重症医学科降低抗生素使用率PDCA循环

改善主题：降低ICU抗菌药物使用率

1.主题选定1.主题选定PDCA2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act主题选定项目课题上级政策重要性迫切性改善能力总分选定提高ICU深静脉血栓（DVT）预防率1821172177降低ICU气管插管拔管率1523211776降低抗菌药物使用率2521252394★提高ICU抗菌药物治疗前病原学送检率2518172383评价说明分数重要性迫切性改善能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切50-75%相关5极重要极迫切75-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题选题理由背景1：

国家卫健委部要求控制住院患者抗菌药物使用率不超过60%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时……

选题理由背景2：《三级综合医院评审标准》1、质量与安全管理指标之一：4.9.5.2有明确的的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标2、医院感染管理相关规定4.9.4.1科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。衡量指标ICU抗菌药物使用率=（ICU使用抗菌药物人次÷同期ICU住院总人次）×100﹪2.拟定活动计划书1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA成立重症医学科降低抗生素使用率改进小组组长：副组长：组员：

计划拟定（甘特图）项目2020年07月2020年08月2020年09月2020年10月负责人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施效果确认检讨反思资料整理时间3.现状把握1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA除个别月份，ICU抗生素使用率都明显偏高，上半年抗生素使用率平均值也偏高月份1月2月3月4月5月6月上半年平均值抗菌药物使用率%92.3157.1476.4746.4176.591.8273.45现状把握结束开始制定查检表对所有入住ICU患者使用抗生素情况进行质控检查数据汇总调查时间:2020年1月1日—2020年06月30日调查地点：医生值班室调查方式:自制查检表调查者:调查对象：1-6月所有入住ICU患者调查份数:205份不合理使用抗菌药物份数：29份现状把握（一）查检数据汇总项目规范不规范缺陷占比（%）累计百分比（%）意识障碍411241.38%41.38%Ⅰ类切口23620.69%62.07%休克（非感染性）13310.34%72.41%创伤（无感染）20310.34%82.75%术后监测2926.89%89.64%心力衰竭1213.45%93.09%其他6826.89%100%合计20529100%100%※※※※抗生素不合理使用原因分析柏拉图80%意识障碍（三）结论

柏拉图分布结果显示，以下四项占82.75%，依柏拉图二八定律，将此四大问题列为本期活动的改善重点。多发创伤I类切口休克（非感染性）1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act5.解析4.目标设定4.目标设定PDCA目标设定（一）设定理由目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值×累计百分比×改善能力）=29-(29×82.75%×60%）≈14.6（二）目标值设定（205×73.45%-14.6）÷205≈66.3%

159495.解析1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA头脑风暴解析——鱼骨图执行困难人料法病人/家属为何抗菌药物使用率过高资料内容不具体职能部门管理制度指导原则抗菌药物合理使用方法未成文下发分级管理制度未落实管理流程流于形式，责任未落实到个人上级医师不能实时监测抗生素使用率监管不力培训不足机医生抗菌药物规范使用知识不足手术切口分类知识不足缺乏评估能力心理作用趋利主动要求使用事务多，重视不够信息系统ICU环境不合理使用抗生素无预警环ICU院感病例增多，医生顾虑有院感风险奖惩细则不明6.对策拟定1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA对策拟定表问题点真因对策拟定提案人评分采纳负责人

地点

时间编号与排序姓名可行性能力迫切性配合度总分是/否姓名编号抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》6351

6363

240是医生办公室

2020.7.17-2020.7.291上级医师查房时对抗生素使用作出点评63456363234是2020.7.17-2020.7.291

定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析63456363234是2020.7.17-2020.7.292

定期学习抗生素分类及应用指征45434543176否抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实全科室人员进行《抗菌药物分级管理制度》培训6363

6363

252是2020.7.17-2020.7.292

督促掌握常见抗菌药物分级及适应范围6345

6363

234是医生办公室2020.7.17-2020.7.293抗菌药物使用率过高管理欠缺科室每月对抗菌药物使用情况进行汇总、分析6363

6363

252是医生办公室2020.7.17-2020.7.294制定奖惩措施45634543196否收集药剂科下发的我科抗生素监测指标6363

6363

252是2020.7.17-2020.7.294备注：1、是表示被采纳；2、依据可行性、能力、配合度、迫切性进行打分，优9分，中3分，差1分，共7人，总分252分，依80/20定律202分以上为实行对策。对策拟定对策拟定对策拟定表问题点真因

对策拟定

负责人姓名抗菌药物使用率过高合理使用知识缺乏科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》上级医师查房时对抗生素使用作出点评定期对住院及主治医师进行抗菌药物知识考核及病例分析抗菌药物使用率过高分级管理制度未落实全科室人员进行培训《抗菌药物分级管理制度》督促掌握常见抗菌药物分级及适应范围抗菌药物使用率过高科室未对抗菌药物使用进行严格管理建立抗菌药物使用管理小组对相关指标进行每月统计、分析7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨PDCA对策实施（一）对策一对策名称学习《抗菌药物临床应用指导原则》并考核主要原因合理使用知识缺乏对策内容：1.下发《抗菌药物临床应用指导原则》自学2.上级医师授课，集体学习3.定期考核相关知识

