产科危重症患者的监护

产科危重症患者的监护

教学目标1、掌握妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC患者的监护2、熟悉妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的临床表现、治疗3、了解妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的病因、发病机理、疾病分型

Contents

妊娠期高血压疾病前置胎盘胎盘早期剥离产后出血羊水栓塞妊娠合并DIC妊娠期高血压疾病患者的监护

一、概述妇女妊娠期所患有的高血压病统称为妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersinPregnancy)分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压为妊娠期特有的疾病我国平均发病率为9.40%，是产科最常见的并发症，是导致孕产妇和围生儿发病率及死亡率增加的常见原因之一，是造成孕产妇死亡的第二大原因。主要表现为高血压、蛋白尿、水肿三大症候群，重症患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷二、病因与发病机理（一）好发因素1．年轻初产妇及高年初产妇。2．体型矮胖者。3．发病时间一般是在妊娠20周以后，妊娠32周以后最为多见。4．营养不良，特别是伴有严重贫血者。5．患有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者，其发病率较高，病情可能更为复杂。6．子宫张力过高，如双胎、羊水过多及葡萄胎的孕妇，发病率亦较高。7．冬季与初春寒冷季节和气压升高的条件下，易于发病。8．有家族史，如孕妇的母亲有妊娠期高血压疾病病史者，孕妇发病的可能性较高。二、病因与发病机理（二）妊娠期高血压疾病的病因及发病机理

1．子宫胎盘缺血学说:本病易发生于腹壁较紧的初产妇，如多胎妊娠、羊水过多等，由于子宫张力增高，影响子宫胎盘间血液供应，另外孕妇合并严重贫血、慢性高血压、肾炎等，导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。

2．免疫学说:认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体，妊娠期高血压疾病实质上是胎儿、胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应，特别是妊娠期高血压疾病患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似，更支持免疫学说。

3．弥漫性血管内凝血（DIC)学说:妊娠期多数凝血因子增加，凝血功能增加，纤溶活性抑制，血液处于高凝状态，妊娠期高血压疾病患者上述变化更显著，激发血管内凝血。妊娠期高血压疾病患者血中纤维蛋白降解产物（FDP）增高，血小板减少，凝血功能检查异常，甚至有出血倾向，肾小球纤维蛋白沉积，胎盘梗死等均支持DIC学说。4．近年研究发现，妊娠期高血压疾病的家族多发性可能与遗传因素有关，以白蛋白为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒的缺乏与先兆子痈有关，妊娠期高血压患者存在胰岛素抵抗，两者存在密切关系，以上观点均有待进一步研究。三、疾病分类及临床表现疾病分类妊娠期高血压血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常，尿蛋白（一）,患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度:血压≥140/90mmHg、孕20周后出现，尿蛋白≥30Omg/24h或（+)，伴有上腹不适和头痛等症状三、疾病分类及临床表现子痫前期重度:血压≥160/11OmmHg，尿蛋白）29/241：或（++)；血肌酐＞1O6umol/L，血小板＜10(）×109/L，微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释三、疾病分类及临床表现慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h，高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后三、疾病分类及临床表现（二）子痫的分类及临床表现重度子痫前期的只要表现是血压较前更高，有明显的尿蛋白，或有肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状收缩压≥160一180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清酐↑少尿，24小时尿＜5OOml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT↑）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）三、疾病分类及临床表现子痫抽搐进展迅速表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，随之深部肌肉僵硬，很快转为全身高张振挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张持续约1～1.5分钟→无呼吸动作→抽搐停止，呼吸恢复→但患者仍昏迷→最后意识恢复，常出现易激惹、困惑、烦躁。四、对母体和胎儿的影响（一）对母体的影响容易引起胎盘早期剥离、心力衰竭、凝血功能障碍、脑出血、肾功能衰竭及产后血液循环障碍等脑出血、心力衰竭及弥散性血管内凝血是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因（二）对胎儿的影响重度妊娠期高血压疾病是早产、宫内胎儿死亡、死产、新生儿窒息和死亡的主要原因。五、辅助检查（一）尿液检查（二）血液检查（三）眼底检查视网膜小动脉的痉挛程度，反映本病的严重程度。重点检查视网膜小动脉痉挛、水肿、渗出、出血等改变，严重者视网膜剥离。（四）B超检查了解胎儿发育情况，对妊娠期高血压疾病患者的产科处理具有重要参考价值，为IUGR的诊断提供客观依据。（五）其它心电图检查、超声心动、胎盘功能等。六、妊娠期高血压疾病的治疗解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则（一）妊娠期原则:休息和适当应用镇静药物（二）子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生治疗原则:休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。常用药物有以下几种：1．解痉首选硫酸镁用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐。②预防重度子痫前期发展成为子痫。③子痫前期临产前用药预防抽搐。六、妊娠期高血压疾病的治疗用药方案：静脉给药结合肌内注射。①静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁2Oml加于10％葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完，继之25％硫酸镁60ml加入％葡萄糖50Oml静脉滴注，滴速为1～2g／h；②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml加2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1一2次，每日总量为25～

