产科羊水过多护理查房

羊水过多的护理查房以PBL教学模式为引导的护理查房前言临床上，一个病人往往会有多个疾病或者潜在并发症。我们在PBL教学查房引导下，将以教为中心转移到以学为中心，以病人的病情为基础，通过讨论病人病历病情，勇于提出疑问，通过已学知识和查询资料，进一步拓展知识深度和广度，提高思维能力，增强合作精神和沟通，受益匪浅。选取实习过程中亲自护理，疾病较典型的孕妇针对该产妇病历显示的病情提出问题根据所学知识并通过查阅相关资料解决问题整理病历及相关问题，制作ppt4123查房目标与步骤基本病史1.一般信息：孕妇，盛某，35岁，预产期2016-01-072.主诉：停经30周，产检异常一月3.现病史：孕妇平素月经规则。末次月经2015年4月2日。停经以来无明显又痛头晕，无视物模糊，无阴道流血，无胸闷心悸，无畏寒发热，无皮肤瘙痒皮疹，无下肢浮肿等不适。1月前外院B超提示羊水偏多（羊水最深9.3cm），此后2次复查B超均提示羊水偏多，今日我院超声提示羊水指数54.1cm，门诊拟“孕4产1孕30周LOA待产，羊水过多”入院。4.既往史：2007年因“巨大儿”在当地医院行子宫下段剖宫产术，术后恢复好，否认重大疾史,传染病史，中毒史。生育史：1-0-2-1

病史家族史：父母高血压，1个兄弟体健。否认其他病史。体格检查：T36.5

P80次/分R19次/分BP112/76mmHg产科检查：宫底高：40cm腹围：102cm先露头，衔接浮辅助检查：入院时B超示：胎位ROA；胎心157次／分；胎动可及；羊水指数54.1cm；脐动脉

S／D比值2.1。辅助检查——B超10月30日11月1日11月3日羊水指数(cm)47.343.637.2腹围(cm)//33.1胎动(次/分)143159132检查意见胎儿右侧胸腔积液双肾异常，不排除胎儿畸形胎儿呼吸样运动不明显胎儿水肿伴双侧胸腔积液，羊水过多

思考1孕妇如何确诊为羊水过多？羊水过多的临床表现，与该孕妇实际情况有何不同？羊水过多的并发症有哪些？该孕妇产前存在哪些护理问题，重点观察哪些方面？羊水羊水来源羊水量妊娠8周5-10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周约1000ml此后羊水量渐少妊娠足月约800ml妊娠早期：母体血清的透析液妊娠中期：胎儿尿液妊娠晚期：胎儿肺参与羊水生成羊水产生和吸收失衡羊水量异常羊水过多-妊娠期间羊水量超过2000ml。

病因胎儿畸形多胎妊娠母儿疾病胎盘脐带病变特发性羊水过多羊水过多-----分类及临床表现临床表现发生时间增加速度症状体征急性羊水增多孕20-24周快速压迫症状明显皮下静脉显露宫高，腹围大，张力大，胎位检查不清、胎心音遥远或听不清。慢性羊水增多孕28-32周缓慢无不适压迫症状较轻辅助检查1.B超1)羊水指数(AFI)以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水暗区垂直深度之和。国内AFI>18cm，国际>20cm可诊断为羊水过多；2)以羊水最大暗区垂直深度（AFV）>7cm为诊断标准.2.羊水甲胎蛋白测定（AFP）：开放性神经管缺陷时，羊水中AFP明显增高，超过同期正常妊娠平均值加3个标准差以上。3.羊膜腔造影剂胎儿造影,用于了解胎儿有无消化道畸形。胎位异常早产宫缩乏力脐带脱垂胎盘早剥产后出血妊娠期高血压疾病对母儿影响对母儿的影响处理有无畸形及孕妇的自觉症状合并畸形积极终止妊娠对症处理：穿刺减压药物治疗吲哚美辛肠溶片孕妇后期发现胎儿畸形，并与11月6日利凡诺尔引产终止妊娠。入院后遵医嘱予吲哚美辛肠溶片口服抑制排尿而减少羊水。有无畸形及孕妇自觉症状合并畸形积极终止妊娠对症处理：穿刺减压药物治疗：吲哚美辛肠溶片孕妇后期发现胎儿畸形，并于11月6日利凡诺尔引产终止妊娠。入院后遵医嘱予吲哚美辛肠溶片口服抑制胎儿排尿减少羊水。结合该孕妇病历1.确诊为羊水过多原因？孕妇一月前（孕25周+）B超提示羊水偏多，此后复查均显示羊水过多，进入院复查B超羊水指数54.1cm。产科检查：宫高：40cm（24-30.5cm）；腹围：102cm2.该孕妇停经以来无明显胸闷心悸，无下肢浮肿等不适症状。-----------慢性羊水增多护理评估1.健康史：孕妇年龄35岁，为高龄产妇，疤痕子宫，2007年因“巨大儿”行子宫下段剖宫产史。2.身心状况：1)症状：孕妇压迫症状不明显，下肢轻微水肿，

