产后出血临床管理与救治

产后出血临床管理与救治新桥医院妇产科李真——中华医学会妇产科学分会产科学组（2020.11.）

产后出血预防与处理指南Obstetricsisbloodybusiness!产科质控的思考妇女不要因生育而死亡。产科出血不应该死人。现状：政府重视：卫计委主管：医院专项：科主任紧张：医生战战兢兢：

结果：产科出血仍然是第一杀手！WHY?HOW?定制度：人员培训，学习：各级检查：事后打板子：然后：、、、继续现状：目标：产科出血不再死人！如何落实？如何应用？如何监管？如何改正？持续改进？HOW？

主体：人！工作人员——监管者护士/助产士/护士长：医生：科主任：院长：卫建委：血源保障?!政府：产科出血救治：永远提前一步！防患于未然！HOW？制度管人。科主任：思考：学习与实际相结合。规范：落地（结合本科室情况制定具体方案）实施：产前评估，产时监管，产后监护。监管：每天、每例病人查分娩前后HB，评判出血量，查找处理漏洞，及时纠正。改进：请愿：为依消得人憔悴衣带渐宽终不悔概述发病率：12.8%

与出血量测量有关孕产妇死亡原因第一位！产后出血预防与处理指南定义：阴道分娩失血量≥500mL；剖宫产≥1000mL.疤痕子宫再次妊娠：凶险！早孕、中孕、晚孕切口妊娠

凶险性前置胎盘出血——

产前、产时、产后产科出血——急！重！救治的速度、力度慢于出血的迅猛、危重原因：止血困难输血慢，量少

休克DIC、多器官衰竭

死亡！救治失败的原因：Toolate:发现晚，抢救启动晚.TwoPoint:休克！（出血≥1000ml）

DIC！（出血≥2000ml）

Toolittle:输血太少！

血浆、血小板、凝血因子。

Toohardtohemostesis:止血困难.预防：：1、降低初次剖宫产率：2、及时发现高危/凶险病例：3、及时正确处理：4、出血前转诊：5、切口妊娠及时识别、评估、分级处理。产后出血的预防：产后密切观察：产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，并及时排空膀胱。值得重视的人群：高危因素：相对血容量比正常孕妇少，所以出相同量的血，后果不一样（即使出血量少也不能耐受）一线用药：缩宫素：卡孕栓/米索：二线用药：

卡贝缩宫素

iv

卡前列腺素氨丁三醇：

麦角新碱：

产后出血预防用药：产科出血抢救关键：快！产前识别高危因素——做好预防产时做好充分准备——有组织有预案产后出血发生后——积极有序，忙而不乱产后出血的“三级”抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：

预警期、处理期和危重期。抢救方案1、预警期2、处理期3、危重期一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、迅速建立两条畅通的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、向上级医护人员呼救；5、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml

心率>100，收缩压<100！二级急救处理紧急手术（DCS)，控制出血，就地抢救。1、病因治疗：a）宫缩乏力：子宫按摩或压迫法、应用宫缩剂、止血药物、手术治疗b）胎盘原因：如胎盘残留行人工剥离、刮宫、甲氨喋呤c）软产道损伤、子宫内翻：缝合裂伤、清除>3cm的血肿、恢复子宫解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等。2、抗休克治疗：扩容、面罩给氧、加强监测

（三）危重线：出血量＞1500ml

DIC!三级急救处理

1、继续抗休克和病因治疗2、呼吸管理、维持氧输送3、容量治疗：晶体、胶体和输血4、DIC的治疗：凝血因子5、血管活性药物和纠酸治疗6、抗生素7、子宫切除8、重要脏器功能保护（高级生命支持）

9、重症监护室进行监护抢救

10、麻醉科、血液科、外科协助抢救11、团结协助、浴“血”奋战救治原则：止血——快！5分钟内有效止血，30-60分钟之内彻底止血！抗休克——强！纠正贫血——及时、补足！48小时内Hb达到8g/L以上抗感染产后出血的病因学处理子宫收缩乏力1加强宫缩：

1）手法

2）宫缩剂

3）手术

4）宫腔填塞子宫收缩乏力行为规范国际妇产科联合会/国际助产士联合会（FIGO/ICM）2006年针对宫缩乏力产后出血行动规范：HAEMOSTASISH:寻求帮助A:生命体征和出血量的评估及复苏E:寻找病因和进行医疗准备及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素、前列腺素S：转运到手术室，除外残留和裂伤，双手法按摩子宫T：Tamponade气球、宫腔填塞A：加压缝合S：盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I：介入治疗：子宫动脉栓塞S:次全或者全子宫切除一线用药：缩宫素：卡孕栓/米索：纳肛，阴道上药，口含二线用药：