30mg，用药过程中可监测血清镁离子离子浓度。毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。六、妊娠期高血压疾病的治疗应用硫酸镁的注意事项①监测患者一般情况、血压、神经反射,每次用药前检查患者的膝反射②镁离子中毒可引起呼吸抑制，所以在应用硫酸镁时应观察呼吸频率，呼吸必须＞16次／分。③几乎全部镁离子经肾脏由尿排出体外，观察尿量＞25～30ml/h或24小时尿量≥600ml。④发现中毒反应，停用硫酸镁，即用10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静推，同时吸氧，如果出现呼吸停止，立即气管插管、人工机械通气抢救生命。六、妊娠期高血压疾病的治疗2．降压药物(1）柳胺苄心啶

(2）硝普钠六、妊娠期高血压疾病的治疗3．冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：①哌替啶5Omg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。②哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml内静脉滴注，紧急情况下可将1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟），余2/3量加入10％葡萄糖250ml静脉滴注。现仅限应用于硫酸镁治疗效果不佳者。4．利尿药物一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。5．扩容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。六、妊娠期高血压疾病的治疗6．适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施指征：①先兆子痫患者＜34周，经积极治疗包括48-72小时不见好转。②先兆子痈患者妊娠已达36周，经治疗已好转者。③胎儿已成熟，胎盘功能减退，或监护发现胎儿宫内缺氧。④妊娠期高血压疾病病程已达8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内生长受限而孕周已达36周者。⑤子痫已控制12小时，或积极治疗后抽搐难以控制者。方式：①引产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，现行人工破水，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。②剖宫产，适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间经阴道分娩，引产失败，胎盘功能减退，或已有胎儿窘迫症征象者。六、妊娠期高血压疾病的治疗（三）子痫妊娠高血压疾病导致母儿死亡的最主要原因，应立即处理。处理原则是控制抽搐（首选25％硫酸镁），给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、抽搐控制2小时后终止妊娠。（一）常规监护1．休息保证充足睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。2．密切监护母儿状态，询问产妇有无头痛、视力障碍、上腹不适等症状，每日测量体重和血压，隔日检查尿蛋白，了解肾功能，监测血液、胎儿发育、胎盘功能。3．间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的缺氧。4．饮食充足的蛋白质、热量、不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。六、妊娠期高血压疾病的治疗（二）子痫的监护妊娠期高血压疾病最严重的阶段处理原则是积极控制抽搐、防止受伤、减少刺激、加强监护、适时终止妊娠。