无下肢静脉或外阴静脉曲张。2)体征：腹壁皮肤发亮，张力大。子宫明显大于孕周。3)孕妇及家属略显焦虑，紧张，情绪较低。3.辅助检查：B超显示羊水过多，胎位LOA，。不排除胎儿畸形，进一步检查显示胎儿畸形。护理诊断孕妇舒适度的改变：与压迫症状有关焦虑：

与担心胎儿安危有关，确诊胎儿畸

形后情绪低落，担心引产安危。并发症：与羊水过多易并发胎膜早破，早

产，脐带脱垂，胎盘早剥有关。护理措施1.一般护理1)休息：嘱孕妇多卧床休息，保证充足的睡眠，左侧卧位。

2)饮食：知道孕妇低盐饮食，注意多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，防止用力排便导致胎膜破裂。3)勿刺激乳头及腹部，以免诱发宫缩导致早产。

4)吸氧：每日两次，每次30min。

护理措施2.病情监测定期测量宫高，腹围，体重，进行宫底划线，子宫张力的评估。协助进行B超检查，监测羊水变化及胎儿发育，判断病情变化。3.心理护理耐心听取孕妇提问，详细解答，向孕妇及家属讲解羊水过多的有关知识，帮助孕妇经济参与治疗，护理，鼓励家属给予孕妇支持，减轻孕妇负罪感。护理措施4.药物治疗的护理配合——吲哚美幸肠溶片药物作用：吲哚美辛具有抗利尿作用，妊娠晚期可以抑制胎儿排尿，使羊水减少。用法用量：50mg/次，2次/d注意事项：常见不良反应，胃肠道反应，肯能引起高血压，抑制造血系统，长期使用会引起胎儿动脉导管闭锁。用药期间注意关注孕妇生命体征，DIC,适时复查血尿常规，关注胎心，胎动，宫缩等。护理评价1.孕妇安全，顺利度过妊娠期，分娩期。2.孕妇情绪平稳，接受事实，并配合治疗护理。3.胎儿畸形，引产出死胎。分娩经过产妇因孕4产2孕31周临产，羊水过多，于11月8日12:10行会阴侧切后娩出胎儿，畸形死胎，胎盘完整粗糙，产后出血350ml，子宫下段收缩欠佳，遵医嘱立即注射欣母沛促进宫缩，缩宫素20单位加入大量静滴。产后诊断：“孕4产2孕31周ROA平产死胎，疤痕子宫，胎儿畸形，羊水过多，第二产程延长。产后情况产妇产后生命体征平稳，宫底脐下一指，阴道流血少于月经量，遵医嘱予常规补液，抗炎治疗,缩宫素肌注，产妇康口服促进子宫缩复，维生素B6口服，中药麦芽，芒硝外敷回奶治疗。次日血常规显示血红蛋白87g/l，予补铁治疗。经治疗后恢复可，于11月12日出院。辅助检查——血常规产前（10.29）产后（11.10）白细胞计数12.715.81中性粒细胞分类79.7%82.3%血红蛋白11787白蛋白37.427.2思考21.羊水过多的产妇生产过程会有什么并发症？2.该孕妇产后出现子宫下段收缩不良，易引起什么现象？3.产妇产后护理诊断和措施是什么？并发症羊水栓塞胎盘早剥产后出血羊水栓塞的原因、临床表现原因：慢性羊水量过多孕妇，其子宫腔内压增高，临产后，随着子宫收缩增强，宫内压进一步升高，导致突然破膜，羊水沿宫颈管涌出，宫颈管损伤，血管开放，大量羊水短时间内进入母体血循环，发生急性羊水栓塞，迅速出现低氧血症、严重休克、呼吸循环功能衰竭、DIC等。临床表现：突然出现胸闷、气急、呼吸困难或发绀、抽搐、昏迷、休克、心跳呼吸骤停、DIC，产后出血等。一旦发生立即启动急救预案，并由助产士、产科医生、麻醉师等组成抢救小组。实施抢救，分工明确。胎盘早剥妊娠期羊水过多宫腔压力大，增加破膜可能性，破膜后子宫突然缩小，可引起胎盘早剥。分娩时，胎儿娩出，羊水大量流出，宫腔压力突然减小，易引起胎盘早剥。宫腔内容物流出，子宫内压力突然减少胎盘早剥宫腔内容物流出子宫压力突然减小胎盘早剥胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。分类：显性剥离

