种植牙手术知情同意书

2/7山西齿生齿道口腔种植病例病例编号（）姓名：________________联系电话：________________初诊日期：________________手术日期：________________种植系统：________________口腔种植牙治疗知情同意书患者应如实向医生报告自己的健康状况、即往病史、家庭病史；如隐瞒，可影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而给患者带来的不良后果由本人承担。种植手术程序如下：初诊、制定计划、术前准备、植入种植体、种植体与骨结合（上颌约需4--6个月，下颌约需2—4个月）、二期手术、种植体上部结构的过渡性修复或永久修复。根据不同的病情有约需来院4次以上。如种植前或术中发现局部骨质不足时，需植入人工骨或自体骨。植骨后若新生的骨质偏少时仍有需植骨的可能（费用按使用材料计算）。术可发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如延期手主，分次手术、增加或减少种植数目。种植间隙小，有调磨领牙或对颌牙的可能。种植牙术中或术后有可能出现：肿胀、疼痛、牙齿损伤、骨或软组织感染、牙糟嵴骨吸收、上颌窦穿孔和感染、暂时性或永久性下唇麻木、种植本松动、种植本断裂、创口及粘膜穿孔和感染、暂时性或永久性下唇麻木、种植体松动、种植体断裂、创口及粘膜穿孔等，医生根据具体病情确定治疗的过程，必要时需将种植体拔除再延期种植。种植术前应戒除不良的生活习惯。种植术后局部咬纱布半小时止血，手主当天勿进热食、硬食，保持口腔清洁，避免剧烈运动。术后十天左右拆线，原佩戴有义齿的进行缓冲试戴，避免种植区域直接承受负荷。当种植体周围的骨质吸收影响正常愈合时，需进行骚刮并少量植骨。种植休可因感染或其他原因造成松动或脱落，医生根据情况，必要时需将植体取出。如患者要求再次种植，现有条件符合时，可再交进行种植术。植体费用免收，其他费用同初次手术。上部修复完成后半年内，如上部结构出现问题，免费修理。半年后根据情况收取相应的材料费和治疗费。不良的生活习惯如吸烟、酗酒、偏食、口腔卫生维护不良以及主后出现的或加重的一些全身疾病如糖尿病、肾脏疾病等可能影响牙龈愈合和影响种植牙的近期远期效果。患者种植术后，3个月、6个月、一年按时复诊，做临床、X线片检查。确保口腔卫生，定期全口洁治和牙周维护。一年后仍需每年复诊一次，如出现异常或不适情况尖随时就诊。复查时可能需要使用必要的药物、手术或上部结构的修理，须缴检查费以及上应的治疗处理费用。为了完整地记录病例在整个治疗过程中需要照相或录像。_______________医生向我详细介绍了种植的程序、时间、大致费用及所采用种植系统的特点等，我也理解种植牙的治疗情况与注意事项，并能遵守医嘱。病人签名：日期：医生签名：山西齿生齿道口腔种植病例姓名：________性别：______职业：_________出生年月：____________民族：______籍贯：_____单位或家庭地址：_________________________联系电话：_____________________E-Mail:__________________________全身健康情况（请在否或是后面打勾，是请详细说明）1.最近有无患病？否（）是（）_______________2.最近有无住院治疗或手术中？否（）是（）_______________3.有无正在服用药物或接受医生的治疗？否（）是（）_______________4.有无吃药或打针后过敏现象？否（）是（）_______________5.以前用麻药是否有不良反应？否（）是（）_______________6.容易形成清淤或创口出血不止？否（）是（）_______________7.有无结核？否（）是（）_______________8.有无高血压？否（）是（）_______________9.女性患者是否怀孕中？否（）是（）_______________生理期？否（）是（）_______________10.曾患肝、黄疸或其他肝病？否（）是（）_______________11.有无胸痛或呼吸困难？否（）是（）_______________12.有无心脏疾患？否（）是（）_______________13.有无糖尿病？否（）是（）_______________14.有无胃肠病？否（）是（）_______________15.正在服用抗凝剂药物吗？否（）是（）_______________16.有无甲状腺疾患？否（）是（）_______________17.是否曾接受过精神科治疗？否（）是（）_______________18.是否做过肿瘤的放疗或化疗？否（）是（）_______________19.是否有过夜磨牙的习惯？否（）是（）_______________20.是否吸烟？否（）是（）_______________21.是否酗酒？否（）是（）_______________22.有无以上未填写的其他疾患？否（）是（）_______________我知道上述信息对于诊断和治疗非常重要，并保证上述填写信息真实准确。患者签字：日期：（一）病历记录主诉：__________________________________________________现病史：_________________________________________________________________________________________________既往史：________________________________________________检查：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________诊断：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________治疗计划：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（二）口腔检查（1）面部外形：（骨骼及软组织的检查，瘢痕、是否对称）（2）颞颌关节：（张口度、弹响、绞索、牙痛）（3）咬颌关系：（覆合、覆盖、个别牙错位、拥挤）（4）余留牙的情况：（各类修复体、磨损、龋齿、特别是种植部位两侧牙齿的情况：松动度、龋病、牙周病、倾斜等情况）（5）缺牙区情况间隙（近远中宽度、颌龈高度、牙槽嵴宽高度）（6）牙周检查：（三）放射线检查是否使用放射导板：否（），是（）根尖片（periapicradiography）否（），是（）曲面断层摄影（panoramicradiography）