1．控制抽搐:迅速开放静脉，25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml静推(>5min)，继之以2g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；有脑水肿者用20％甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。持续静脉滴注期间检查膝反射必须存在，呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml；持续用药期间床边应备有解毒作用的钙剂，如10％葡萄糖酸钙10ml针剂，发现镁中毒时，立即静脉推注。2．呼吸道管理:氧气吸入，患者头偏一侧，垫高一侧肩部，上下齿间放置卷有纱布的压舌板，防止患者舌咬伤，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。3．加强监护：选派有经验的护士专人守护，置单人房间，保持环境安静，避免声、光、触动刺激；操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰，加床档以防患者坠床。六、妊娠期高血压疾病的治疗4．监测产兆：每半小时或1小时测血压、脉搏、呼吸及体温、胎心及子宫收缩，记录患者尿量和出入量，观察临床症状如出现头痛、视觉异常、上腹部疼痛及凝血异常是病情恶化的标志，及早发现并处理心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC等并发症。5．皮肤护理：患者由于卧床和水肿易发生皮肤完整性受损，需保持皮肤清洁，密切观察皮肤变化，适时变化体位、按摩皮肤受压部位。6．适时终止妊娠：妊娠终止后病情可自行好转，应在抽搐控制2小时终止妊娠。适时终止妊娠是治疗子痫的有效的方法。7．纠正心衰:遵医嘱应用强心药，监测心脏功能。前置胎盘患者的监护一、概述前置胎盘（Placentaprevia）胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。如果胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。是妊娠晚期出血的最常见原因是妊娠期严重的并发症，处理不当可危及母儿生命二、病因病因目前尚不清楚高龄产妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。病因有以下几方面：（一）子宫内膜病变或损伤（二）胎盘面积过大（三）胎盘异常（四）受精卵滋养层发育迟缓三、分类及临床表现（一）分类1．完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖2．部分性前置胎盘子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖3．边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但不超越。4．低置胎盘胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。三、分类及临床表现（二）临床表现症状：典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。出血特点：出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止，也有初次即发生致命性大出血而导致休克。前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少，一般与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为警戒性出血；边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。体征:孕妇全身情况与出血量成正比。大量出血时患者可有休克表现，面色苍白、脉搏微弱、血压下降等。腹部检查，子宫大小与妊娠周数相符，子宫软、无压痛，胎位清楚。因胎盘占据子宫下段，胎先露大多高浮，有15％左右并发胎位异常，以臀位居多，有时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音。临产检查时，宫缩阵发性，间歇期子宫完全放松。四、对母儿的影响（一）失血前置胎盘可引起产前出血，并发产后出血。产后由于子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，出血量多难以控制。如果产前失血性贫血没有得到纠正，产后出血容易使患者急速陷入休克状态。（二）植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不完善，胎盘绒毛侵入子宫肌层，而并发植入性胎盘，胎儿娩出后，胎盘剥离不全而致产后出血。（三）羊水栓塞羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环。前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之一。（四）产褥感染前置胎盘的胎盘剥离面位置低，接近子宫颈外口，细菌易从阴道上行入侵。多数患者因失血导致贫血，机体抵抗力大大降低，易发生产褥感染。（五）早产及围产儿死亡率高孕妇失血过多可致胎儿宫内缺氧甚至死亡，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故医源性早产发生率高。

五、前置胎盘的处理处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。六、监护（一）分娩前

1．休息：孕妇绝对卧床休息，出血期间严禁活动，取左侧卧位以减轻下腔静脉受压，增加回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘的血液循环提高灌注量，增加胎儿的氧供和营养。

2．密切注意出血量：密切注意阴道出血，观察每日出血量；禁止肛查、灌肠；排便不畅或便秘者予以润肠通便药，禁止用力屏气；常规进行血、尿化验，血小板计数、出凝血时间的监测；备血；间断给氧。

3．遵医嘱给药：给与纠正孕妇贫血、抑制子宫收缩和促胎肺成熟药物，输血、输液维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。

