脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的进展

脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的进展近年来，微创脊柱外科发展迅速，脊柱内窥镜技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中具有损伤小、恢复期短、疗效确切、保持脊柱的稳定性等优势，其应用越来越广泛。目前应用于腰椎间盘突出症LDH的脊柱内窥镜技术包括：后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术（MED）、经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘摘除术（PELD）及完全内窥镜下腰椎间盘摘除术（FLD）等。正确认识脊柱内窥镜技术，严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。本文将总结各种脊柱内窥镜手术方法在腰椎间盘突出症治疗中应用的现状与进展。[Abstract]Spineendoscopictechniqueinthesurgicaltreatmentoflumbardischerniation（LDH）iswithmanyadvantages，suchasalittleinjury，shorttimeforrecovery，curativeeffect，keepingthestabilityofthespine，andsoon.SpineendoscopictechniquesapplicationinthetreatmentofLDHismoreandmorewidely，whichcouldbeclassifiedasmicroendoscopicdiscectomy（MED），percutaneousendoscopiclumbardiscectomy（PELD），fullendoscopiclumbardiscectomy（FLD）.Correctunderstandingofspinalendoscopictechniques，strictindicationsandskilledoperatingskillsisthekeytogoodeffect.ThispaperwillsummarizethestatusandprogressofvariousspinalendoscopictechniquesinthetreatmentofLDHapplications.[Keywords]Spineendoscopictechnique；Lumbardischerniation；Surgicaltreatment；Review腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）为常见病、多发病。近几年来，随着微创脊柱外科的发展，显微内窥镜技术在治疗LDH的应用越来越多，手术的近期和远期疗效均得到了广泛的认可。但由于脊柱解剖复杂、脊柱内窥镜技术操作要求精细、学习曲线陡峭[1-3]等原因，该技术的普及尚受到一定限制。目前应用于LDH的脊柱内窥镜技术包括：后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术（microendoscopicdiscectomy，MED）、经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘摘除术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy，PELD）及完全内窥镜下腰椎间盘摘除术（fullendoscopiclumbardiscectomy，FLD）等。现针对上述技术的应用进展综述如下。1后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术（MED）1997年，Smith和Foley[4]率先开展了脊柱内窥镜下摘除椎间盘的微创手术。1999年SOFAMORDANK公司改进并推出第二代MED系统，此后MED技术逐渐在临床得到开展。国内镇万新等[5]1999年首先报道成功应用MED治疗腰椎间盘突出症。MED技术实质是结合了传统开放椎间盘摘除术和内窥镜技术的特点，其手术途径与传统开放椎间盘摘除术相同，均采用后路椎板间入路，通过内窥镜的放大，手术区域显影清晰，降低手术对组织的损伤，术中只需咬除部分椎板就可以完成手术，最大限度的维持了脊柱的稳定性。舍炜等[6]对目前显微内窥镜下腰椎间盘摘除术（MED）和传统开放手术（OLD）治疗腰椎间盘突出症的文献进行Meta分析，共收集1748例腰椎间盘突出症患者，其中MED组851例，OLD组897例，结果显示MED组和LOD组相比较，在手术疗效和手术时间上无明显差异，MED组在术后住院时间、术中出血量和手术后卧床时间均少于OLD组，证实其疗效可以与OLD相媲美，同时具有创伤小、恢复快、术后卧床时间及术后住院时间短等优势。张大伟等[7]将MED治疗单纯椎间盘突出症和传统开放手术创伤大小和短期疗效相比，结果MED具有手术切口小、术中出血少、对神经根刺激小，术后全身炎症反应轻、腰部疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，按照JOA评分标准评价疗效，术后短期随访结果显示MED组优良率为92.1%，开放手术组优良率为94.4%。熊英辉等[8]报道66例应用MED治疗腰椎间盘突出症的患者，平均随访6.7年，根据改良的Macnab疗效评价标准，总体优良率为92.4%；郭锦明等[9]观察78例腰椎间盘突出症患者用MED手术治疗的远期疗效，平均随访88个月，结果优52例，良21例，可5例，差0例，按照Nakai评价标准评定，优良率达到93.6%。以上临床研究成果表明，MED在治疗LDH中有较好的短期和远期疗效，MED治疗腰椎间盘突出症是一种技术先进、组织损伤少、对脊柱稳定性破坏小、临床效果良好的理想的手术方法。