医疗核心十八项制度

医疗核心十八项制度20XXWORK演讲人：04-01目录SCIENCEANDTECHNOLOGY医疗质量安全核心制度概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度术前讨论制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度目录SCIENCEANDTECHNOLOGY信息安全管理制度医学装备管理制度医务人员培训与教育制度患者权益保障制度其他相关制度及规定医疗质量安全核心制度概述01医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。构建医疗质量安全核心制度的目的在于通过科学、规范、有效的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗卫生事业持续健康发展。定义与目的目的定义医疗质量安全核心制度适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，贯穿于医疗服务的全过程。适用范围医疗质量安全核心制度是保障医疗质量和患者安全的基本要求，是医疗机构开展诊疗活动应当遵循的基本准则，对于提高医疗服务水平、降低医疗风险、改善患者就医体验具有重要意义。重要性适用范围及重要性123指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊负责制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案的制度。三级查房制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊制度十八项制度简介03疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。01分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。02值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。十八项制度简介急危重患者抢救制度01指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。术前讨论制度02指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。死亡病例讨论制度03指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。十八项制度简介指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。查对制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分级管理制度十八项制度简介新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。十八项制度简介十八项制度简介指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。信息安全管理制度指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。抗菌药物分级管理制度指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。临床用血审核制度首诊负责制度02接诊病人负责到底协调会诊转诊转科首诊医师职责01020304首诊医师必须及时接诊病人，对病人进行初步诊断和治疗。首诊医师必须对其接诊的病人的全程诊疗工作负责，直至病人病情得到控制或治愈。如病人病情复杂或涉及多学科，首诊医师应主动协调相关科室进行会诊。如病人需要转诊或转科，首诊医师应负责联系并妥善安排。挂号分诊首诊接诊检查诊断治疗与处置患者接诊与处置流程患者到医院挂号后，由分诊台根据病情分配到相应科室。根据病情需要，首诊医师开具检查单，患者进行检查后，首诊医师根据检查结果进行诊断。首诊医师接诊病人，进行初步诊断和治疗。首诊医师根据诊断结果制定治疗方案，对患者进行治疗和处置。首诊医师应与患者及其家属保持良好沟通，解释病情和治疗方案。注意沟通首诊医师应严格遵守医疗规范和诊疗流程，确保医疗质量和安全。遵守规范如患者在诊疗过程中遇到问题或不满，首诊医师应积极协调解决，并及时向上级医师或医院管理部门反馈。问题反馈医院应定期对首诊负责制度进行评估和改进，提高医疗服务水平。持续改进注意事项与问题解决三级查房制度03确保患者得到及时、全面、准确的诊断和治疗，提高医疗质量。目的各级医师应按规定时间、频率和内容进行查房，重点关注患者病情变化和治疗效果。要求查房目的与要求每日至少查房一次，了解患者病情，制定和调整治疗方案。主治医师查房副主任医师查房主任医师查房每周至少查房两次，对主治医师的治疗方案进行审核和指导。每周至少查房一次，对疑难病例进行讨论和会诊，提出指导性意见。