肠梗阻的诊断、治疗

1．了解肠梗阻的概念、分类及病理生理变化。2．熟悉肠梗阻的临床表现及辅助检查项目。3．掌握各类肠梗阻的诊断、治疗方法及术中判断肠管失活的指征。1．定义：肠内容物不能正常通行,发生阻塞,引起全身和肠管的病理性变化.2．发生率：在急腹症中,占第三位.3．死亡率：单纯性0~5%,绞窄性5~30%.㈠按发生原因分类：1．机械性：⑴肠外因素：粘连带，嵌顿疝，肿瘤，扭转。⑵肠壁因素：套叠，狭窄，肿瘤，畸形。⑶肠腔因素：蛔虫，粪块，结石，异物。2．动力性：⑴麻痹性；⑵痉挛性。3．血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成。4.假性肠梗阻㈡按肠壁血运情况分1.单纯性；2.绞窄性。㈢按梗阻程度分：1.不完全性；2.完全性。㈣按梗阻部位分：1.高位；2.低位；3.结肠梗阻。㈤按发展速度分：1.急性；2.慢性。1．肠管扩张：因积气、积液而膨胀，肠管内压过高可致肠壁血运障碍。2．体液丧失：频繁呕吐和大量液体在肠腔郁积，造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，绞窄时大量血浆渗出，血液浓缩，血容量不足，可致休克（低血容量和感染性可并存）。可同时出现呼吸和心脏功能障碍。局部变化全身变化停止进食、呕吐丢失消化液梗阻以上肠腔膨胀、血运受阻，血浆渗出绞窄致血浆全血丢失肠壁通透性↑，肠内容及细菌外渗肠坏死穿孔、腹膜炎失水、盐，混合性脱水，代酸血液浓缩血容量进一步减少毒素吸收毒血症全身中毒、休克㈠症状：⒈腹痛：⑴单纯性——阵发性绞痛。⑵绞窄性——持续性疼痛，阵发性加重。⑶麻痹性——持续性胀痛。⒉呕吐：早期——反射性；晚期——反流性。高位——早、重；低位——迟、轻。⒊腹胀：高位——较轻；低位——较重。麻痹性——全腹胀；闭袢性——不对称。⒋停止排气及排便：与梗阻的程度和部位有关。绞窄性——可有血性粘液排出。1．全身情况：早期无变化，晚期有脱水征象，绞窄时有脓毒血症及休克表现。2．腹部体征：⑴视：机械性——肠型及蠕动波；闭袢性——不对称性腹胀。麻痹性——均匀膨隆；嵌顿疝——所致者腹股沟区有包块。⑵触：绞窄性——腹膜刺激征、痛性包块。蛔虫性——条索状团块。⑶叩：绞窄性——有移动性浊音；麻痹性——全腹鼓音。⑷听：机械性——肠鸣音亢进、气过水声、金属音；麻痹性——减弱或消失。肿块——肿瘤性；血性粘液——绞窄性。RBC↑、Hb↑、Hct↑、尿比重↑，说明血液浓缩；WBC↑、N↑——绞窄性；血气分析——酸碱失衡情况血电解质测定------电解质失衡情况。梗阻4h后立位可见气液平面，空肠梗阻有鱼骨刺粘膜纹；低位梗阻有阶梯状气液平面。结肠梗阻有宽大结肠袋。CT检查如果是肿瘤可以看见的梗阻肠腔

是否机麻单绞榨、原因、高低、完全吗？㈠有无肠梗阻？根据痛、吐、胀、闭症状，腹部体征及X线检查。㈡是机械性还是麻痹性？㈢是单纯性还是绞窄性？

有下列表现应考虑绞窄性．1．起病急，为持续性腹痛，阵发性加重。2．全身中毒症状重，早期即有休克表现。3．有明显的腹膜刺激征和固定压痛点。4．呕吐出现早而频繁，胃肠排泄物为血性。5．腹胀不对称，有痛性包块。6．腹腔穿刺有血性渗液。7．腹部X线可见孤立、胀大的肠袢。（非手术治疗无明显改善）㈣梗阻的部位和程度：

高低位？完全？不完全？㈤估计梗阻的原因：1．病史：手术史——粘连；结核史——狭窄；蛔虫史——堵塞。2．年龄：新生儿——畸形；婴幼儿——肠套叠；学龄儿童——蛔虫性；老年——肿瘤、粪块、血管性。⒈短时间内解除梗阻，纠正全身生理紊乱。⒉单纯性：非手术治疗12-24h无效，应手术。⒊绞窄性：急诊手术，边抗休克边手术。⒋结肠梗阻：尽早手术。⒌麻痹性：非手术治疗。㈡非手术疗法：⒈禁食，胃肠减压。⒉纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。⒊应用抗生素防治感染。⒋其他：生长抑素，慎用止痛剂保守治疗期间必须注意：