4．间断给氧给氧可提高胎儿血氧供应，监护宫内胎儿情况，包括胎心率、胎动记数及无应激试验。

5．做好心理护理：前置胎盘时，孕妇因出血担心早产胎儿能否存活，而产生紧张与恐惧心理。在护理中应不失时机地进行心理疏导，介绍有关前置胎盘的知识和处理方法，以消除不良心理，主动配合医疗护理工作，做好分娩前心理准备。六、监护（二）分娩期1．不仅引起产前出血，亦多并发产后出血，短时间大量出血，可使产妇迅速进人休克，或因急性循环衰竭而死亡，严重威胁产妇的生命安全。开放静脉通路，配血、做好输血准备，监测生命体征，观察出血、尿量、产妇神志，保暖、吸氧等。2．做好剖宫产手术准备，备皮、配血、保留导尿管。3．做好早产儿、新生儿窒息抢救准备。4．做好人工剥离胎盘出血准备，止血方法有使用宫缩剂、止血药、热盐水纱布垫压迫止血，纱布条填塞宫腔、结扎双侧骼内动脉、切除子宫。5．羊水栓塞的抢救，如纠正缺氧、抗过敏、抗休克、防止肺水肿和心力衰竭、纠正酸中毒、利尿。六、监护（三）分娩后预防产褥感染，胎盘附着部位低，剥离后创面距阴道近，细菌容易侵入，反复多次出血，使机体抵抗力降低，极易发生产褥感染。在手术及抢救中应严格执行无菌操作，保持外阴清洁，每天擦洗2次，使用大剂量抗生素控制感染时，应注意观察是否出现菌群失调及过敏反应；积极改善产妇的一般情况，加强营养，注意休息。胎盘早期剥离患者的监护

一、概述胎盘早期剥离孕20周以后或分娩期，正常位置的胎盘，于胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期严重的并发症，起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。二、病因发病机制

胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明，其病因可能与以下因素有关：（一）孕妇血管病变（二）机械性因素（三）宫腔内压力骤减（四）子宫静脉压突然升高（五）吸烟、嗜可卡因

三、临床表现及类型（一）轻型

主要是显性出血，胎盘剥离面不超过1/3，多见于分娩期，表现为无痛或轻微腹痛阴道出血，出血量一般不多，血色暗红。腹部检查时，子宫与孕周相符、软、无压痛或有轻微局部压痛（胎盘剥离处），胎位清楚，胎心率正常或轻度窘迫，如发生在分娩期，宫缩有间歇，产程进展较快。产后检查胎盘，见胎盘母体面组织色泽不一，暗褐处有凝血块及压迹。（二）重型

以隐性出血为主，亦有混合性出血，胎盘早期剥离面超过1/3，多见于重度妊娠期高血压疾病及已有全身血管病变的慢性高血压孕妇。主要表现为突发持续性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度与胎盘剥离面积、胎盘后积血成正比。严重时，因疼痛及出血，出现休克征象，如恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、四肢冰凉、脉搏细弱、心率加速、血压下降等，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不成比例。腹部检查时，子宫大于孕周，硬如板状，压痛明显（胎盘附着于子宫前壁）或不明显（胎盘附着于子宫后壁）。如有宫缩，间歇期子宫不放松，胎心音听不清，随病情进展，子宫底升高，压痛加剧，病情之凶险，不仅在于常导致凝血功能障碍，也在于出血量难以正确估计。四、胎盘早期剥离的并发症

（一）DIC与凝血功能障碍

胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，一旦发生DIC,病死率较高。（二）急性肾功能衰竭重型胎盘早期剥离由重度妊娠期高血压疾病引起者居多，再加上胎盘早期剥离失血过多，休克时间较长及DIC等因素严重影响肾血流量，可导致双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。（三）羊水栓塞胎盘发生早期剥离，剥离面子宫血管开放。若胎盘后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管至母体血液循环，形成栓子而引起羊水栓塞综合征。（四）产后出血胎盘早期剥离引起子宫卒中，子宫肌层收缩不良，而致产后出血，如果并发DIC，产后出血可能性增大。