030201三级医师查房流程查房记录各级医师在查房后应及时、准确、完整地记录查房情况，包括患者病情变化、治疗方案调整等。问题反馈查房过程中发现的问题应及时向上级医师或相关部门反馈，以便及时采取措施解决。同时，应鼓励患者及其家属提出意见和建议，促进医患沟通和合作。查房记录与问题反馈会诊制度04会诊类型包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。申请流程由主管医师提出，填写会诊申请单，并注明会诊目的和邀请医师的职称或专业，经上级医师同意并签字后，送至被邀请科室。会诊类型与申请流程会诊医师资质与职责资质要求会诊医师应具备相应的专业背景和临床经验，能够独立解决或提供有价值的诊疗建议。职责会诊医师应详细询问病史，认真查体，提出明确的会诊意见，并记录在会诊单上。如会诊意见与原诊疗计划有较大差异，应及时与主管医师沟通。会诊结果应详细记录在病历中，包括会诊意见、执行情况等。记录主管医师应认真执行会诊意见，并在病历中注明执行情况。如因特殊原因不能执行，应及时与会诊医师沟通，并记录原因和处理措施。执行会诊结果记录与执行分级护理制度05根据患者病情严重程度和紧急程度，划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理等不同级别。病情轻重缓急评估患者的自理能力，包括日常生活活动能力、认知能力、情感状态等，以确定相应的护理级别。自理能力评估结合医生的治疗计划和医嘱要求，确定患者的护理级别和护理措施。医嘱要求护理级别划分标准不同级别护理措施特级护理三级护理一级护理二级护理针对病情危重、随时需要抢救的患者，采取24小时专人护理，严密观察病情变化，及时采取相应的治疗和护理措施。适用于病情严重或急性期患者，需要卧床休息，生活不能自理。护理措施包括定时巡视、观察病情、协助生活护理等。适用于病情相对稳定、仍需卧床的患者。护理措施包括协助患者进行日常生活活动、观察病情变化等。适用于病情较轻或恢复期患者，可以下床活动，生活可以自理。护理措施主要是提供必要的健康指导和协助。定期开展护理质量评估工作，包括护理安全、护理文书书写、基础护理和危重患者护理等方面，以确保护理质量持续改进。护理质量评估针对评估结果中存在的问题和不足，及时反馈给相关护理人员，并制定改进措施和计划，以提高护理质量和患者满意度。反馈与改进加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业技能和综合素质，为患者提供更加优质的护理服务。培训与教育护理质量评估与改进术前讨论制度06目的降低手术风险、保障手术安全，提高手术疗效。要求对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。讨论前应作好充分准备，必要时进行医、护、麻醉科三方术前查房，明确手术指征，制定手术方案，并报医务科或分管副院长审批。术前讨论目的与要求VS术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。同时应对术中可能遇到的困难、术后注意事项及防范措施进行充分讨论。流程由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论情况应记入病历，并由主持人签字确认。内容讨论内容与流程术前讨论应详细记录在患者的病历中，包括参加人员、讨论时间、讨论内容、讨论结论等。手术医师应根据讨论结果制定手术方案，并向患者或家属告知手术风险及注意事项。在手术过程中，应严格按照讨论确定的方案进行操作，如遇特殊情况需改变手术方案，应及时向科主任或上级医师报告，并征得患者或家属同意。记录执行讨论结果记录与执行手术安全核查制度07手术安全核查目的010203保障手术患者安全，避免手术差错事故发生提高医疗质量，保证手术效果确保手术患者、手术部位、手术操作准确核查内容与流程患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等核查内容手术前由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同进行核查，确认各项信息无误后方可开始手术核查流程核查结果记录手术安全核查表应详细记录核查情况，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方确认签字核查结果处理如发现核查项目有误或患者情况异常，应立即停止手术，并上报医疗管理部门进行处理核查结果记录与处理手术分级管理制度08手术分级标准根据手术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级，明确各级手术的技术要求、手术过程和风险程度。手术医师资质要求对各级手术医师的专业背景、技术能力和经验提出明确要求，确保手术医师具备相应资质。手术室与设备要求各级手术需在符合标准的手术室进行，并配备相应的手术设备和器械，确保手术安全顺利进行。手术分级标准与要求技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的手术，可由低年资住院医师在上级医师指导下完成。