但也有研究结果表明，MED手术的并发症发生率为5.7%，比开放手术并发症发生率4.4%高出1.3个百分点[10]，主要并发症有定位错误和置管偏差、硬脊膜损伤、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤及椎间隙感染等。尹俊等[11]研究分析其原因，认为MED由于是镜下操作，其有限的操作空间和二维手术视野，手术操作具有一定的难度，存在陡峭的学习曲线，可能是MED手术容易出现并发症主要原因，但随着术者技术和经验的提高，并发症会迅速降低，并提出掌握手术适应证及遵循标准操作程序，以减少并发症的发生，将会取得更好的临床疗效。虽然MED存在并发症，但其在LDH的治疗中最终的优良率和临床疗效均较为满意，随着MED技术的不断改进，其手术疗效也会进一步提高。2经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘摘除术（PELD）自从1997年Hijikata等[12]报道采用经皮后外侧入路腰椎髓核摘除术以来，经皮微创髓核摘除术迅速发展。1977年Yeung[13]首创YESS（Yeungendoscopicspinesystem）技术，其最大特点是由内向外技术，即经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过7.5mm的工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，适应证主要包括：包容型腰椎间盘突出、与椎间盘内髓核有牵连的脱出型、极外侧型突出和椎间盘源性疼痛。王建[14]报道了YESS技术治疗极外侧腰椎间盘突出症，平均随访半年多，优良率可达88%以上。周建伟等[15]采用YESS技术治疗112例椎间盘突出症患者，81例获得至少60个月随访，Nakai分级法术后和末次随访的优良率分别为82.7%和77.7%，有良好的远期疗效。以上临床研究表明，椎间孔镜YESS技术在治疗LDH中有较满意的疗效，该技术对包容性和韧带下突出的椎间盘取出容易，但对于游离进入椎管的椎间盘取出困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效处理。2003年Hoogland等[16]在YESS技术的基础上研制并推出TESSYS（transforaminalendoscopicspinesystem）技术，其发明了一套椎间孔脊柱内窥镜设备，以环钻为突出特点，操作中逐级切除关节突，扩大椎间孔，使工作套管经扩大的椎间孔插入椎管内，在硬膜外腔直接进行神经根松解和减压。适用于脱出型、游离型、巨大型以及复发的腰椎间盘突出，盘源性腰痛和部分腰椎管狭窄病例，扩大了椎间孔镜适应证范围。刘昊楠等[17]应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症42例，所有病例均获随访，根据改良MacNab标准，术后末次随访时优12例（28.6%），良25例（59.5%），可4例（9.5%），差1例（2.4%），优良率88.1%。赵伟等[18]分析采用椎间孔镜TESSYS技术与采用椎间盘镜系统（MED）治疗腰椎间盘突出症进行对比研究，从手术时间、术中出血量、手术切口长度、手术前后患者腰腿疼痛缓解的情况评估，椎间孔镜TESSYS技术具有手术切口更小、术后疼痛轻，可以早期下地活动、术后恢复更快等优点，认为经皮椎间孔镜下TESSYS技术经椎间孔镜入路行椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。临床主要根据病例的特点选择椎间孔镜YESS和TESSYS两种技术。李长青等[19]针对两种技术的选择问题提出了新的靶向穿刺技术，该技术的特点在于术前针对不同椎间盘突出的位置，确定相应的穿刺靶点。该靶点的确立兼顾椎管内及椎间盘内退变及突出的椎间盘组织，通过术中旋转工作管道并利用可弯曲髓核钳彻底清除椎管内及椎间盘内退变及突出的椎间盘组织。临床应用于治疗237例单节段腰椎间盘突出症患者，MacNab评分优良率为95.8%，高于YESS技术的手术优良率，与TESSYS技术的疗效相当，证实其安全有效。PELD虽然具有很多优点，但也存在不足。一方面由于镜下操作手术视野小，镜头容易被水雾遮挡，较难清楚解剖，在一些重要血管和神经部位应用常受到限制。另外，手术需在X线透视下操作，医生和患者都需承受大量射线的照射，增加了风险。近年来，影像导航技术开始应用于PELD术中，可使手术操作更精准、微创，辐射暴露减少，但因其应用经验少，有待进一步发展和研究[20]。已有研究表明，由于存在陡峭的学习曲线，PELD早期手术并发症较高，李长青等[21]报道其发生率为6.61%，张树芳等[22]报道为7.2%，分析认为术者的手术经验及技巧、术前准备与术后处理、手术适应证的选择与手术并发症有关。在合理的掌握手术适应证的基础上，随着手术操作经验和技巧的提高，手术并发症的发生率会迅速降低。3完全内窥镜下腰椎间盘摘除术（FLD）近年来，完全内窥镜技术的设计和应用为LDH的微创手术治疗提供了新的方向，该系统操作通道仅4.2mm，配有镜下可屈式射频、刨刀和磨钻，采用后侧椎板间隙入路完成椎间盘摘除。吕国华等[23]应用完全内窥镜下经椎板间入路手术治疗腰椎间盘突出症30例，结果28例顺利完成手术，2例转为开放小切口手术，2例出现硬膜小裂口，无神经根损伤及术后出血等并发症。术中出血量少未予估计。手术时间45～105min，平均70.7min；26例患者出院时下肢痛消失，2例减轻。术后平均随访1.3年，无复发病例，获得良好的临床疗效。李振宙等[24]根据椎间盘突出部位选择腋路或肩路经椎板间隙完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗椎管内非包含型椎间盘突出症共72例，术后第2天复查MRI显示致压突出物完全切除率为100%，仅1例（1.4%）于术后2个月时椎间盘突出复发，术后12个月随访优良率达97%，神经根功能也明显恢复，短期疗效较好。然而，王冰等[25]的研究表明在完全内窥镜下经椎板间入路手术治疗腰椎间盘突出症50例患者中，术中转为开放手术5例，发生率高达10%。