五、胎盘早期剥离的治疗若处理不及时，严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。（一）纠正休克（二）及时终止妊娠（三）并发症的处理(1）凝血功能障碍(2）肾功能衰竭(3）产后出血六、监护（一）轻型患者

1．妊娠中晚期已确诊胎盘早期剥离者应保持阴道清洁，禁忌性交，避免增加腹压，减少活动，防便秘，不做阴道检查和肛查，胎儿成熟后，合理选择分娩方式。

2．定期监测胎儿宫内情况，B型超声检查，胎动记数，胎心监护。若在产程中确定诊断，胎儿仍存活，从速做好剖宫产抢救、新生儿急救准备，同时观察和评估子宫张力、收缩力及胎儿状况。

3．对产妇及家属做耐心解释及安慰，减少不安和焦虑。六、监护（二）重型患者1．纠正休克迅速开放静脉，积极配血，补充血容量，改善微循环。2．维持心肺功能防治休克(1）输人氧气100%，必要时协助医生插人气管内导管并人工机械通气。(2）抢救设备处于完好状态，随时做好应急抢救准备，对心脏停搏者迅速施行心肺复苏术。(3）遵医嘱给予升压药，增加心排出量，提升血压；给予抗过敏药物治疗羊水栓塞。3．病情观察(l）密切监测生命体征、出血量、腹痛和疼痛程度，正确评估出血量。(2）观察尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量。如果短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭。(3）观察评估血液凝结状态，监测血常规、出凝血时间、血小板、血生化值，判断有无胎盘早期剥离、DIC迹象、羊水栓塞。4．做好新生儿窒息抢救准备。5．若经阴道分娩，在密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、监测胎心变化基础上，缩短产程，胎儿娩出后立即入工剥离胎盘，静脉推注缩宫素IOu，产后按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及子宫出血量，有无凝血块。6．时刻做好剖宫产准备，备皮、配血，术中备热盐水纱垫，发现子宫胎盘卒中及时给予盐水纱垫湿热敷，多数子宫收缩可以转佳。产后出血患者的监护一、概述产后出血胎儿娩出后，24小时内阴道出血量≥50Oml占产科出血的1/3；据文献报道，产后出血发病率占分娩总数的2％一3%，居我国目前孕产妇死亡的首位。二、病因（一）子宫收缩乏力

