产科患者的出凝血检验

出凝血检验在产科的应用

南海区人民医院赵学峰妊娠期血液稀释效果血液稀释:血浆增加40%胎盘破坏消耗:胎盘血流量可达700ml/min通常不导致出血，不影响麻醉肥胖人群、特别是孕妇，体液分布稀释效应以正常女性2500ml血浆计算，孕8月时孕妇血浆4000ml，

则稀释比为（2500/4000）*100%=62.5%Mr.RudolfVirchowAT纤溶TFPI蛋白C蛋白S

凝血因子

组织因子

抗纤溶酶PAI-1抗凝促凝止血平衡适度高凝是正常妊娠止血平衡特点妊娠并发症伴随严重凝血紊乱正常孕妇存在血小板轻度减少PLT<150万占5%-12%，但是PLT<100万则少于1%孕妇PLT>70万，对于正常分娩麻醉无影响妊娠时血小板的变化血流中影响PLT功能的因素升高的MPV≈增强的PLT功能贫血时，影响PLT与vWF、FBG、胶原的相互作用血流速度和血管粗细：决定单位时间通过的PLT数量、PLT与血管作用持久性、PLT活化物质的相对浓度、PLT冲散所需力量不同孕期孕妇PLT减少与疾病分布特点妊娠相关的PLT减少多发生在孕晚期，占孕妇PLT减少的75%免疫介导的PLT减少躲在孕早期就发生预防性输注PLT不是件好事ICU患者PLT减少的输注多是专家意见，缺乏随机对照研究输注的PLT多有活化，非静息副作用：发热、急性肺损伤、NGS证明的多重微生物定植外科术前预防性输注PLT产生更多的血栓事件和死亡率WarnerMA,JiaQ,CliffordL,WilsonG,BrownMJ,HansonAC,etal.Preoperativeplatelettransfusionsandperioperativeredbloodcellrequirementsinpatientswiththrombocytopeniaundergoingnoncardiacsurgery.Transfusion.2016;56:682-90.血液病接收化疗患者是目前研究确认输注有效的治疗PLT减少和INR轻度异常（1-1.5）不是出血风险的有效指标853人次的肝活检，PLT最低的患者均无发生出血事件NapolitanoG,IacobellisA,MerlaA,NiroG,ValvanoMR,TerraccianoF,etal.Bleedingafterinvasiveproceduresisrareandunpredictedbyplateletcountsincirrhoticpatientswiththrombocytopenia.EurJInternMed.2017;38:79-82.20.BlumbergN,

CholetteJM,

SchmidtAE.

Management

of

PlateletDisorders

and

PlateletTransfusions

in

ICU

Patients.TransfusMedRev.

2017Oct;31(4):252-257胎儿羊水的显著高凝状态

羊水母体血液FBG2.5±0.16mg/L3330±148mg/mL凝血活酶3.67±4.9nmol/L2300nmol/LVII0.25±0.09nmol/L34.2nmol/LVIII不存在