因此，目前PLD虽已在临床开展，但由于其应用于治疗腰椎间盘突出症时间短[26]，研究样本少，其长期疗效及并发症仍待进一步深入观察及研究，因此其临床广泛应用也受到限制。4结语综上所述，脊柱内窥镜下椎间盘摘除术治疗LDH，均具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等特点，因其较少剥离椎旁肌肉，保持了脊柱的稳定，术后无明显瘢痕或粘连形成等优点，已成为微创治疗LDH发展趋势，已为越来越多的脊柱外科医师所接受。MED较早应用于临床，国内外文献报道在治疗LDH中均获得良好疗效，并发症极低，技术发展日趋成熟，已为越来越多医院和医师所应用。FELD相比MED更微创，但其手术入路及建立手术通道较复杂，技术要求更高，早期并发症较高，但操作技术熟练之后并发症迅速降低，因此早期开展手术应严格掌握手术适应证，先从较简单的病例开始，熟练后逐渐扩大手术适应证。FELD以其良好的临床疗效，更微创，更直接的减压，其在治疗LDH的应用逐渐得到普及。FLD从2006年才逐渐开展，其要求手眼分离操作，也有陡峭的学习曲线。从近年报道的文献来看，其近期疗效值得肯定，但同样存在早期并发症较高的问题。目前由于应用时间不长，研究病例量小，其长期疗效及并发症的发展还有待进一步观察研究，但必将是未来研究的热点。随着脊柱基础理论、生物力学研究、脊柱外科技术、新影像系统及内窥镜器械的迅速发展，脊柱内窥镜技术将更精确、微创。在熟练操作和合理适应证的基础上，在治疗LDH中将取得更好的临床疗效，也必将在脊柱外科其他手术中得到推广，成为微创脊柱外科手术的理想方式之一。[参考文献][1]许斌，刘刚，赵建宁，等.椎间盘镜下髓核摘除术学习曲线的探讨[J].医学研究生学报，2013，26（8）：816-818.[2]吕国华，王冰，刘伟东，等.完全内镜技术治疗腰椎间盘突出症的学习曲线[J].中华骨科杂志，2011，31（10）：1104-1109.[3]银和平，李树文，吴一民，等.显微内窥镜技术10年应用经验与思考[J].脊柱外科杂志，2012，1（1）：3-5.[4]SmithM，FoleyK.Microendoscopicdiscectomy[J].TechNeurosurg，1997，121（3）：301-307.[5]镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，1999，19（8）：460-462.[6]舍炜，陈根元，候卫华，等.显微内窥镜下腰椎间盘摘除和传统开放手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，1（48）：9090-9093.[7]张大伟，罗卓荆，李明全，等.腰椎间盘镜微创手术治疗单纯腰椎间盘突出症与开放手术的比较[J].第四军医大学学报，2009，30（18）：1784-1786.[8]熊英辉，贝抗胜，刘建平，等.显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术后中远期疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2010，18（11）：952-953.[9]郭锦明，刘俊，章东明，等.椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症的远期疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2011，19（5）：433-434.[10]张泽云，袁汝清，张谦.内镜下腰椎间盘切除并发症的初步分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17（21）：1629-1631.[11]尹俊，杨双石.显微内窥镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症360例并发症分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（16）：4891-4892.[12]HijikataS，YangishiM，NakayamaT，etal.Percutaneousdiscectomy：anewtreatmentmethodforlumbardischerniation[J].JTodenHosp，1975，5：5-13.[13]YeungAT，TsouPM.Posterolateralendoscopicexcisionforlumbardischerniation：surgicaltechnique，outcome，andcomplicationsin307consecutivecases[J].Spine，2002，27（7）：722-731.[14]王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：494-497.[15]周建伟，杨滨，任冬云，等.杨氏椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的远期疗效[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1537-1539.[16]HooglandT，SchubertM，MiklitzB，etal.Transforaminalposterolateralendoscopicdiscectomywithorwithoutthecombinationofalow-dosechymopapain：aprospectiverandomizedstudyin280consecutivecases[J].Spine，2006，31（24）：E890-897.[17]刘昊楠，林欣，潘海涛，等.应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].首都医科大学学报，2012，33（6）：827-831.[18]赵伟，李长青，周跃，等经皮