1．全身性：产妇平素体质虚弱、有急性和慢性病史、滞产、精神紧张使用镇静剂或麻醉剂。

2．局部因素

(1）子宫壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘及a一地中海贫血胎儿水肿综合征。

(2）多产妇，因反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多。

(3）子宫发育不良，如双角子宫、残角子宫、双子宫、子宫肌瘤子宫体手术瘫痕。

(4）前置胎盘附着子宫下段，子宫肌部分收缩，胎盘早期剥离，蜕膜坏死、出血渗至子宫肌层，胎盘后血肿。

(5）膀胱直肠过度充盈，子宫夹持在膀胱与直肠之间。（二）胎盘因素胎儿娩出后，胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留均可引起产后出血。（三）软产道损伤常发生于阴道手术助产如产钳助产和臀牵引术等、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差、产力过强等，产后软产道撕裂伤未及时发现，导致产后出血。（四）凝血功能障碍分娩期急性DIC羊水栓塞、胎盘早期剥离、早期破膜宫内感染、剥离胎膜引产诱发DIC、产后出血持续不停无凝血块、产妇合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血三、临床表现与诊断主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等临床表现不同原因的产后出血临床表现不同胎儿娩出后即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗，应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；若阴道流血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血；如子宫动脉阴道支断裂可形成阴道血肿，产后阴道流血血虽不多，但产妇有严重失血的症状和体征，尤其产妇诉说会阴部疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。四、产后出血治疗产后出血的处理原则，主要针对产后出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。（一）子宫收缩乏力加强子宫收缩，能迅速有效止血(l）按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，上扶子宫，另一手放在子宫底部，均匀有节律地按摩子宫，挤出宫腔内积血后，直至恢复正常收缩。(2）子宫收缩药物应用：常用药物有：①缩宫素：缩宫素10U加入5％葡萄糖50Oml中静脉滴注，125ml－165ml/h，预防或减少宫缩乏力的发生，亦可用10U直接注射于子宫体，或加量经静脉快速滴入。四、产后出血治疗（一）子宫收缩乏力(3）压迫法：出血多，经按摩药物效果不佳或紧急情况下应用(4）手术止血：方法有结扎子宫动脉或骼内动脉。骼内动脉或子宫动脉栓塞经积极抢救无效，可行子宫切除术。四、产后出血治疗（二）胎盘滞留疑有胎盘滞留时，立即作阴道和宫腔检查，若胎盘已剥离应立即取出胎盘，若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出，疑有植入性胎盘可能，多采用手术切除子宫为宜。胎盘、胎膜残留可行钳刮或刮宫术。（三）软产道损伤应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤，不留死腔。对软产道血肿可行血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（四）凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物或凝血因子。五、监护（一）出血性休克产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量休克。1．补充血容量：首先建立通畅的静脉通路2．维持心肺功能3．密切监测患者生命体征，观察患者有无血压下降、脉搏增加、呼吸浅促、面色苍白、出汗、皮肤湿冷等，观察尿量，及时发现血容量不足，监测肾功能指标，如血清尿素氮、肌酐、血钾、二氧化碳结合力。五、监护（二）针对出血原因控制出血1．产后子宫收缩乏力：按医嘱给予宫缩剂，准备宫腔填塞纱条，同时做好手术准备。2．产道撕伤：备齐缝合用物，协助医生进行裂伤部位缝合，正确评估出血量。3．胎盘胎膜残留：协助医生实施钳刮和刮宫术，做好产妇心理安慰。4．凝血功能障碍：尽快输新鲜血，补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等。五、监护（三）产后出血预防1．健康教育：加强孕前及孕期妇女保健工作．发现异常及时就诊，遵医嘱按时产前检查。2．观察产程：具有产后出血危险因素的孕妇，做好输血准备，严密观察产程进展。第一产程：合理使用子宫收缩药物和镇静剂，注意产妇饮食，防止产妇疲劳和产程延长。第二产程：根据胎儿大小掌握会阴切开时机，认真保护会阴，阴道检查及阴道手术应规范、轻柔，正确指导产妇屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快。第三产程：是预防产后出血的关键，不要过早牵拉脐带，若阴道流血量多应立即查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无撕裂及血肿。4．加强产后观察：产后2小时是产后出血发生的高峰。产妇应在产房中观察2小时，注意观察会阴切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道流血情况，发现异常及时处理。离开产房前要鼓励产妇排空膀胱，鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，减少产后出血。羊水栓塞患者的监护一、概述羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。多发生在产时或破膜时，也可发生在产后、中期引产或钳刮术时。发生在足月分娩者死亡率可高达70％一80％迅速做出正确判断，采取有效的措施，是获得抢救成功及降低孕产妇死亡率的关键所在。近来研究认为，羊水栓塞的核心问题是过敏反应，故又称“妊娠过敏反应综合征”(anaphylactoid