一级手术二级手术三级手术四级手术有一定技术难度、手术过程相对复杂、有一定风险的手术，需由高年资住院医师或主治医师主持完成。技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术，需由副主任医师以上职称的医师主持完成。技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的手术，需由主任医师或科主任主持完成。不同级别手术权限划分手术质量改进针对评估结果，制定改进措施并持续跟进，提高手术质量和安全水平。患者安全保障建立患者安全保障体系，加强手术前后的护理和观察，及时处理并发症和异常情况，保障患者安全。手术医师培训加强手术医师的培训和考核，提高医师的手术技能和操作规范，确保手术质量和安全。手术质量评估建立手术质量评估体系，对手术过程、手术并发症、手术死亡率等关键指标进行定期评估和分析。手术质量评估与改进新技术和新项目准入制度09指首次在医院范围内应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、治疗方法等。新技术指在医院范围内首次开展，且具有一定创新性和先进性的医疗项目，如新的手术方式、新的治疗模式等。新项目新技术和新项目定义准入流程申请→初审→专家论证→审批→实施。具体流程包括项目申请人提交申请材料，相关职能部门进行初审，组织专家进行论证，医院领导审批，最后实施新技术或新项目。0102评估标准安全性、有效性、经济性、适宜性。评估新技术或新项目时，需考虑其是否具备以上四个特点，以确保患者的安全和医院的利益。准入流程与评估标准实施过程监管新技术或新项目在实施过程中，需接受相关职能部门的监管，确保按照审批的方案进行，保障患者的权益。风险控制制定风险预案和应对措施，对可能出现的问题进行预测和防范。同时，加强医护人员的培训和教育，提高其风险意识和应对能力。实施过程监管与风险控制危急值报告制度10危急值范围包括但不限于心电图、影像学检查、血液检验等多个领域。医疗机构应根据自身实际情况，制定具体的危急值项目和范围。危急值是指危及患者生命的检查、检验结果，如不及时处理可能导致严重后果。危急值定义与范围

报告流程与处置措施发现危急值后，检查、检验人员应立即通知相关临床科室，并做好记录。临床科室接到通知后，应立即采取相应处置措施，如请相关科室会诊、复查等。医疗机构应建立危急值报告流程图和处置规范，确保流程畅通、措施得当。医疗机构应定期对危急值报告制度执行情况进行监管和评估。针对存在的问题和不足，医疗机构应及时采取改进措施，如加强人员培训、优化报告流程等。医疗机构应鼓励员工积极参与危急值报告制度的持续改进工作，共同提高医疗质量。监管与持续改进病历管理制度11病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写病历应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写规范与要求住院病历由医院负责保管，门诊病历由患者保管。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。患者出院后，住院病历由病案室负责集中、统一保存与管理。患者住院期间，病历由科室统一保管，患者和家属不得翻阅、复印或封存病历。病历保存与借阅流程医院建立病历质量检查评估制度，定期对病历质量进行评估和检查。对于评估中发现的问题，及时反馈给相关科室和医生，并督促其进行整改和改进。评估内容包括病历书写的及时性、完整性、规范性以及诊断、治疗、护理等医疗行为的合理性。医院定期对病历质量评估结果进行汇总和分析，针对共性问题制定改进措施，并持续跟踪改进效果。病历质量评估与改进抗菌药物分级管理制度12分类标准根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类。使用原则根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由医师根据药物适应症、药敏结果及患者病情开具处方或医嘱，并遵循安全、有效、经济的原则。抗菌药物分类与使用原则明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，非限制使用级抗菌药物由具有初级专业技术职务任职资格的医师开具；限制使用级抗菌药物由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具；特殊使用级抗菌药物需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后方可应用。分级管理策略加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对不合理用药情况提出干预和改进措施。实施步骤分级管理策略与实施步骤建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度，对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以严肃处理；同时，将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核和医师定期考核指标体系。