胰腺炎患者营养支持

营养支持-之急性胰腺炎患者王阿娇主要内容：1234SAPMSAPMAPAP简介及分型急性胰腺炎(AP,acutepancreatitis)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。

1.急性胰腺炎简介：1.胰腺炎的分类轻症(mildacutepancreatitis,MAP)中度重症（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）重症(severeacutepancreatitis,SAP)

中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)

52.MAP氨甲基嘧啶类、黄嘌呤类、嘧啶酮类、苯并喹啉类等

MAP的液体治疗只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。

中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见(草案）GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient

如果经口饮食可以耐受的话，不推荐轻症急性胰腺炎患者进行特殊的营养治疗。如果发生了意想不到的并发症或者7天内患者不能耐受经口饮食的话，可以考虑予患者特殊的营养治疗。2.MAPWesuggestnotprovidingspecializednutritiontherapytopatientswithmildacutepancreatitis,insteadadvancingtoanoraldietastolerated.Ifanunexpectedcomplicationdevelopsorthereisfailuretoadvancetooraldietwithin7days,thenspecializednutritiontherapyshouldbeconsidered.

解释：

轻型急性胰腺炎患者发生并发症的概率是6%，死亡率几乎为0，7天内可以恢复日常饮食的概率是81%。即使提供特殊营养支持也不会明显的改变愈后，反而增加成本。73.MSAP氨甲基嘧啶类、黄嘌呤类、嘧啶酮类、苯并喹啉类等

对于轻中度胰腺炎患者，一般无需营养治疗(NT)，除非出现并发症。—（GradeA:Platinum）

胰腺炎营养治疗国际共识指南3.MSAP对于轻中度胰腺炎患者，推荐静脉补液，从开始禁食逐渐过渡到日常饮食，一般3-4天。—(GradeC:Silver)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)除补充生理需要量外，应适当补充因胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量，过快、过量输注晶体液容易导致急性肺间质水肿甚至ARDS。

除补充生理需要量外，应适当补充因胰周渗出丢失的液体。需要注意补液的速度和剂量，过快、过量输注晶体液容易导致急性肺间质水肿甚至ARDS。[1]3.MSAP预期禁食时间超过5-7天应当考虑NT，无需考虑疾病严重程度。—(GradeA:Platinum)已经禁食5-7天的轻中度胰腺炎患者应当开始NT。—(GradeB:Gold)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)

4.SAP-液体复苏2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》SAP确诊液体复苏（林格氏液）减少/轻SIRS中国AP/MDT共识通常建议第一个24h输注的液体总量占发病72h输液总量的33.3%。输液种类包括胶体、平衡液或0.9%NaCl。补液速度是5～10ml/kg/h，特殊情况下可达到12ml/kg/h。2013ACG最初12-24h内大量静脉补液治疗对患者有益，24h后对患者获益影响不大。对伴有低血压和心动过速严重容量不足患者，采取更快速的补液治疗；降低BUN（血尿素氮）水平为快速补液的目标。4.SAP-液体复苏4.SAP-液体复苏评估液体复苏达标：①无创性临床指标：心率<120次/min，平均动脉压65-85mmHg，尿量0.5-1ml/kg/h；②有创性临床指标：每搏输出量的变化，胸腔内血容量测定；

③生化指标红细胞积压值为35%-44%。

2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》

SIRS消失也是液体复苏成功的标志之一。4.SAP-液体复苏当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以适当提高胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性药物，包括去甲肾上腺素和多巴胺。中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)

中国AP多学科诊治共识意见建议对MSAP患者尽早启动(入院3-5d内，最晚不超过1周）肠内营养。早期肠内营养对于维护重症患者的肠道功能、预防感染等并发症有重要作用。胰腺炎营养治疗国际共识指南1.重症胰腺炎是早期NT的指征。(GradeA:Platinum)2.当出现诸如肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始EN。(GradeC:Silver)4.SAP-营养支持4.SAP-营养支持《2013+IAP+APA循证指南：急性胰腺炎的处理》：鼻空肠管及鼻胃管途经均可用于急性胰腺炎的肠内营养。(GRADE2A，高度共识）

解释：采用鼻胃管进行肠内营养，在维持肠道的完整性方面与鼻空肠营养效果相同[2]。《胰腺炎营养治疗国际共识指南》：实施EN可以使用鼻胃管。并非必须幽门下置管。(GradeB:Gold）

肠内营养应当通过鼻空肠管还是鼻胃管进行?

4.SAP-营养支持

《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见(草案)》：建议通过内镜或x线引导下放置鼻空肠管，但近期也有经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性等类似的报道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情况，因此鼻空肠管仍为首选途径。

肠内营养应当通过鼻空肠管还是鼻胃管进行?

4.SAP-营养支持

如果SAP患者对于EN不耐受，怎么办？2016+SCCM／ASPEN指南：成人危重患者营养支持疗法的评估和规定①患者入住ICU的第一个48小时内最大程度的缓解肠梗阻症状；②鼻空肠置管越远越好；③营养支持应用中长链脂肪乳的短肽制剂或者不含脂肪的制剂；4.SAP-营养支持具有NT指征当EN禁忌或不能耐受时使用PN。(GradeA:Platinum)对于重症急性胰腺炎患者，如果EN不可行，胰腺炎发作一周后就可以考虑使用PN。InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)肠内肠外营养都适用达到NT最大需要量(GradeB:Gold)a.热卡:25–35kcal/kg/db.蛋白:1.2–1.5g/kg/dInternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)4.SAP-营养支持

中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见(草案)

肠内营养的能量需求可采用初始20～25kcal/kg/d，逐渐过渡至30～35kcal/kg/d。

4.SAP-营养支持只要基础甘油三酯低于400mg/dL(4.4mmol/L)并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受。(GradeB:Gold)葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常。(GradeC:Silver)考虑应用谷氨酰胺（0.3g/kg丙氨酰-谷氨酰胺）(GradeC:Silver)InternationalConsensusGuidelinesforNutritionTherapyinPancreatitis(2012)21参考文献：[1]中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)。[2]MirtalloJM,ForbesA,McClaveSA,etal.Internationalconsensusguidelinesfornutriontherapyinpancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2012,36(3):284-291.[3]GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient

:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyfor