医学教材 八年制第三版儿科学-第二章 儿科疾病的诊断和治疗-疾病诊断治疗

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第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩儿科学

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第二章儿科疾病的诊断和治疗（2）中国医科大学孙梅儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。儿科病史采集和记录要点（一）病史采集要准确。认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，注重与家长的沟通。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答。儿科病史采集和记录要点（二）正确记录患儿姓名、性别、年龄（新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及/或其他联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。儿科病史采集和记录要点（三）个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。出生史母孕期的情况

新生儿和小婴儿，疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。喂养史母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。儿科病史采集和记录要点（四）家族史家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；父母是否近亲结婚；同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。体格检查要点（一）在开始询问病史时即注意与患儿建立良好的关系，态度要和蔼，消除患儿的恐惧感。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位，对年长儿还要顾及到他（她）的害羞心理和个人隐私。体格检查要点（二）检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，能使其安静为原则。检查顺序可灵活掌握，一般可先检查呼吸频率、心肺听诊和腹部触诊等；口腔、咽部、眼等易引起患儿反感的部位以及主诉疼痛的部位应放在最后检查。体格检查要点（三）检查者应按要求洗手，听诊器等检查用具要经常消毒，以防交叉感染。对病情危重的患儿，应边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再进行全面体格检查。实验室检查及特殊检查

血液、尿、粪便以及其他体液检查同样适用于儿童，但一些检测结果随年龄不同而不同。需采取血标本检验的项目应有很好的规划，尽量采用微量血，避免新生儿及小婴儿发生医源性贫血。特殊检查中应注意有的放射性、同位素检查等可能对发育中的儿童产生的危害，应避免频繁使用。一些遗传性疾病主要在儿童期发病，一些不常用于成人的分子遗传学检查则是儿童非常重要的检查手段。诊断思路根据病史、体格检查阳性结果及有价值的检验结果，以摘要的形式予以总结。提出初步的诊断及诊断依据，同时提出需要与其鉴别诊断的疾病及鉴别要点。在诊断过程中注意优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病。尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断解释各个不同症状，如果有不同系统的症状，注意能否一元化解释为一种疾病在不同脏器的表现，以及累及多个脏器的综合征。在诊断功能性疾病之前，必须排除器质性疾病。儿科疾病治疗原则考虑年龄：儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄小儿在生理、病理和心理特点上各异，发病原因、疾病过程和转归等与成人不同。考虑变化：小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点。倾注爱心：在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术。护理的原则细致的病情观察观察不典型的或细微的表现，应考虑其存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现。合理的病室安排可按年龄、病种、病情轻重和护理要求安排病房及病区。规律的病房生活保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。预防院内感染防止交叉感染：在接触患儿之前、后均应洗手，病室要定时清扫、消毒；防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生。防止意外的发生医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。饮食治疗原则根据不同病情和年龄选择适当的饮食将有助于疾病的治疗和康复。不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。基本膳食包括普通饮食、软食、半流质饮食和流质饮食。特殊饮食无盐或少盐饮食

每天食物中食盐含量<0.5g时为无盐，<1.5g时为低盐。低蛋白饮食

适用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎少尿期的患儿。高蛋白饮食

适用于营养不良、消耗性疾病患儿。低热能饮食

适用于单纯性肥胖症的儿童。低脂肪饮食

适用于腹泻，肝、胆、胰疾病和高脂血症患儿。要素饮食

含各种营养素、易消化吸收的无渣饮食，用于消耗性疾病、营养不良或慢性腹泻病儿。特殊配方高热卡、高蛋白、富含中链甘油酸酯的配方可用于患病早产儿和营养不良婴儿。无乳糖配方奶适用于乳糖不耐受者，如腹泻病，Citrin缺乏新生儿胆汁淤积症。游离氨基酸或水解蛋白配方奶可用于食物蛋白过敏的婴儿。无苯丙氨酸奶粉适用于苯丙酮尿症婴儿等。检查前饮食

隐血检查饮食，用于等待消化道出血检查的患儿。胆囊造影饮食（高脂）

和肾功能检查（不含氨基酸）饮食等。禁食因消化道出血或术后等原因不能进食，应注意静脉供给热量，并注意水、电解质平衡。药物治疗原则（一）

儿童药物动力学的特点

在组织内的分布不同：年龄越小体液占体重的比例越大，药物分布在体液中的比例也就越高。肝脏的肝酶系统发育不完善：新生儿肝脏功能不成熟，氧化/水解、N-去甲基和乙酰化作用低，有些药物的半衰期延长，毒性作用增加。肾脏排泄功能不足：新生儿特别是未成熟儿肾小球滤过与肾小球分泌功能均差，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长。因此新生儿和小婴儿的药物剂量宜小、次数少。