V、XI、XII、XIII信息不足

IX痕量

X0.56±0.12nmol/L254nmol/LF1+229.98nmol/L5.15nmol/LTAT519.62±270.51mg/L36.30±18.65mg/LPAP70.61±14.28mg/L247.19±111.39mg/L人类自然进化在TF表达的体现TF低表达（肝、脾、胸腺、骨骼肌）TF高表达（心、脑、胎盘、子宫）子宫基质细胞分泌大量TF，用于防止母体脱膜血管被穿透时的出血产后3-4周，恢复孕前水平孕妇人群内皮细胞功能增强vWF与血小板、纤维蛋白原、胶原的结合是一期止血核心环节vWF与ADAMTS13这一对欢喜冤家vWF与ADAMTS13的妊娠期变化产科并发症存在血管内皮功能异常全身性高凝与低凝状态行程中，内皮细胞局部高低凝作用重大tPA在微动脉内皮更多，对应PAIvWF与ADAMTS13之间的比例失衡造成器官缺血、障碍二者比例达到特定水平可能发生微血管堵塞或诱发凝固病，达到一定临界则发生TTPADAMTS-13也是PLT减少的病因之一（内毒素佐证）子痫与先兆子痫：TM、sFlt等孕期凝血因子的浓度显著升高在孕程中，XIII因子是唯一下降的凝血因子提示形成的纤维蛋白牢固性较低、纤溶易于亢进XIII在围产期临产时58.7±8.9%.娩出胎儿时继续下降至54.8±3.9%，在产后3天是50.2±4.1%XIII因子下降和同时的纤溶亢进在产科高凝状态时防止血栓性事件时合理的生理性可行性解释抗凝蛋白普遍减少孕期蛋白S降低程度可达55%，其降低开始于孕早、中期，孕后期保持稳定可溶性TM可以用来区分先兆子痫与妊娠高血压在单纯妊娠高血压患者不存在TM的升高但是先兆子痫患者存在TM升高，表明二者截然不同的病理生理TM抗原区分正常与先兆子痫的敏感性约70%、特异性60%SEMINARSINTHROMBOSISANDHEMOSTASIS/VOLUME37,NUMBER22011纤溶标志物的变化从孕早期至孕晚期，PAI-1浓度增长5倍左右并发症时纤溶系统的变化t-PAPAI-1PAI-2D二聚体的普遍升高，孕妇有纤溶亢进吗？根据血栓弹力图结果，没有发现产前有纤溶亢进表现PAI-2是胎盘来源的没有证据说明孕妇存在纤溶亢进孕产妇PLT功能的特点：聚集性增高、PLT活化标志物（流式法）与普通女性无异、形成血栓的能力稍低纤溶活性减低，为什么FDP和D-dimer还会升高？D二聚体本质：凝血激活或纤溶亢进胎盘发育伴随Fib沉积和DD升高胎盘发育涉及滋养层侵袭母体子宫螺旋小动脉和后续血管重塑侵袭过程中不断伴有纤维蛋白沉积绞链纤维蛋白促进滋养层细胞发育异常纤维蛋白原和FXIII缺陷可致不良妊娠结局正常妊娠D-dimer轻升高可能来自胎盘，而不是局部血管内凝血导致产程中1小时内，t-PA浓度达到2倍的升高，而PAI-1活性则下降，产后3-5天达到常人水平PAI-2下降速度慢，在t-PA下降后仍然维持短暂升高，产后则迅速下降至常人水平发生子痫的孕妇尸检：肝肾大量纤维蛋白沉积胎儿发育延迟的先兆子痫螺旋动脉存在大量纤维蛋白沉积先兆子痫孕妇的PAI-1升高，而PAI-2降低DD可以进出胎盘，FDP不可以用于孕妇DD的标准化是全球困难，FDP更甚建立本院正常参考值至关重要

ACL300TOP：孕早期：169-1202 µg/L孕中期：393-3258 µg/L孕晚期：551-3333 µg/L

GutiérrezGarcíaI,

PérezCañadas.D-dimer

during

pregnancy:establishingtrimester-specificreferenceintervals.ScandJClinLabInvest.

2018Jul5:1-4.。李帅吕时铭汤杰英.浙江地区汉族孕产妇D-二聚体参考区间的建立及应用。中华检验医学杂志.梅里埃VIDAS抗Xa是理想的LMWH监测指标担心出血和肝素诱导PLT减少症（HIT）是普遍医生的担心保守型低剂量导致抗凝不足抗Xa有效减少医生的担心、有助于达到稳定疗效建议监测峰浓度：服药后2-4h检测医嘱名称：肝素抗凝效果监测

低分子肝素抗凝效果监测抗凝不一定降低D二聚体凝血酶生成能力自孕早期至孕晚期递增1391

——1757——1857

nmol/L.min产后8周才恢复至正常水平1293

nmol/L.minD二聚体指数增长LMWH使用不一定抑制D二聚体的增长PatelJP,

PatelRK,

RobertsLN.Changesinthrombingenerationand

D-dimer

concentrationsinwomeninjectingenoxaparinduring

pregnancy

andthepuerperium.

BMC

Pregnancy

Childbirth.

2014Nov19;14:384.血沉可以作为妊娠状态标志物血沉与纤维蛋白原的对应变化血沉和纤维蛋白原随孕周变化一致XIII与纤维蛋白原反向趋势纤溶酶作用后ESR渐小分娩和严重并发症ESR下降孕妇凝血四项的整体变化ChanjuanCuia,…RuiQiao#.Trimester-specificcoagulationandanticoagulationreferenceintervalsforhealthypregnancy.ThrobosisResearch,2017epub止血平衡动态测定判断手术时机D二聚体不将反升高？精准的检验与连续监测的价值凝血四项局限性太多PT：监测VKA抗凝、评估肝功能、外科术前出血风险评估、有出血史的评估等更加侧重于出血风险的评估，对于高凝状态很难以灵敏反应APTT本质是反映内源性凝血因子水平、肝素疗效、狼疮抗凝物有无的实验，对于高凝状态仍然无法灵敏指示TT：达比加群疗效监测或共同途径缺陷反映，或反映标本中有无抗凝物质，凝血生成图：专家意见一致认为前景很好，待标准化尿酸也能用于评估手术时机正常孕妇的饮食相对平淡、讲究妊娠并发症时：胎盘组织的降解导致产量上升