监管措施通过培训、宣传、教育等方式提高医务人员对抗菌药物合理应用的认识和重视程度；加强药学部门对抗菌药物临床应用的技术支持和指导作用；建立有效的奖惩机制，激励医务人员积极参与抗菌药物临床应用管理工作。持续改进监管与持续改进临床用血审核制度13用血申请临床医生根据患者病情需要，填写《临床输血申请单》，注明输血目的、输注成分、血型、数量、输血时间等，并签署姓名和日期。审批流程输血科（血库）负责人员接收申请单后，进行逐项核对，评估输血指征和用血量，对于符合要求的申请进行审批，并签署姓名和日期；对于不符合要求的申请，应及时与申请医生沟通，提出改进意见。紧急用血对于急需输血的患者，临床医生应开通绿色通道，优先安排输血，并及时补办相关手续。临床用血申请与审批流程010203输血前核对输血前，医护人员应严格执行“三查八对”制度，确保输血安全。三查包括检查血液质量、输血装置和有效期；八对包括对受血者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、供血者姓名、编号、血型等进行核对。输血过程监管在输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应，并详细记录输血过程。风险控制医院应建立输血不良反应报告和处理制度，对输血不良反应进行及时报告、调查和处理，并采取措施防止类似事件的再次发生。输血过程监管与风险控制效果评价输血后，临床医生应对输血效果进行评价，包括患者症状改善情况、血红蛋白水平变化等，并将评价结果记录在病历中。持续改进医院应定期对临床用血情况进行统计和分析，针对存在的问题制定改进措施，并持续跟踪改进效果。同时，医院应开展临床用血知识培训，提高医护人员的输血安全意识和技能水平。输血后效果评价与改进信息安全管理制度14确保医疗信息系统安全、稳定、可靠运行，保障患者信息安全和医疗业务连续性。遵循国家法律法规和行业标准，实行全面安全管理，注重风险防范和应急响应。信息安全目标与原则原则目标包括物理安全、网络安全、应用安全、数据安全等方面的具体措施，如访问控制、加密传输、数据备份等。保障措施制定详细的安全管理计划和操作流程，明确责任部门和人员，确保各项措施得到有效执行。实施方案信息安全保障措施与实施方案预案制定针对可能发生的信息安全事件，制定应急处置预案，明确应急响应流程、处置措施和相关部门职责。预案演练定期组织应急演练，提高应急处置能力和水平，确保在发生信息安全事件时能够迅速、有效地响应和处理。信息安全事件应急处置预案医学装备管理制度15ABCD医学装备采购与验收标准采购计划制定根据医院业务需求、科室设备配置标准以及预算情况，制定科学合理的采购计划。采购合同签订明确采购设备的名称、规格、数量、价格、交货时间、付款方式等条款，确保双方权益。供应商选择严格筛选供应商，确保其具有良好的信誉、产品质量和售后服务保障。验收标准制定制定详细的验收标准，包括设备外观、性能、技术指标等，确保采购设备符合预期要求。装备使用维护与保养规范使用培训对医护人员进行设备使用培训，确保其能够熟练掌握设备操作技能。维护保养计划制定设备的维护保养计划，包括定期检查、清洁、润滑、紧固等，确保设备处于良好状态。故障处理建立故障处理流程，对设备故障进行及时诊断、维修和记录，确保设备正常运行。预防性维护开展预防性维护工作，提前发现并解决潜在问题，降低设备故障率。制定设备报废标准，包括设备使用年限、技术状况、经济效益等因素。报废标准制定根据医院业务发展和科室需求，制定设备更新计划，确保医院设备水平不断提升。更新计划制定科室提出报废申请，经过设备管理部门审核、医院领导审批后，方可进行报废处理。报废申请与审批按照更新计划，有序进行设备采购、安装、调试、验收等工作，确保新设备顺利投入使用。更新实施01030204装备报废与更新流程医务人员培训与教育制度16明确培训目标根据医疗核心制度要求，结合医院实际情况，制定具体的医务人员培训目标。制定培训计划根据培训目标，制定详细的培训计划，包括培训时间、地点、对象、内容等。合理安排培训资源根据培训计划，合理安排培训师资、教材、设备等资源，确保培训工作的顺利进行。培训目标与计划制定根据医疗核心制度要求，结合医务人员实际工作需要，确定具体的培训内容。确定培训内容根据培训内容和医务人员特点，选择适当的培训方法，如讲座、案例分析、实践操作等。选择培训方法在培训过程中，注重与医务人员的互动，及时解答疑问，确保培训效果。注重培训效果培训内容与方法选择评估培训效果根据考核情况和医务人员反馈，评估培训效果，总结经验教训。持续改进培训工作根据评估结果，及时调整培训计划和内容，持续改进培训工作，提高医务人员素质和能力。进行培训考核在培训结束后，进行培训考核，检验医务人员对培训内容的掌握情况。培训效果评估与持续改进患者权益保障制度17患者有权知晓自己的病情、治疗方案、风险及预后等信息，医疗机构应通过有效沟通确保患者充分知情。知情权患者享有隐私权，医疗机构应采取严格措施保护患者隐私，未经患者同意不得擅自泄露其个人信息。