药物治疗原则（二）

药物治疗中的一些特殊问题

抗生素类长期使用广谱抗生素容易引起肠道菌群失衡。氨基糖甙类药对婴幼儿肾和听力损害的后果较成人严重，应慎用。氯霉素可抑制造血功能，对新生儿、早产儿还可导致“灰婴综合征”四环素可引起牙釉质发育不良，8岁以下儿童禁用。动物试验显示喹诺酮类药可影响幼年动物软骨发育，在人类虽未证实，但在婴幼儿一般不作为第一线用药。药物治疗原则（三）

药物治疗中的一些特殊问题

激素类长期使用雄激素和肾上腺皮质激素可影响儿童骨骼生长，影响代谢，引起血压增高和库欣综合征，并可以降低机体免疫力。镇咳药婴幼儿支气管较窄，又不会咳痰，炎症时易发生阻塞，引起呼吸困难。故婴幼儿一般不用镇咳药，尤其作用强的可待因等更应慎用。止泻药与泻药因止泻药减少肠蠕动，使肠道内毒素无法排出，反而加重病情。乳母应慎用药物因部分药物可经母乳作用于婴儿，如阿托品、吗啡、水杨酸盐、苯巴比妥等。药物治疗原则（四）

给药方法根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。口服法是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。注射法注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。外用药以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。其他方法雾化吸入常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。药物治疗原则（五）

药物剂量计算小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：按体重计算最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每日（次）剂量＝病儿体重（kg）×每日（次）每千克体重所需药量。病儿体重以实测值为准。年长儿按体重计算超过成人量则以成人量为上限。按体表面积计算较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。小儿计算公式为：≤30kg小儿的体表面积（m2）＝体重（kg）×0.035+0.1>30kg小儿的体表面积（m2）＝（体重kg-30）×0.02+1.05按年龄计算剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。从成人剂量折算小儿剂量=成人剂量×小儿体重（kg）／50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。营养支持治疗（NutritionSupportTherapy）是指为治疗及缓解疾病，增强治疗的临床效果。营养支持治疗而根据营养学原理采取的膳食营养措施，可分为：肠道外营养（ParenteralNutrition,PN）肠道内营养（EnteralNutrition,EN）合理的临床营养支持可以减少并发症的发生率、缩短住院时间，并能减少住院费用。营养支持流程图经皮内窥镜下胃造瘘或经皮内窥镜下空肠造瘘（percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ）肠道外营养支持肠道外营养又称静脉营养，是指通过静脉途径提供人体所必需的能量、液体和营养素，以满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。包括部分肠道外营养

（PartialParenteralNutrition,PPN）全肠道外营养

（TotalParenteralNutrition,TPN）肠道外营养支持适应证严重蛋白质-能量营养不良或极度衰弱的患儿而不能给予胃肠内营养者。各种先天性消化道畸形手术前后。严重的获得性消化道疾病：如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、伪膜性肠炎、严重的难治性分泌性腹泻等。早产儿和低出生体重儿、宫外生长迟缓等。肠道外疾病：各种病因引起的肠道内营养供给不足，如大面积烧伤、呼吸窘迫、严重感染等。小儿恶性肿瘤。静脉营养液由平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、多种维生素和微量元素组成。每天静脉供给热能90kcal/kg，相当于口服时每天供给120kcal/kg。肠道外营养的营养液组成及用法三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%。氨基酸用量开始为每日0.5g/kg，以后逐渐增加至每日2～3g/kg；脂肪乳剂开始为每日0.5～1g/kg，逐渐增加至每日2～3g/kg；葡萄糖浓度一般不超过12.5%。液体需要量一般应按每日120~140ml/kg计算。极低出生体重儿及有肾脏疾病者，入水量应相应减少。当使用开放式暖箱、光疗、发热、呼吸窘迫、感染、腹泻或用脱水剂等情况下液量应酌情增加。各种营养成分的平均每日需要量成分口服的推荐量（mg/kg）静脉量（mg/kg）成分口服的推荐量（mg/kg）静脉量（mg/kg）蛋白质12.5g/kg4g/kg碘0.070.015热能472kJ/kg330~390kJ/kg维生素A1500IU3000~4000IU水150ml/kg125ml/kg维生素B10.415~20钠46100维生素B20.63~4钾58156~195维生素B60.254.5~6.0氯化物150150维生素C30150~200钙21872维生素D400IU300~400IU1千卡=4.182kJ各种营养成分的平均每日需要量成分口服的推荐量（mg/kg）静脉量（mg/kg）成分口服的推荐量（mg/kg）静脉量（mg/kg）磷21858维生素E—1.5~2.0IU镁6025烟酸630~40铁60.02泛酸—7.5~10.0铜0.070.022维生素K1.51.0~1.5钴—0.014叶酸0.350.5锰0.20.04维生素B120.0010.001锌0.30.041千卡=4.182kJ静脉营养液的配制全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：又称AIO（allinone），即在严格的无菌条件下将所有静脉营养成分按一天的需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭的输液系统连续输注。多瓶输注：在不具备无菌配置条件下可先将氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。静脉营养液的输注途径中心静脉途径。周围静脉。脐静脉插管。经周围静脉进入中心静脉（peripherallyinsertedcentralcatheter,