隐性剥离混合性剥离胎盘早剥——临床表现临床表现Ⅰ度剥离面小无腹痛或轻微腹痛子宫软大小与孕周相符胎心率正常1Ⅱ度剥离面1/3突发持续性腹痛子宫大于孕周胎盘附着处压痛宫缩有间歇期2Ⅲ度剥离面大于1/2孕妇出血恶心、呕吐等休克子宫硬如板状宫缩间歇期不能放松胎心消失3处理原则：纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。全身因素精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫因素子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多），子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后），子宫病变（肌瘤、畸形）产后出血最常见的原因—子宫收缩乏力产后护理一般护理1、环境提供一个良好的病房环境，保持良好的通风，保持床单位的干燥、整洁。2、饮食应当摄入富含蛋白质、铁、钙、维生素的食物，避免辛辣生冷、活血的饮食（如荔枝、人参、桂圆等）。影响营养素的摄入。专科护理1.病情观察：产后严密观察产妇生命体征，阴道出血量，子宫缩复情况，同时密切关注血常规结果。2.心理护理：积极与病人交流，鼓励孕妇家人陪伴，给与心理支持3.健康教育—交代病情，做好解释工作，给予心理护理1)预防感染注意个人卫生，勤换卫生垫。2)预防产后大出血若出血量大于例假2-3倍，及时告知3)产后及时排尿可适当多饮温水4)住院期间遵医嘱用药，如有不适及时告知医护人员5)若出现里急后重现象,及时告知医护人员，防止会阴血肿。6)饮食指导出院宣教1.饮食指导2.注意劳逸结合，保证充足休息时间3.注意个人卫生，预防感染。4.出现异常情况，突发腹痛，出血过多时及时就医5.复诊，42天后来医院复诊总结：本次PBL形式的护理查房中我们分组讨论了病人在产前、产时、产后存在的问题和相关的护理措施。我们在解决问题的同时，将已学到的知识和如何学习知识相结合，对典型病例的设问，老师的诱导和启发，在激发我们学习兴趣的同时，培养了我们自学的技巧和终身学习的意识。感谢您的观看与聆听！护理查房的分类和形式按照查房的性质分：临床业务性查房、教学指导性查房、常规评价性查房。按查房的形式和内容分：个案护理查房、教学查房、危重抢救查房、质量查房、健康教育查房、护理科研查房、整体护理查房、管理查房

按查房级别分：护士长查房、总护士长查房、护理部主任查房。一般护士长查房1次/周，总护士长查房1次/月，护理部主任查房1次/季。一、查房时的礼仪位置在病人身边查房护理人员站位：按病人卧位左侧依次为→责任护士、高职护士、主管护士护士、实习护士。

右侧依次为→

主查人、（护士长、总护士长、护理部主任）

主查人：①护士长②总护士长护士长③护理部主任总护士长护士长床尾为→配合护士、查房车及用物。病人床头左侧右侧床尾二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置会议桌主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房，总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以左为尊；国际礼仪：以右为尊），高年资护士应座前排。责任护士→高职称护士→低职称护士→实习护士护理部主任护士长护士长总护士长总护士长护士长高年资护士→

注：

①护士长查房：护士长

②总护士长查房：总护士长、护士长

③护理部主任查房：护理部主任、总护士长、护士长三、查房礼仪1、守时是查房必须的礼貌。2、护理查房是护士的工作，配合查房并非病人的义务。3、护理查房要认真倾听、即时记录和适时提问。

护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。护理查房的目的解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。护理查房主要对象新收危重病人住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时诊断未明确或护理效果不佳的病人潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人护理查房的流程（一）主查人说明查房目的主查人安排位置先后顺序入病房：主查人→责任护士→上级领导→科内其他护士按职称高低→其他观摩人员，先进先出病房。责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家汇报患者基本情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题；其他护士可以做补充。护理查房的流程（二）护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办公室讨论。护理体查方法（一）查体顺序：从头到脚再到神经系统。

视诊：一般情况：年龄，发育，营养，意识状态（计算力、定向力、思维、反应判断：嗜睡→意识模糊→昏睡→浅昏迷→深昏迷），面容，体位，步态，姿势等。局部情况：皮肤弹性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。护理体查方法（二）触诊：浅部触诊法：评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股沟）。深部触诊法：1、深部滑行触诊法：用于胃肠道病变及腹部包块

2、双手触诊法：用于肝脾肾、子宫、腹部包块。

3、深压触诊法：了解有无局部压痛、反跳痛。

4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。注意事项：仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻柔，由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。护理体查方法（三）

叩诊：直接叩诊法：用于胸腹面积较大的病变，大量胸积液积气。间接叩诊法：叩诊方向垂直，以掌指关节及腕关节活动为主每次扣2-3下，力量适中，叩击要灵活而有弹性，叩诊后右手中指立即抬起，以免影响振动。护理体查方法（四）听诊：

1、直接听诊法

2、间接听诊法护理体查方法（五）嗅诊：呼吸：烂苹果味→糖尿病酮症酸中毒；大蒜味→有机磷农药中毒酸馊味→消化不良、胃积食腥臭味→肺脓肿、支扩并感染呕吐物：强烈酸味→胃潴留粪臭味→肠梗阻大小便：肾功能不全→氨味、尿腥味护理查房的流程（三）评价与指导：主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论，每个护士发言。主查人做出评价；如护理病历书写、主诉、现病史是否正确，进行病史评