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文档简介

围手术期病历文书管理制度第一章总则为规范围手术期病历文书的管理，确保病历文书的完整性、准确性和可追溯性，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。围手术期病历文书是记录患者手术过程、术后恢复及相关医疗活动的重要文件，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于医院所有涉及围手术期的医疗人员，包括外科医生、麻醉师、护理人员及其他相关工作人员。所有围手术期病历文书的书写、管理、存档及查阅均应遵循本制度。第三章病历文书的内容要求围手术期病历文书应包括以下内容：患者基本信息、手术指征、术前评估、麻醉方式、手术过程记录、术后观察及处理、并发症记录等。所有记录应真实、准确、及时，字迹清晰，避免涂改和不规范的缩写。病历文书的书写应遵循医疗行业标准，确保信息的完整性和可读性。第四章病历文书的书写规范病历文书的书写应遵循以下规范：1.书写人员应在病历文书上签名并注明日期，确保责任明确。2.使用统一的病历文书格式，确保各类信息的规范化记录。3.术后记录应在手术结束后24小时内完成，确保信息的及时性。4.对于特殊情况或并发症的记录，应详细描述处理过程及结果，确保信息的完整性。第五章病历文书的管理与存档病历文书的管理由医院信息科负责，具体要求如下：1.所有病历文书应按照患者入院号进行编号，分类存档，确保查找方便。2.病历文书应存放在专用档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施，确保病历文书的安全性。3.病历文书的保存期限应符合国家相关规定，超过保存期限的病历文书应按照规定进行销毁，并做好记录。第六章病历文书的查阅与使用病历文书的查阅应遵循以下规定：1.医务人员需查阅病历文书时，应向信息科提出申请，并说明查阅目的。2.查阅病历文书的人员应遵守保密规定，严禁将病历信息泄露给无关人员。3.外部单位或个人需查阅病历文书时，须经患者本人或法定代理人同意，并由医院相关部门审核批准。第七章病历文书的监督与评估为确保病历文书管理制度的有效实施，医院应定期对病历文书的书写、管理及使用情况进行监督与评估。具体措施包括：1.定期组织病历文书书写培训，提高医务人员的书写规范意识。2.设立病历文书管理专门小组，定期检查病历文书的完整性和规范性。3.对于病历文书管理中发现的问题，及时进行整改，并将整改情况反馈给相关人员。第八章附则本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。各科室应根据本制度制定相应的实施细则，确保制度的有效落实。对于违反本制度的行为，医院将根据相关规定进行处理。第九章未来修订本制度应根据实际情况和法律法规的变化进行定期修订，修订工作由医院管理委员会牵头，广泛征求各科室意见，确保制度的适用性和有效性。修订后的制度应及时向全院人员公布，并进行相应

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