PICC）。静脉营养液的输注方法持续输注法将一天的营养液在24h内均匀输入称为持续输注法。其优点为各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能量以及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素分泌、血糖浓度均较为稳定。循环输注法指输注时间在12~18h的静脉营养输注方式，适用于已稳定地接受持续全静脉营养并需继续长期应用的患儿。静脉营养的并发症及处理组织损伤。静脉炎、血栓形成及栓塞。感染

病原菌可通过导管穿刺点、导管和输液器连接处等侵入营养液。代谢紊乱如：①高血糖症；

②低血糖症；

③脂肪超载综合征；

④肝功能损害及胆汁淤积；⑤电解质紊乱及酸碱失衡：常见原发病（如肠瘘、营养不良、消化道畸形）或TPN成分配置不当引起；⑥其他：如再喂养综合征、代谢性骨病、微量元素缺乏等。从肠道外营养过渡到肠道内营养长期TPN可引起胃肠道功能衰退，经过肠道内营养使肠道细胞得到再生及适应，但是从TPN过渡到肠道内营养须逐渐进行，逐渐增加肠内量而降低肠外量，直至肠内营养能满足代谢需要时，完全停止TPN，最后至正常膳食。Ifthegutwork,useit.肠道内营养（enteralnutrition，EN）是指经胃肠道用口服或管饲的方法，提供患儿所需的营养物质（通常指管饲）。只要患儿胃肠道尚有部分功能均可采用。相对肠道外营养，肠道内营养简单、方便、安全、成本低，减少感染和血栓形成，营养成分更加全面、均衡，营养途径更符合生理过程，保护肠道黏膜屏障，减少消化道细菌异位。肠道内营养应作为儿童营养治疗的首选方式，应充分利用肠道的消化和吸收功能，使之成为获取足够营养的主要途径。肠道内营养的适应证经口摄食不能、不足或禁忌。低出生体重儿、早产儿生活能力低下，新生儿破伤风、脓毒症等不能经口摄食；有呼吸障碍或有机械通气者；神经性厌食、抑郁症等因拒绝经口进食而入量不足；多发性神经根炎、脑血管意外等原因所致咽反射消失而不能顺利咽下时；大面积烧伤、影响生长发育的慢性病和先天性心脏病等，急待EN改善全身状态。肠道疾病（1）炎症性肠道疾病；（2）肠道手术后、短肠综合征；（3）胃肠道瘘，只要灌注的营养素不至于从瘘孔流出的患者均为适应证；（4）吸收不良综合征、胆道发育不全、急、慢性胰腺炎、胃食管反流病、顽固性腹泻、严重食物过敏及嗜酸细胞性胃肠炎等。其他

危重病和手术后营养不良；慢性肾脏疾病；先天性氨基酸代谢缺陷病、肿瘤患儿等。肠道内营养的禁忌证严重的应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹泻急性期和腹膜炎。空肠瘘患者，无论在瘘的近端或远端喂养均有困难。小肠广泛切除后、严重吸收不良综合征及衰弱的患者。肠道内营养量的需求肠道内营养膳食的种类及配方成分，根据其组成和性质可分为：完全膳食，包括天然完全膳：天然食物经捣碎器制成匀浆经管饲提供营养支持；和规定配方膳（又称要素膳）；不完全膳食。特殊配方膳食：如无乳糖膳、游离氨基酸配方、深度水解蛋白配方、中链甘油三酯为主的配方、不含苯丙氨酸的配方等。规定配方膳食（要素膳）的成分：脂肪

包括长链甘油三酯（LCTs）和中链甘油三酯（MCTs），当胰腺、胆道系统及小肠疾病时，LCTs则不能吸收。碳水化合物

是主要的供能成分。蛋白质

可根据病情采用整蛋白、水解蛋白、各种单独氨基酸。维生素、微量元素和矿物质。肠道内营养的热能需要量及渗透压热能的需要量肠道内营养液中三大营养素的能量分配比例与肠道外营养相同。渗透压

大多婴儿配方的最适渗透压为300mmol/L，在一些特殊的配方中由于增加葡萄糖和氨基酸，提高了渗透压，通常渗透压为400mmol/L时胃肠道可耐受，但超过500mmol/L时，明显延长胃排空，此时要选择空肠喂养。肠道内营养的营养途径和营养方式肠道内营养的营养途径包括口服和经导管输入两