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文档简介

病历摘要男性，51岁，胸痛2小时。患者诉2小时前餐后散步时突感胸部压榨样疼痛，向左肩部放射，休息后不能缓解，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无呕血，同时感气促、烦躁、大汗，无发热、咳嗽、咳痰等不适。遂来我院急诊就诊，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高0.3～0.5mV,遂收入院。患者起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，否认有“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。吸烟史30余年，每天20支，无遗传病家族史。病历摘要

查体:

T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP110/60mmHg。痛苦病容，神清，巩膜无黄染，结膜无苍白充血，口唇无发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大，双肺可闻及大量湿啰音，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心率93次/分，律齐，未闻及杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。病历摘要实验室检查:

血常规：Hb165g/L，WBC10.3×109/L，N0.65，Plt225×109/L；CK3760U/L，CK-MB1218U/L。cTnT1.5ng/dl血糖8.1mmol/L。心电图：1.窦性心律；2.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。

据以上病历摘要，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。评分标准一、初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）

评分标准二、诊断依据1、中年男性，急性病程，长期吸烟史。 2、突发胸痛，持续时间长，休息不能缓解。 3、心电图提示：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。 4、心肌酶、肌钙蛋白升高 5、血压正常，双肺呼吸音清（提示心功能Ⅰ级 ）评分标准三、鉴别诊断

1、不稳定型心绞痛 2、主动脉夹层 3、急性肺栓塞 4、急性心包炎 5、急腹症

评分标准四、进一步检查 1、动态监测心肌损伤标记物和心电图。 2、超声心动图 3、血常规，肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能。 4、胸部X线片 5、必要时冠脉照影

评分标准五、治疗原则

1、一般治疗：卧床休息、心电监护、吸氧、低盐低脂易消化饮食、

保持大便通畅、戒烟。 2、解除疼痛：吗啡、β受体阻滞剂。 3、双联抗血小板、抗凝。 4、急诊再灌注治疗：溶栓或介入。 5、处理并发症。 6、健康教育 。

凡大医治病必当安神定志无欲无求先发大慈恻隐之心

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