syndrorneofpregnancy）。二、病因根本原因:是羊水进入母体血循环，过敏是导致羊水栓塞发病的主要原因文献报道：羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关三、病理生理羊水进入母体血循环后，立即引起一系列复杂且严重的病理生理变化，主要表现为肺动脉高压、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭，最终导致休克甚至死亡。（一）肺动脉高压（二）过敏性休克（三）DIC（四）急性肾功能衰竭四、临床表现多发生在分娩过程中，尤其在胎儿即将娩出前，或产后短时间内羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡（一）前驱症状首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症，如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水混浊或量较多时相继出现典型的临床表现。（二）心肺功能衰竭和休克肺动脉高压引起心力衰竭和急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起过敏性休克。根据病情分为暴发型和迟发型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发给；急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失；少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，当出现流血不止、血液不凝时才被发现。羊水栓塞时出现的休克、呼吸循环衰竭的特点是：①继前驱症状后很快进入重度休克。②休克无法用出血解释。③较早出现昏迷及抽搐。④肺底较早出现湿啰音。（三）全身出血倾向表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向（四）多系统脏器损伤五、诊断（一）根据临床表现和病史，存在羊水栓塞的诱发因素和条件存在高龄初产、胎膜早破、子宫收缩过强、产程过快等高危因素发生在胎膜破裂后、胎儿娩出后、手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环功能障碍、不明原因休克出血与休克不成比例，首先应考虑羊水栓塞。（二）辅助检查1．根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。2．与DIC有关的检查，如凝血因子缺乏检查（血小板计数、纤维蛋白原测定、凝血酶原时间测定、出血时间测定）及凝血功能检查。3．床旁胸部X线摄片可见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大。4．床旁心电图提示右心房、右心室扩大，ST段下降。（三）死亡后诊断1．右心室抽血检验心脏内血液不凝固，找到羊水有形物质。2．尸检典型体征右心室显著增大，可见肺水肿，肺泡出血；心内血可查见羊水有形物质，肺小动脉或毛细血管中有羊水成分栓塞。六、治疗根据目前的认识，应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压和早期应用肝素等重要环节。（一）治疗原则1．纠正缺氧：最初阶段首先是纠正缺氧，解除肺动脉高压，防止心力衰竭，抗过敏，抗休克。2．早期抗凝：DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。3．利尿剂：应用少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。六、治疗（二）产科处理AFE是产科临床急、危重症，往往需要多学科协作才能获得最佳效果。羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍待病情稳定后即应立即结束妊娠，去除病因，预防病情恶化。1．迅速气管插管：保证母体与胎儿氧气的供应，可提高复苏后神经功能恢复率。2．迅速行CVP插管：指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质，作为日后诊断依据，并且可以由此给予急救药物。3．如在第一产程发病．产妇血压脉搏稳定后，胎儿不能立即娩出，应行剖宫产术结束分娩。4．如在第二产程中发病，则可即时产钳助产娩出胎儿。5．产后如有大量子宫出血，短时间内难以控制时，应在输新鲜血与应用止血药的情况下行子宫切除术，可减少胎盘剥离面大血窦的出血，阻断羊水及有形物质进入母血循环，可控制病情不再继续恶化。6．结合患者具体情况及用药反应，果断决定宫缩剂的取舍。7．羊水栓塞患者，机体抵抗力低下，应积极预防肺部感染和宫腔感染，故应采用大剂量、对肾功能无影响的广谱抗生素治疗。七、监护1．重视产妇主诉，迅速判断羊水栓塞的表现和症状。2．迅速做好抢救和术前准备，备齐用物，尽量不搬动或平稳搬动患者，防止加重出血和休克。3．维持呼吸功能及氧合作用，取半卧位．加压给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，患者定时吸痰，动作轻柔快捷，每次吸痰不超过20秒，减少肺水肿，改善脑缺氧。4．持续心电监测，密切观察心率、呼吸频率、面色、口唇和血氧饱和度，观察缺氧状况有无改善及出血情况。5．建立充分静脉通道，选择粗大的上肢外周静脉，最好同时选择中心静脉置管，按医嘱迅速给予解痉、抗过敏治疗，根据药物性质和中心静脉压调整输液速度。6．产前严密观察产程进展，监测胎儿情况；观察宫缩强度和放松情况，以及胎心变化和羊水性质，随时做好终止妊娠及开腹手术的准备工作，做好产妇和新生儿复苏抢救的人力与物品准备；产后密切观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血和伤口（会阴或腹部）情况。七、监护7．尿量是反应肾脏灌注及血流量最敏感的指标，应准确记录出人量，留置导尿管，注意每小时尿量及性质，准确记录阴道出血量。8．注意观察药物反应，使用肝素有无出血倾向，皮肤、粘膜、子宫、泌尿道、消化道等；使用利尿剂后观察尿量是否增加。9．保证血标本的准确性，提高穿刺技术，及时送检标本。10．羊水栓塞患者因抢救造成身体暴露时间过长，血压下降，四肢厥冷，加之输人大量液体、血制品和凝血物质，患者处于低温状态，为避免加重休克，应减少暴露，注意保暖，监测体温变化，改善微循环，减少并发症的发生；出现高热等过敏反应时，及时采取抗过敏、物理降温等措施。11．提供心理支持，如患者神志清醒，应给予鼓励与安慰，使其增强信心，以取得患者的合作。

