妊娠合并肺动脉高压护理

妊娠合并肺动脉高压的护理

2023年03月22日学习内容12熟悉肺动脉高压的诊断、分级及临床表现掌握肺动脉高压的护理3熟悉肺动脉高压对母婴的影响定义01肺动脉高压不同于高血压，高血压是指主动脉压力的升高，而肺动脉高压是指一组导致肺血管进行性阻塞，肺动脉压力升高最终导致右心衰竭的疾病，诊断的标准是静息状态下，右心导管测平均肺动脉压力≥25mmHg。病因02病因在临床工作中，妊娠合并肺动脉高压并不罕见，肺动脉高压的病因复杂，加之妊娠期及分娩的血流动力学变化，使得妊娠合并肺动脉高压特别是严重肺动脉高压成为造成孕产妇死亡的重要原因，死亡率曾高达56%［2］，尽管此类疾病的诊治水平不断提升，其死亡率仍可达11.5%［3］，故对此类患者的正确评估和孕产期的多学科精细化管理对改善母儿结局至关重要，产科医生对肺动脉高压的警惕是部分患者早期诊断并及时评估妊娠风险的关键。

病因缺氧左心疾病肺部疾病动脉性慢性血栓栓塞肺动脉高压诊断与分级03诊断及分级肺动脉高压诊断采用心脏彩色多普勒超声、24h动态心电图、心肌酶学、必要时拍摄X线胸片，以明确诊断。以肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊断标准。肺动脉高压分级：根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力界定轻度：肺动脉收缩压为30～49mmHg:中度：肺动脉收缩压为50～79mmHg:重度：肺动脉收缩压≥80mmHg。心功能分级采用美国纽约心脏病学会(NYHA)制定的心功能分级法。心功能分级1级:PH患者体力活动不受限。日常的体力活动不会引起不相称的呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥2，一般体力活动轻度受限，活动后心悸、轻度气I1级:PH患者体力活动轻度受限,静息时无不适,日常体力活动引起不相称的呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥短3，一般体力活动明川级:PH患者体力活动明显受限,静息时无不适,低于日常的体力活动引起过度呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥显受限，休息时无不适，轻微日常活动工作即感不适、心悸、呼吸困难4，一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活PH患者进行任何体力活动时即可出现症状,有右心衰竭的体征,静息时即可能出现呼吸困难和(或)乏力,体力活动时症状加重动，休息时有心悸、呼吸困难灯心衰表现世界卫生组织基于NYHA心功能分级修订的PH功能分级临床表现04临床表现1进行性活动后气短甚者呼吸困难（典型）3.晕厥4.心绞痛或胸痛2.疲劳、乏力、运动耐量减低5.咯血肺动脉高压主要的临床特征为肺血管阻力进行性增加，导致患者右心符合增大、右心功能不全、肺血流减少引发的一系列临床表现症状心衰的早期表现：轻微活动即有心悸、胸闷、气促、脉搏＞110次/分，呼吸＞20次/分及肺底部可听到少量持续性湿啰音较严重时：咳嗽、咯血、及粉红色泡沫样痰、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显水肿、静卧休息时呼吸仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等首先要识别症状：劳累后呼吸困难是最早出现的症状，但是正常妊娠的孕妇也会出现类似的症状，容易混淆。起初的运动耐量的下降、疲乏和虚弱比较轻微，但是随着妊娠的进展，会出现下肢水肿、胸腹水等，严重时会出现血压降低、晕厥等表现，同时胸痛也是肺动脉高压的典型症状，跟心肌缺血有关。必要的检查心电图：心电图可以表现为：肺性P波、电轴右偏、右心室肥厚和压力负荷过重、右束支传导阻滞和QTc延长。心脏超声：心脏超声估测肺动脉平均收缩圧、右心室大小和功能，同时可以找到一些可以提示肺动脉高压的原因比如左心室的收缩和舒张功能。右心导管：右心导管测得肺动脉平均压≥25mmHg是诊断肺动脉高压的金标准，同时可以计算肺血管阻力和右心输出量，同时可以行肺血管扩张试验，对使用降肺动脉压力药物作参考肺动脉高压对母儿的影响05肺动脉高压对孕产妇及胎儿的影响

妊娠合并原发性肺动脉高压病死率为30%，合并继发性肺动脉高压的病死率为56%。妊娠合并心脏肺动脉高压新生儿存活率为87%~89%，且出生低体重儿的几率更高。仅25.6%的妊娠能足月分娩，约1/3婴儿发生宫内发育迟缓。治疗06治疗

治疗原则是改善症状、提高活动耐量、增加心输出量、逆转或控制疾病进程、提高母婴生存率。1．一般治疗：妊娠期间应严格定期产检，重点关注孕妇WHO分类、心功能分级及其他伴随症状变化，常规随访超声心动图、6min步行距离、生化指标等。尽量减少体力活动，保持大便通畅，避免因便秘诱发劳力性呼吸困难。注意合理营养，低盐饮食。低氧血症者保持低流量吸氧。治疗