密切观察：动态腹部平片做好准备：随时果断手术！1．解除梗阻原因：分离粘连；套叠、扭转、疝的复位。2．肠切除吻合术；3．肠短路吻合术；4．肠造口术。5．术中判断肠管坏死的标准：⑴颜色：肠壁呈暗红或黑色。⑵张力：肠管无蠕动，无弹性，刺激后无收缩。⑶血运：相应的系膜小动脉无搏动，小静脉血栓形成。⑷对处理的反应：吸纯氧、温盐水热敷、Procaine或Regitine封闭15分钟后无好转。一．概述：1．定义：腹腔内粘连或粘连带引起的肠内容物运行发生障碍。2．发生率：占各类肠梗阻50%左右。3．病因病理：⑴先天性：A、发育异常：脐与回肠之间形成粘连带。B、胎粪性腹膜炎后造成广泛粘连。⑵后天性：手术、炎症、创伤、出血、异物、肿瘤等。1．病史：腹部手术、炎症、创伤史，有暴饮暴食，剧烈运动诱因。2．症状：痛、吐、胀、闭。3．体征：肠型及蠕动波，肠鸣音亢进。4．X线：立位平片可见阶梯状液平。一．概述：1．定义：因蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛造成肠腔堵塞。2．发病情况：多见于2~10岁农村儿童。3．梗阻部位：多见于回肠。1．既往有吐蛔虫、便蛔虫及不规则腹痛史。2．梗阻多为不完全性，有阵发性腹痛及呕吐，而腹胀不明显。3．无腹膜炎体征，可触及条索状肿块，肠鸣音正常或亢进。4．嗜酸性粒细胞增多，大便有蛔虫卵，X线可见肠腔内有蛔虫阴影。三．预防：讲究卫生，饭前便后洗手，不吃没洗过的生菜，儿童定期驱虫。四．治疗：以非手术治疗为主。1．禁食，必要时胃肠减压，纠正水、电解质紊乱。2．松解蛔虫团：⑴植物油100ml口服；⑵温盐水灌肠：38~40℃；⑶腹部肿块轻柔按摩；⑷解痉剂：阿托品0.5mg。3．症状缓解后驱虫：⑴驱虫药：肠虫清2片；⑵氧气驱虫：经胃管注入100ml/周岁。4．手术治疗：经非手术治疗无效，出现腹膜刺激征时应手术。一．概述：1．定义：肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转造成闭袢性肠梗阻。2．发病率：占肠梗阻的10%，其中80%以上发生于小肠，其次为乙状结肠及盲肠。小肠扭转——青壮年；乙状结肠——老年人。3．病因：⑴肠系膜过长、根部过窄；⑵肠袢重量增加；⑶肠管强烈蠕动及体位突然改变。㈠小肠扭转：⒈突发脐周痛，放射至腰背部。⒉呕吐剧烈，腹胀不明显。⒊常有腹膜刺激征。⒋X线：小肠扩张及气液平。⒈腹部持续胀痛，呕吐较少。⒉腹胀不对称。⒊低压灌肠，灌入量＜500ml。⒋X线：双腔充气肠袢，稀钡灌肠尖端呈锥形（鸟嘴形）。⒈原则：尽早行手术治疗。⒉方法：⑴扭转复位；⑵肠切除术。一．定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内，称为肠套叠。二．类型：按照发生部位分为：⒈回肠——结肠型；⒉回肠盲肠——结肠型；⒊小肠——小肠型；⒋结肠——结肠型；⒌复套型。约80%发生于2岁以内的婴幼儿，有四大症状：㈠腹痛：为阵发性，痛时面色苍白、出汗、哭闹不安，数分钟后恢复正常，症状反复发作。㈡呕吐：腹痛后伴有呕吐，婴儿频繁吐奶，拒食。㈢便血：呈果酱样血便。㈣腹部肿块：脐右上方可触及腊肠样肿块，右下腹空虚感（Dance's征）。⒈直肠指检：指套上有血性粘液⒉X线：钡灌肠可见“杯口状”阴影。㈠非手术疗法（灌肠复位法）：病期<48小时，无肠绞窄⒈空气灌肠复位：压力不超过80mmHg（10.6kPa）。⒉稀钡灌肠复位：压力不超过110mmH(14.6kPa)。⒈手法挤压复位术；⒉肠切除吻合术。术后早期炎性肠梗阻（Earlypostoperativeinflammatorybowelobstruction，EPIBO）

南京军区南京总医院自1987年至1999年治愈了56例术后早期肠梗阻，由黎介寿院士提出《中国使用外科杂志》1998年（第18卷）第7期术后早期炎症性肠梗阻”的含义

腹部手术后早期（2周左右）发生的肠梗阻，除因肠麻痹及内疝、肠扭转，吻合口狭窄等机械因素造成外，还有因手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病历，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，有些可能还有成角的现象。因此，这类肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，称之为“术后早期炎症性肠梗阻”。

治疗

严密观察，耐心等待，勿需手术。要点：（1）肠胃减压；（2）维护水、电解质与酸碱平衡；（3）肠外营养支持；（4）应用生长抑素；（5）给与肾上腺皮质激素。一．肠梗阻的特点是：

病情复杂、多变、严重1．病情复杂是因为分类复杂，各个不同类型的梗阻有其特殊性。2．多变是指病情发展快，变化多，单纯性治疗不及时可转化变为绞窄性、机械性时间长了可出现麻痹，慢性不完全性可转变为急性完全性。3．严重是指本病不但有局部症状，更重要的是全身病理生理改变，如水、电解质紊