八、预防1．严格掌握催产素的应用指征，严格执行操作常规，催产素引产应专人监护，防止宫缩过强，及时调节滴速，特别对胎膜早破或人工破膜后使用催产素者更应注意，切不可盲目点滴。2．人工破膜应在活跃早期进行，破膜应在宫缩间歇时进行。遇高张性宫缩时，宫缩间歇破膜后尽量放出羊水。羊水栓塞的发生需有微小血管损伤，才可使羊水进入血循环，而人工剥膜必然导致子宫颈管微血管损伤，为羊水进入血循环提供条件，所以不可行人工剥膜。3．产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂。4．剖宫产时，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，应先吸羊水再出胎头，娩出胎儿后应先吸尽宫腔内残留的羊水再注射催产素。5．中期引产可行药物引产术，以减少对内膜的损伤，如行钳刮手术，应先破膜待羊水流净后再进行钳刮。

八、预防6．严格掌握羊水穿刺指征及技术，用细穿刺针，技术应熟练准确，最好在B超下穿刺，避免反复穿刺。7．羊水污染多由滞产、胎膜早破合并感染、胎儿窘迫、胎死宫内所致，应尽可能避免。针对这些情况，需加强孕期保健，及时处理高危妊娠，胎膜早破要及时应用抗生素预防感染。8．定期产前检查，加强高危人群的产程监护，对有诱发因素的产妇应警惕死胎、胎盘早期剥离等发生。9．避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术易造成产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。10．随时做好急救物品及人力的准备。妊娠合并DIC患者的监护

一、概述弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征。此改变可来自并引起微血管系统的损害，严重时可导致器官功能衰竭不是一个独立的疾病，而是由多种病因引起的、以严重的凝血功能紊乱为主要特征的中间病理过程。产科领域的DIC系指孕产妇在孕产期血液处于高凝状态的基础上，由多种产科合并症引起的，以异常凝血、继发性纤维蛋白溶解、溶血、出血为主要表现的临床综合征。常见于胎盘早剥、死胎稽留、感染性流产、过期流产、重度妊娠期高血压疾病、羊水栓塞等。DIC是一个动态变化过程，当存在导致DIC的基础疾病时，早期诊断、早期预防是治疗的至关重要的环节。二、疾病分型及特点根据DIC发病的快慢和病程长短可分为三型：（一）急性型

1．起病急，一般持续数小时至数天。

2．病情凶险，可为暴发性。

3．出血症状明显而严重。

4．可伴有一过性或持久性低血压，甚至进入顽固性休克。产科常见于羊水栓塞、产后严重感染性休克、胎盘早剥、妊娠合并重型肝炎。（二）亚急性型起病可数天、数周。病程稍缓慢，出血症状较轻，常见于过期流产、胎死宫内等。（三）慢性型起病缓慢，为临床上少见。病程达数月或可能数年。高凝血期较明显，出血不严重，可仅有淤点或淤斑，常见重度妊娠期高血压疾病三、DIC的分期根据DIC的发病机制和临床特点，典型的DIC病程可分为以下三期：（一）高凝期DIC发病初期，机体的凝血活性增高，各脏器微循环可有严重程度不同的微血栓形成。部分患者可无明显临床症状，尤其在急性DIC，该期极短，不易发现，实验室检查主要为凝血时间和复钙时间缩短，血小板的粘附