需要抗凝治疗的患者，在严密监测凝血功能的情况下尽早开始肝素或者低分子肝素（1mg/kg皮下注射，每日2次）治疗。产程中不推荐使用华法林及非维生素K口服抗凝药物。临产前建议用普通肝素代替低分子肝素。产后若无出血倾向应再次开启华法林治疗。妊娠过程中出现右心衰竭及分娩时为减轻液体负荷需使用利尿剂。建议使用呋塞米或托拉塞米，安体舒通因在早期妊娠中有抗雄激素的不良反应，不推荐使用。目前，在临床上没有治疗肺动脉高压的特效药，只能由众多药物进行联合治疗，来降低肺动脉高压，缓解症状。治疗

前列环素类似物：依前列醇、曲前列环素、伊洛前列素均是人工合成的前列环素类似物目前，在临床上没有治疗肺动脉高压的特效药，只能由众多药物进行联合治疗，来降低肺动脉高压，缓解症状。护理问题、护理措施07护理问题1.潜在并发症：感染、心力衰竭2.气体交换受损：呼吸困难3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.有体液不足的危险：与阴道多量流血有关护理措施（一）非孕期根据心脏病的类型、病变程度、心功能状态及是否有手术矫治史等具体情况，进行妊娠风险咨询评估，综合判断耐受妊娠的能力。对不易人参，应指导正确的避孕措施。护理措施（一）妊娠期1.加强孕期保健(1)定期产前检查：妊娠20周前每2周行产前检查1次，20周后，尤其是32周后，需1周检查一次。重点估心脏功能情况及胎儿宫内情况，可早期发现诱发心力衰竭的各种潜在危险因素(2)识别早期心衰的征象a轻微活动后即有胸闷、心悸、气短b休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分C夜间常因胸闷而需坐起呼吸肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失护理措施2.预防心力衰竭☆☆(1)充分休息，避免过劳每日至少10小时睡眠。避免过劳及情绪激动。休息时采取左卧位或半卧位侧(2)营养科学合理孕期应适当控制体重，以免加重心脏负担，保证合理的高维生素、高蛋白饮食及入；适当限制食盐量，每日不超过4-5g。(3)预防治疗诱发因素预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常(4)动态观察心脏功能：定期进行b超心动图检查，定期监测心功能变情况护理措施3.急性心衰的紧急处理体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流吸氧：立即高流量加压鼻导管吸氧开放静脉通道：按医嘱用药4.健康教育指导产妇了解妊娠合并心脏病的相关知识，识别早期心衰的症状，遵医嘱服药。护理措施（一）分娩期1.左侧卧位，避免仰卧位防止仰卧位低血压综合征2.缩短第二产程，减少产妇体力消耗分娩时采取半卧位，臀部抬高，下肢低放。密切观察宫缩、抬头下降及胎儿宫内情况，评估孕妇心功能状态。第一产程，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸、心率各一次，每30分钟测胎心一次；第二产程，每10分钟测一次，开放静脉通路并保持通畅。鼓励家属陪伴，保证营养与休息，给予心理和情绪支持，减低焦虑保持良好的体力，促进产程进展宫口开全时，指导产妇不可用力屏气，宫缩时张口哈气，间歇期放松，减少体力消耗，必要时会阴切开术助产，以缩短第二产程，防止心力衰竭发生。胎儿娩出后，腹部立即放置沙袋持续24小时，常规：缩宫素加强宫缩，禁用麦角新碱。产后产房严密观察子宫收缩、阴道流血、膀胱充盈、面色、紫绀、及生命体征情况，留观2h无异常送回母婴同室，遵医嘱给予抗生素预防感染。护理措施（四）产褥期1.监测并协助产妇恢复孕前心功能状态1)产后72小时严密监测生命体征：定期监测T、P、R、BD情况，产后腹压下降大量血液从子宫进入体循环，体循环血容量增加，使心脏负担加重，严密观察产妇胸闷、心悸和呼吸困难等不适自觉症状，补液时严格控制输液的速度，采用输液泵控制低速，正确识别早期心衰症状，有异常及时报告医生处理。2)72内卧床休息，取左侧卧位或半座卧位，以减少回心血量，减少探视，加强母婴照护，保证产妇充足的睡眠3)密切观察宫缩及阴道出血情况，准确记录阴道出血量及24小时出入量，预防产后出血发生。护理措施4)指导低钠、低脂、清淡、易消化饮食，少食多餐，避免饱食，防止便秘，防止加重心脏负担。5)如无心力衰竭，鼓励早期下床适当活动：有心力衰竭者，则卧床休息，期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎6)心功能1-2级的产妇可母乳喂养，但应避免过劳：3级及以上，不宜哺乳（哺乳增加机体代谢与液体量需要)，做好回奶指导。护理措