围术期的液体与电解质平衡新进展

围术期的液体与电解质平衡新进展1一、围术期输液容量二、围术期输液种类三、围术期输液管理2一、围术期输液容量3常用补液公式补液量

=维持量

+

失血量

+术中损失量维持量

=体重（kg）+40

ml/小时失血量

=

实际失血量

x3

（晶体溶液）或

实际失血量

（胶体溶液）术中损失量

=4-8ml/kg/小时4维持量=体重（kg）+40

ml/小时

=（70+40）x3ml

=

330ml失血量=实际失血量

x3（晶体溶液）

=250mlx

3

=

750

ml术中损失量=4-8

ml/kg/小时=8mlx

70x

3

=

1680ml总量=330ml+

750ml

+

1680ml

=2360ml腹部手术：3小时，70kg，实际失血量

250ml补液量

=维持量

+

失血量

+术中损失量5择期结肠手术，限制液体量，减少合并症Brandstrup等

（2003）：AnnSurg238

：641-648限量组（n=69）：体重增加

<

1

kg标准组

（n=72）：体重增加

>3kg6Nisanevich

等

（2005）：Anesthesiology

103

：25-32152例择期腹部手术，随机分组，

给与乳酸林格氏液

：一次性（ml/kg）100肠蠕动恢

复（天）64术后住院

天数98维持量

（ml/kg/

小时）124血红素↓↓↓白蛋白↓↓-给液组限制组7腹腔镜胆囊摘除术的术后改变Holte等（2004）：AnnSurg240

：892-89948例随机分组，给与乳酸林格氏液

：大量组：40ml/kg

（2800ml/70

kg）小量组：15ml/kg（1050ml/70

kg）8流量峰值

术前

术后时间（小时）

另外：神经体液对应激的反应，

恶心，干渴，眩晕，嗜睡，疲倦，平衡功能等

临床症状大量组均好于小量组9大量组小量组1秒钟呼气量肺活量Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80

：683-686随机分组200例非住院手术患者，术前30分钟一次性给液20ml/kg

或

2

ml/kg前者术后干渴，眩晕，恶心等症状少于后者。Maharaj等

（2005）：

AnesthAnalg

100

：675-682随机分组80例非住院妇科腹腔镜手术患者，术前30分钟一次性给液

20ml/kg

或

3

ml/kg前者术后恶心，疼痛等症状少于后者。10几点建议•紧密跟踪有关研究和进展•

对非住院手术患者或较小手术患者，补足

维持量和空腹损失量•

对大型手术，紧密观察患者的临床变化，

包括血压，心率，尿量，失血量等，以调整给液量。11二、围术期输液种类1、不同溶液对酸碱和电解质平衡的作用。2、高血糖对危重患者和手术患者的影响。12生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒乳酸林格氏液氯化钠60ml/kg妇科手术病人Scheingraber

等（

1999

）：Anesthesiology90

：1265-1270Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒文献总结第一作者

发表年份

输液量

（ml/kg）细胞外液

估计量（L）[HCO3]

（mEq/L）14生理盐水引起的高氯血症性代谢性酸中毒可引起高血钾症O’Mally

等

（2005）Anesth

Analg

100

：1518-1524随机分组

51例肾移植手术病例[K+]高于

6（mEq/L）病例数05需要治疗代谢性酸中毒病例数08乳酸林格氏液组（含钾

3.0

mEq/L）0.9%

NaCl组15Na+电解质（mmol/L）葡萄酸根pHmOs

mol/LK+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氢根醋酸

根乳酸

根0.9%氯化钠1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脉力

A140539827237.4294勃脉力

B1405398277.4294人体血浆1424.253103277.4303晶体溶液的成分与血浆成分比较勃脉力：plasmalyte

16高血糖对重病患者和手术患者的影响Vander（2001）：N

EngJ

Med345

：1359-67随机分组1548

ICU术后病人（多为心脏手术）：对照组：血糖控制在

180-200mg/dL严格控制组：血糖控制在

80-110mg/dL合并症和死亡率

均明显减低。17高血糖对重病患者和手术患者的影响•ICU和呼吸机时间缩短•

菌血症

减少

46%•需要血液透析或血液滤过的急性肾衰减少

41%•需要输血者

减少50%18三、围术期输液管理19低血容量/低细胞外液容量的实验室表现•

低尿钠

，≤

20mEq/L•代谢性碱中毒（轻度低血容量）•代谢性酸中毒（高度低血容量）•

血浆尿素氮浓度增高•血浆尿素氮浓度与肌苷浓度比值增高，≥

20

：1•尿渗透压增高，尿肌苷：血浆肌苷>40:120影响血尿素氮浓度的因素•增高：–低血容量–高蛋白摄入–

胃肠道出血–代谢加快•

减低：–重度肝功不足21影响血肌苷浓度的因素•增高：–肌肉分解代谢增强•

减低：–老人–妇女–营养不良22术中对水盐平衡的评估1、失血量2、心率：不敏感，非特异3、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管直接监测血压4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小时

（无糖尿或利尿剂）

5、静脉血氧饱和度：反应多器官的平均灌流量

6、pH：组织灌流量

↓

↓

↓→

动脉pH

↓23氧的传送在高危重症或手术病人，系统循环氧的传

送量可作为评价静脉输液疗效的另一指标目标：系统循环氧的传送量≥600ml/M2/分钟相当于心输出量

3L/

M2/分钟，

[Hgb]

14g/dL，

血氧饱和度98%24氧的传送•

迄今的研究结果均为高危重症ICU病人或手

术病人•

在手术病人，尽早开始以系统循环氧的传

送量为目标的治疗优于过迟开始•