素、只有雌激素——只有增生期（子宫内膜）有排卵，有黄体——有孕激素——黄体功能不足、黄体萎缩不全无排卵性功血——占功血发生率的90%，主要见于青春期和更年期患者一、无排卵性异常子宫出血

（无排卵性功血）无排卵性功血——占功血发生率的90%，主要见于青春期和更年期患者[病因]出血机制无排卵，无黄体子宫内膜只有雌激素作用，没有孕激素对抗雌激素撤退性出血雌激素突破性出血低雌激素高雌激素内膜长一点就掉一点内膜长很厚但不结实月经淋漓不尽先停经后大出血出血机制低水平E（阈值水平）间断出血高水平E无P参与急性突破性出血卵泡闭锁E急剧下降撤退性出血出血机制子宫内膜组织脆性增加：缺乏孕激素作用子宫内膜出血的自限性机制缺陷子宫内膜剥脱不全，修复困难。血管的结构与功能异常：毛细血管密度增加，多处断裂，缺乏螺旋化凝血与纤溶异常：血管舒张因子异常：前列腺E2增加

［病理变化］低水平E：间断少量出血，出血时间延长高水平E：长时间闭经→内膜增厚不牢固→急性突破出血[临床表现]主要表现为——不规则子宫出血！

不规则出血——周期、经期、经量都不正常。出血期间无腹痛或其他不适；［病例导学］

现病史：患者53岁，月经紊乱2年余。既往月经规律，12岁，4-5天/25-28天，量中，无痛经。LMP：2023-1-8。2013-1-10因月经3天出血量多就诊我院门诊，予缩宫素止血治疗后出血量少。2013-1-14（C6）阴超：子宫内膜0.65cm，子宫大小5.97cm*5.25cm*6.15cm，左卵巢2.34*1.63cm，右卵巢2.28*1.47cm。给予优思明每天一片。至2-1出血不止，B超提示内膜厚度0.84cm。2013-2-2阴超示子宫内膜厚0.84cm。既往史：无特殊。婚育史：1-0-0-1。查体：生命征平稳，一般情况良好，发育正常，形体中等。妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：通畅，血性分泌物，量中，出血自宫颈管内流出；宫颈：光滑；因出血未做内诊。［诊断］

4.诊断性刮宫或宫腔镜下活检

＊适应证：年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素患者。＊目的：1）明确子宫内膜病理改变（确诊）。2）止血（彻底刮宫）。＊结果：经前期或月经来潮6小时内，见增生期内膜，可确诊为无排卵性功血。［诊断］［诊断］［诊断］［诊断］5.基础体温表（BBT）-双相体温表［诊断］血清性激素测定：

性激素6项测定

宫颈细胞学检查［鉴别诊断］1、异常妊娠或妊娠并发症2、生殖器官肿瘤3、生殖器官感染4、全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退5、其他激素药物使用不当宫内节育器引起刮一线治疗是药物治疗［治疗］［病例导学］

现病史：患者53岁，月经紊乱2年余。既往月经规律，12岁，4-5天/25-28天，量中，无痛经。LMP：2023-1-8。2013-1-10因月经3天出血量多就诊我院门诊，予缩宫素止血治疗后出血量少。2013-1-14（C6）阴超：子宫内膜0.65cm，子宫大小5.97cm*5.25cm*6.15cm，左卵巢2.34*1.63cm，右卵巢2.28*1.47cm。给予优思明每天一片。至2-1出血不止，B超提示内膜厚度0.84cm。2013-2-2-，阴超示子宫内膜厚0.84cm。既往史：无特殊。月经婚育史：1-0-0-1。查体：生命征平稳，一般情况良好，发育正常，形体中等。妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：通畅，血性分泌物，量中，出血自宫颈管内流出；宫颈：光滑；因出血未做内诊。2013-2-8日，行分段诊刮术。术前探宫腔深8cm，术后深7.8cm。病理诊断：子宫内膜增生紊乱。治疗1、急性出血期：(1）止血（2）辅助治疗：矫正贫血、抗感染等刮宫术：迅速止血，有诊断价值性激素雌孕激素联合用药单纯雌激素单纯孕激素雄激素1）

止血1）少量出血：使用最低有效量激素2）大量出血：要求性激素治疗8h内见效1～2d内出血基本停止

＞4d仍不止血，考虑更改AUB诊断(1）性激素1）止血(1）性激素1）雌孕激素联合用药：青春期和生育期无排卵性功血2）单纯雌激素：内源性雌激素不足或青春期功血可用，血液高凝或血栓病史禁用大量雌激素3）单纯孕激素：体内已有一定雌激素的功血，内膜转化为分泌期，起“药物刮宫”4）雄激素：绝经过渡期，甲基睾丸素，丙酸睾丸酮1）止血（1）雌孕激素联合用药·优势：效果优于单一药物。·适应证：青春期、生育期功血。·药物：复方短效口服避孕药。·用法：止血:每次1～2片，每8～12小时1次，直至血止；调周期:血止3天后逐渐减量至每日1片，维持至21日周期结束。1）止血（2）雌激素·原理：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血时。适应证：主要用于青春期功血（内源性雌激素不足）*用于急性大量出血者：大剂量给药；*间断性少量长期出血者：生理替代剂量。禁忌证：存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。1）止血（2）雌激素1）止血（3）孕激素止血机制：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，故又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用于：①体内已有一定水平雌激素。②血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。不适用于：严重贫血者。1）止血（4）雄激素作用机制：间接止血——雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。适应证：适用于绝经过渡期功血。方法：丙酸睾丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。1）止血其他止血药：仅有辅助止血作用。如：

