病案库房管理制度

病案库房管理制度一、前言

为加强病案库房管理，确保病案资料的安全、完整与准确，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于我院所有病案的保存、管理及使用等工作。

二、病历保存管理

1.病案库房应当保持干燥、通风、防潮、防盗、防火、防虫蛀、防霉烂、防丢失，确保病案资料的安全。

2.病案库房内应配置符合国家标准的病案存储架、防火设施、防盗报警系统等，确保病案存放安全。

3.病案应当按照患者住院号顺序存放，便于查找和归档。

4.病案库房内应设立专门的病案整理区，用于病案的整理、登记、归档等工作。

5.病案保存期限应按照国家相关规定执行，我院规定：普通病案保存期限为30年，特殊病案（如传染病、恶性肿瘤等）保存期限为永久。

6.病案管理人员应定期对库房内的病案进行清点，确保病案数量准确，无遗漏。

7.病案管理人员应定期检查病案保存状况，发现破损、褪色、虫蛀等现象，应及时进行修复、加固或复制。

8.严禁在病案库房内吸烟、饮食，禁止携带易燃、易爆物品进入库房。

9.病案库房钥匙应由专人负责保管，严禁私自借出或转借他人。

10.病案库房应定期进行安全检查，发现问题及时整改，确保病案资料安全。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

c.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

d.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

e.病历书写中涉及到的药物名称、剂量、用法等，应严格遵循国家相关规定。

2.病历书写规范

a.主诉、现病史、既往史、家族史等内容应详细记录，不得遗漏重要信息。

b.体格检查应全面，包括一般情况、皮肤、粘膜、淋巴结、头颅、五官、胸部、腹部、四肢、神经系统等。

c.辅助检查结果应记录完整，包括检查项目、检查日期、结果等。

d.诊断应明确，治疗措施应具体，包括药物治疗、手术治疗等。

e.病程记录应及时，反映患者病情变化及治疗过程。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

a.患者出院后，经治医师应将病历整理齐全，交由病案管理人员进行审核。

b.病案管理人员对病历进行审核，确认无误后，进行编号、登记、归档。

c.归档病历应按照规定顺序存放，便于查找。

2.病历归档要求

a.病历归档应及时，原则上应在患者出院后7个工作日内完成。

b.病历归档应确保资料齐全，不得遗漏。

c.病历归档应遵循保密原则，保护患者隐私。

3.病历归档保管

a.病历归档后，应定期进行抽查，确保病历安全、完整。

b.病历库房内应设置温湿度监测设备，保持库房内温湿度适宜。

c.病历管理人员应定期进行业务培训，提高病历归档管理水平。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有医院授权的医务人员、患者本人或其法定代理人以及具备合法查阅资格的相关人员，方可查阅病历。

b.医务人员因临床、科研、教学需要查阅病历时，需向病案管理部门提出申请，经批准后方可查阅。

c.患者本人或其法定代理人要求查阅病历时，应出示有效身份证明，并办理相关查阅手续。

2.查阅流程

a.查阅病历前，需向病案管理部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅人信息、查阅时间段等。

b.病案管理部门应在收到申请后，尽快进行审核，并通知查阅人审核结果。

c.审核通过后，查阅人应在规定的时间和地点内查阅病历，不得随意携带病历离开查阅场所。

3.查阅规定

a.查阅病历时，应保持病历的整洁，不得折叠、涂写、损坏病历资料。

b.查阅过程中，严禁泄露患者隐私信息，违反规定者将依法追究责任。

c.查阅病历后，应立即归还，不得私自保留或转借他人。

4.查阅记录

a.病案管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

b.病历查阅记录应长期保存，以备查验。

5.电子病历查阅管理

a.电子病历的查阅应遵循医院电子病历管理系统相关规定。

b.查阅电子病历时，应确保网络安全，防止患者信息泄露。

c.电子病历查阅权限的设置和调整，应由病案管理部门负责，严格管理。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.只有在特定情况下，经患者本人或其法定代理人同意，或符合国家法律法规规定的其他情形，方可复制病历。

b.医务人员因临床、科研、教学等合法需求，需复制病历的，应向病案管理部门提出书面申请，并经批准。

c.患者本人或其法定代理人要求复制病历的，应提供有效身份证明，并明确复制目的。

2.复制流程

a.申请复制病历的人员需填写病历复制申请表，注明复制理由、复制内容、复制数量等。

b.病案管理部门收到申请后，应在规定时间内进行审核，并将审核结果通知申请人。

c.审核通过后，申请人应在指定地点和时间复制病历，病案管理部门应派员监督。

3.复制规定

a.复制的病历资料必须真实、完整，不得任意删减、篡改。

b.复制病历应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

c.复制病历过程中，应保护患者隐私，防止信息泄露。

4.复制费用

a.病历复制的费用应按照国家和医院的相关规定执行。

b.病案管理部门应向申请人明确告知复制费用，并在复制前收取。

5.复制记录

a.病案管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息。

b.病历复制记录应长期保存，以备查验。

6.法律责任

a.违反规定复制病历的，将依法追究相关人员的法律责任。

b.病案管理部门应加强对病历复制工作的管理，确保病历资料的安全、完整和真实。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、医疗事故或患者死亡等特殊情况时，应将相关病历进行封存。

b.封存病历应包括原始病历、检查报告、治疗记录等相关资料。

c.封存病历时应有两名以上医务人员在场，并征得患者或其法定代理人同意。

2.封存流程

a.封存病历前，应将病历整理齐全，确保资料完整。

b.封存病历时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病历应由病案管理部门负责，封存后应在规定时间内报告院领导。

3.启封条件

a.封存病历在医疗纠纷、医疗事故处理结束后，或经过法定程序确需启封时，方可启封。

b.启封病历应有两名以上医务人员在场，并征得患者或其法定代理人同意。

c.启封病历时，应记录启封时间、启封人等信息。

4.启封流程

a.启封病历前，应核实启封原因和权限。

b.启封病历时，应在病历袋或病历盒上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

c.启封病历后，应继续按照规定进行管理和保存。

八、病历质量管理

1.质量监控

a.医院应设立病历质量监控小组，负责定期对病历质量进行抽查。

b.病历质量监控小组应制定病历质量评价标准，对病历书写、归档、查阅、复制等环节进行监督。

2.质量评价

a.病历质量评价应包括病历书写的完整性、准确性、及时性等方面。

b.病历质量评价结果应及时反馈给相关医务人员，并作为其绩效考核的依据。

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