卡贝缩宫素

iv

卡前列腺素氨丁三醇宫体/肌肉注射

麦角新碱：三线用药：垂体后叶素

1、子宫收缩剂：

一、止血：快！2、按压子宫：3、剖宫产术中缝扎子宫：Blynch缝合法：改良Blynch缝合法：子宫环形缝合：Blynch+子宫环形缝合：B-Lynch缝合

及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)4、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血5、止血带捆扎子宫下段：

快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血

胎盘因素21.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。6、宫腔纱条填塞：紧！

适用于胎盘粘连、部分性前置胎盘、部分性胎盘植入

宫腔球囊压迫。单纯宫缩乏力不主张宫腔纱条填塞7、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：ａ子宫动脉结扎；ｂ子宫动脉下行支结扎；ｃ卵巢-子宫血管支；ｄ髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱子宫血管结扎术步骤示意图1：双侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉下行支结扎；3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎8、子宫动脉栓塞术：

适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血。宫缩剂+宫腔填塞+大通道输血输液→关腹→转送

→子宫动脉栓塞

有效避免子宫切除！中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞→引产、钳刮、清宫早孕疤痕部位妊娠、宫颈妊娠：子宫动脉栓塞→超声下刮宫

有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫！任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫。晚期产后出血凶险！凶险性前置胎盘：正确评估：严重程度——抢救力量（人员：产科、妇科、麻醉、儿科、ICU、血源、设备、、、）转诊：关腹、

宫缩抑制剂

转诊！适时手术：术前准备：充分！常规术中止血方法：血浆管捆扎、强力宫缩剂（欣母沛、巧特欣）、宫腔纱条/球囊填塞、各种缝扎……介入：

杂交手术室：手术+介入预防性腹主动脉球囊阻塞术：股动脉插管，置入球囊于腹主动脉最低处（T3－T4）；开腹；球囊注入造影剂，阻断血流；剖宫产（出血极少），剥离胎盘，缝合子宫切口；取出球囊，行子宫动脉栓塞。术中出血：600ml.

9、子宫切除：尽量避免！！！早决断！！！快切除。凶险性前置胎盘，子宫切除困难者，资深妇科医生、外科医生、泌尿科医生共同实施。二、危重产科出血麻醉管理：1、人员安排：2、术前准备：3、麻醉选择：4、术中管理：严密监护、预充血容量、术中改全麻、启动大量输血方案、动态各项血液指标监测/30－60’、高血钾的处理、胃粘膜保护、、、、5、术毕转运：三、抗休克快！与止血同时进行！足量输血！

大量输血输液方案：

（一）快！不打无准备之仗：1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。2、术前备血（二）足量补液、输血失血量的估计：出血20%—血压不降，心率加快>100/分，出血1000ml;出血30%—血压下降，出现休克症状，出血1500ml;收缩压<100mmHg，脉压差<20mmHg，出血>1500ml出血40%—血压下降，重度休克症状，出血2000ml以上休克指数=心率/收缩压休克指数估计失血量(ml)失血比例

1.01000ml20-30%1.51500ml30-40%2.02000ml40-50%（三）大量输血输液方案：出血超过2000ml:红:浆:血小板:冷沉淀—lL:1L:1u:10u血容量补足以前禁用血管收缩药！中心静脉压/动脉压监测，防止过多输液，导致心衰、肺水肿。（四）补充血容量多少算够？

达到两个“100”：收缩压>100，心率<100/分钟

两个“30”：尿量>30ml/h；HCT>30%

48小时内Hb>8g/L有效预防：近期并发症：DIC肾衰心衰呼衰多器官衰竭远期并发症：席汉氏综合征永久性脑死亡

抢救成功的关键：

快！

——止血快！（5分钟内有效止血，30-60分钟之内彻底止血！）

——补充血容量快！输血足量、合理！

抢救成功的标志：

保住命！保住子宫！保住垂体！产科管理：评估：按指南分级，（科室细化，分级）。转诊！准备：手术时机，人员（总指挥？）备血、设备，药品，术中：监测、适时