前列腺素合成酶抑制剂——氟芬那酸；抗纤溶药——氨基己酸或氨甲环酸；促凝药——血凝酶（立止血）等。（2）辅助治疗：矫正贫血、抗感染等纠正贫血纠正凝血功能预防感染治疗适用青春期和生育期年龄适用急性大出血，子宫内膜修复法适用体内一定E水平、Hb>80g/L、平稳的患者，药物性刮宫适用于绝经过渡期AUB适用：急性大出血且药物治疗无效需立即止血或子宫内膜活检患者［病例导学］

2013年3月及2013年4月：诊刮术后用优思明调经2个月。2013年9月2日至2014年8月：因月经量多再次就诊。每个月经周期14天开始口服地屈孕酮片10mg，bid，共10d，12周期。期间阴超检测子宫内膜厚度均1cm～1.55cm。2015年1月26日：停地屈孕酮治疗3个月，因停经33天再次就诊。阴超：子宫大小4.75cm*4.03cm*3.83cm，子宫内膜厚0.34cm，左卵巢1.28*0.78cm，右卵巢1.21*0.67cm。考虑已经绝经，嘱观察，未处理。2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症2.调整月经周期排卵（1）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

2.调整月经周期连续3个周期为一疗程青春期、生育期功血内源性雌激素较低者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d适用于：有避孕需求患者，生育期内源性雌激素水平较高者、绝经过渡期的患者撤药性出血第5日，连服21日，3周期一疗程2.调整月经周期（1）雌、孕激素联合法：2.调整月经周期青春期或活检为增生期内膜功血患者撤药性出血第16-25日，连服10日，3周期一疗程(3）孕激素后半周期疗法：排卵（3）孕激素含孕酮或左炔诺孕酮的IUD孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血

2.调整月经周期［病例导学］

2015年1月26日，停地屈孕酮治疗3个月，因停经33天再次就诊。阴超：子宫大小4.75cm*4.03cm*3.83cm，子宫内膜厚0.34cm，左卵巢1.28*0.78cm，右卵巢1.21*0.67cm。考虑已经绝经，嘱观察，未处理。2015年11月30日，因绝经10个月，阴道出血1个月就诊。彩超子宫内膜增厚10mm，抽血查激素六项，处于绝经期水平。第二次诊刮，术前探宫腔深8cm，术后7.5cm，刮出组织约5g。病理报告：子宫内膜不规则增殖。诊刮后6天，阴道仍有出血，再次给予地屈孕酮片10mg，bid，共10天。电话随访：无异常。3.促排卵治疗促排卵3个人工周期对中枢调节反馈，部分患者可恢复自行排卵。青春期不提倡使用，要求生育针对病因促排卵。氯米芬来曲唑促性腺激素：FSH、HMGC2-5开始连用5天B超监测，卵泡18-20mmHCG5000-10000U诱发排卵1.止血2、调整月经周期雌、孕激素序贯法：人工周期雌、孕激素联合法：有避孕需求的患者孕激素后半周期疗法：子宫内膜为增生症患者3、促排卵治疗宫内孕激素释放系统：曼月乐4、手术治疗子宫内膜切除术子宫切除术1）子宫内膜切除术：

-药物治疗无效，不愿或不适合子宫切除术

-术前必须有明确的病理学诊断2）子宫切除术：

-无生育要求且经各种治疗效果不佳

-子宫内膜不典型增生患者3、手术治疗药物疗效不佳或不宜用药无排卵性功血——占功血发生率的90%，主要见于青春期和更年期患者一、排卵性功血较无排卵少见，有周期性排卵，月经周期规律，多见于生育期分型：一、黄体功能不足

二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）黄体功能不足黄体萎缩不全（子宫内膜不规则剥脱）一、黄体功能不足（黄体早死！月经早来！）【临床表现及诊断】

临床表现：周期缩短，月经频发；

基础体温：双相，但高温相小于11日；

影响：不易受孕或孕早期流产；

确诊：诊断性刮宫一、黄体功能不足（黄体早死！月经早来！）黄体功能不足基础体温——双相体温，高温相＜11天一、黄体功能不足（黄体早死！月经早来！）【治疗】1.黄体功能刺激疗法-肌注HCG◎原理：HCG有类似LH的作用，可用来促进和支持黄体功能◎方法：基础体温上升后开始，隔日肌注hCG1000～2000U，共5次◎效果：可使血浆孕酮水平明显上升，随之恢复正常月经周期2.黄体功能补充疗法-肌注黄体酮◎作用：补充黄体酮不足◎方法：自排卵后（下次月经前12～14日）每日肌注黄体酮10mg，共10～14天3.黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗-溴隐亭二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）月经期第5～6日仍能见到分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。正常月经第3～4日已全部脱落（一）临床表现及诊断

临床表现——周期正常，但经期延长（9～10天）；

基础体温——双相，但下降缓慢。

影响：经期长，出血量多；

确诊：诊断性刮宫二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）黄体萎缩不全基础体温——双相体温，但高温相下降缓慢1.孕激素疗法-肌注黄体酮◎作用