下降的肾脏血流量也会导致UA升高研究表明多种妊娠并发症时UA升高在32孕周时当随机血清尿酸浓度大于360umol/L，常指示较高的围生期死亡率。孕妇的血液稀释效应要求适合孕妇参考值氨甲环酸在防止出血中价值显著减少术科手术出血：104项医学研究证实：无论何种手术、难度轻重，使用TXA可以减少1/3的输血量，某些手术可以不用输血术前30分钟至1h前使用：1g冲量+1g术中持续滴注。安全性好，不引起血栓：CRASH-2(20211例患者）证实，外伤患者使用TXA可以减少全因死亡率，而不增加血管闭塞性事件，与人种、地区、社会地位、经济状况无关使用越早越好：受伤1h、1-3h、8h使用TXA的全因死亡率分别降低32%、20%和无显著差异美白效果：退黑除斑的功效比维生素C高约50倍，是果酸的近10倍左右。抑肽酶Vs氨甲环酸抑肽酶是牛肺提取广谱水解蛋白酶抑制剂使用后增加肾功能不全和大脑病变风险BART研究：3000例随机接受抑肽酶、氨甲环酸、EACA，抑肽酶死亡率增加2008年5月，FDA禁止抑肽酶使用，仅为科学研究蛇毒类止血药使用注意事项蛇毒血凝酶可让纤维蛋白原只脱A肽，且不能活化XIII因子，当血管发生破损时，有助于与粘附、聚集的血小板共同形成栓子。血凝酶如果过量或长期应用，的确可能消耗过多纤维蛋白原，造成低纤维蛋白原血症。正常情况下，血凝酶似乎反而是对纤溶有多方面的促进作用，那么如果没有加入活化X因子，这看起来也像是种抗凝药啊，有意思的是，的确有一种与蛇毒血凝酶相似（同一种下的亚种）的去纤酶，主要发挥去纤维蛋白原作用，常用于缺血性疾病改善微循环障碍，从肝移植患者学到的知识肝衰竭患者凝固成份与抗凝组分均很低肝脏的凝固与抗凝因素再平衡，检测TEG，70%尽管INR3-4，但凝固参数正常；15%呈现明显高凝肝移植患者尽管凝固与抗凝几乎缺失，但移植手术甚至无需输血236例肝移植患者使用ASA，随访1704天，无一例发生ASA相关出血肝移植患者大多无需输血，而输注纤维蛋白原显著改善预后纤维蛋白原代偿PLT下降所致的出血风险445例CPB术后PLT减少的患者依据FBG分成三组监测指标：胸引流量、RBC输注量、FFP输注量、PLT计数低FBG组胸部引流量显著多于其它两组FFP输注量：LF:18.4%,IF:9.2%,HF:7.9%PLT输注量：LF:23.5%,IF:16.5%,HF:10.7%TEG显示：FBG>2.4G/L可有效弥补PLT的减少所致出血风险

RanucciM,

BaryshnikovaE,

RanucciM.Fibrinogenlevelscompensationof

thrombocytopenia-inducedbleedingfollowingcardiacsurgery.

IntJCardiol.

2017Dec15;249:96-100.从伊拉克战场得到的经验：

提高血浆和RBC输注比例美国外伤患者的输血经验FFP：PLT：RBC按照1:1:1输注取得良好结局基于TEG等引导输注治疗死亡率7-28%,而在非引导组死亡率

是10-50%.提升一期止血成份PLT和FBG可能对提升生存率有显著利益外伤早期输注浓缩凝血因子对出血显著作用，但是后期发生多器官衰竭比例较高，提示输注凝血因子浓缩物仅用于早期出血输注6单位FFP以上，发生急性肺损伤和ARDS的OR为12和6DietmarFries,PetraInnerhofer,DonatR.Spahn.TransfusionApproachesandMortalityinTraumaPatients:ANarra