P对策实施：1.2020年7月初通过下发《抗菌药物临床应用指导原则》，要求医师了解预防性使用抗菌药物指征。2.2020.8主任授课，讲解抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。培训结束接受笔试试卷考核。3.每周1次以查房形式考核抗菌药物使用相关理论知识。D

A

处置对策：1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化作业C对策效果确认：1.每个医师能熟练掌握常规患者抗菌药物使用指征。2.对特殊疑难患者及时请上级医师指导抗菌药物使用。

抗菌药物临床应用考核试卷对策实施（二）对策二对策名称落实《抗菌药物分级管理制度》主要原因分级管理制度未落实对策内容：1.全科室人员进行制度培训。2.对日常诊疗活动中对制度执行情况进行督查。

P对策实施：1.2020年7月中旬全科人员培训《抗菌药物分级管理制度》并考核。2.建立我院抗菌药物分级表格并下发。3.2020年8月下旬开始在每周科主任大查房时对抗菌药物分级知识及制度执行情况进行考核。DA

处置对策：每月对考核达标情况进行通报，对严重不达标内容进行分析C

对策效果确认：1.临床医生对抗菌药物分级管理制度掌握。2.在临床诊疗活动中按权限开具相应抗菌药物处方。抗菌药物分级管理培训考核试卷对策实施（三）对策三对策名称加强科室抗菌药物使用管理主要原因科室内部对抗菌药物使用管理欠缺对策内容：1.建立抗菌药物使用管理小组，进行Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用统计。2.每月对抗菌药物使用率、使用强度进行统计、分析。

P对策实施：1.对所有Ⅰ类手术切口患者进行登记，包括是否使用抗生素及抗生素使用等级。2.每月科室质量工作会议对当月抗菌药物使用情况进行通告及分析，找出不合理使用之处。

DA

处置对策：科主任每月检查抗菌药物统计情况，对持续错误使用个人进行通告、批评C

对策效果确认：1.Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用情况直观，有利于评估。2.对每月抗菌药物使用情况了解直观，有利于查找不足。I类切口和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表姓名

性别

年龄

住院号

科室

入院日期年月日入院诊断

手术日期年月日术者

麻醉方式

手术名称

预防使用抗菌药物药物名称及种类

用药指征

给药途径静滴□肌注□口服□给药剂量及次数

首次预防使用抗菌药物时间时分预防使用天数天持续使用天数天持续使用理由

手术时间时分至时分术中出血量

ml出院诊断

出院日期年月日切口愈合等级甲□乙□丙□预后治愈□好转□死亡□其他□填表医师：Ⅰ类切口手术抗菌药物使用检查表患者住院号科别性别男女年龄入院时间手术名称使用抗菌药物：是□否□（未使用，不填写以下内容）手术起止时间围手术期抗生素医嘱医师适应症说明：请将选择的适应症在□内划“√”1.手术持续时间超过2小时□2.手术涉及重要脏器:大血管手术□、门体静脉分流术或断流术□、脾切除术□3.异物植入术:腹外疝人工材料修补术□、异物植入的血管外科手术□4.感染高危因素:高龄□、糖尿病□、恶性肿瘤□、艾滋病患者□、肿瘤放化疗患者□、接受器官移植者□、长期使用糖皮质激素者□、营养不良□5.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高□；其它：抗菌药物给药方案药品、剂量及溶媒剂量用法开始时间（记录到分）结束时间（记录到分）（首剂:术前30min-2h）（其它剂量）用法疗程（小时）评价用药指征：有□无□（无用药指征，以下项目不评价）1.药物选择：①适宜□

②不适宜□2.用药时机：①适宜（术前30min～2h□）②不适宜

（＞2h□＜30min□

术后给药□）3.持续时间：①适宜

(仅术前1次或＜24h□)②不适宜(48h□

≥3d□)4.其它①单次剂量：适宜□不适宜□②溶媒选择及溶媒量：适宜□不适宜□检查人：填写日期：年月日1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认8.效果确认PDCA

效果确认ICU7-9月份抗生素使用率逐月下降目标值66.3%，目前已达到目标值。查检数据汇总项目规范不规范整改前缺陷占比（%）整改后缺陷占比（%）意识障碍15341.38%16.67%Ⅰ类切口13220.69%13.33%休克（非感染性）5110.34%16.67%创伤（无感染）18310.34%14.29%术后监测2116.89%4.55%心力衰竭203.45%0%其他3516.89%2.78%合计1091114.15%9.17%

效果确认1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认10