医患沟通核心技巧

核心沟通技“巧”

北京医院骨科张耀南急诊科曹素艳2016-04-06周三晚上6-9ＰＭ张耀南简介男,1969年,医学硕士,主任医师,副教授。中华医学会、中国医师协会骨科分会会员,华裔骨科协会会员,亚洲肩关节协会会员,中国肩肘外科协作组委员。中国医师协会骨质疏松及骨矿盐工作委员会委员,肩肘外科工作委员会委员。中华医学会北京骨科分会关节组及关节镜组专业委员会委员。《保健医苑》杂志第二、三届编委会编委,《实用骨科杂志》编委会特约审稿人,《中华关节外科杂志（电子版）》编委,《中华肩肘关节外科杂志（电子版）》杂志编委会编委。先后于日本信原病院骨科（1年）、香港威尔士亲王医院运动医学中心（2周）、韩国忠南大学附属医院骨科、韩国庆熙大学骨科、韩国汉城三星医学中心关节镜微创中心（3个月）、新加坡总医院关节外科（1周）、英国牛津大学诺菲尔德骨科中心（6个月）、英国伦敦Epsom总医院关节外科（2周）进修学习。德国汉堡EndoClinic骨专科医院访问学习（2周）。方向:骨科常见疾病，骨关节外科，老年骨质疏松症等相关疾病；尤其关节运动损伤微创技术，如膝、髋、肩、腕、踝关节镜手术，人工关节置换等手术。1994.7毕业医疗纠纷2010-11医疗纠纷2012医疗纠纷2013-14医疗纠纷201565%医疗纠纷20142015年1-7月份,我们共梳理40起有报道的伤医事件,约近50名医护人员受到暴力伤害发生分布地域涵盖了15个省市（直辖）,尤其是北京、上海出现恶性事件,说明暴力伤医件已经到了再不能不重视的境地。地区伤医案例地区伤医案例广东省9湖北省2江苏省4河南省2北京市3广西自治区2上海市3山东省1重庆市3河北省1福建省3陕西省1浙江省3四川省1云南省22015年上半年伤医事件简析发生日期发生单位伤医事件内容原因及过程简介关键词导致结果1．21昆明医科大学第二附属医院一产妇家属因分娩过程对医务人员服务有意见服务连续5天组织人员对产科医生进行污辱谩骂，打伤产科主任和一名医生。2．17（腊月29）江苏省南通市第一人民医院胃肠外科一位病人家属，情绪激动服务将病患的大便袋甩进护士站，正在工作的四名护士身上都沾上了粪便2．21(正月三)湖北省十堰市人民医院ICU抢救一位42岁大面积脑梗死、脑疝形成的女性患者，经多次复苏最终抢救无效死亡。参与抢救的女医生甚至还来不及摘下手套，就被患者丈夫(据悉为该市一法院法官)殴打死亡致其视力、听力下降，眼眶骨折，颜面部严重挫伤2．23（正月初五）河南商丘睢县中医院收治一空腹喝酒又喝剧毒农药敌敌畏病人，到时已没心跳呼吸，接诊医护全力抢救仍回天乏力，医生被患者家属围殴，警察来了仍无法阻止他们的暴行死亡医生被迫躺地上4个多小时得不到救治，当晚7点多医生在病床上躺着的时候，死者家属还骚扰辱骂医生，逼医生喝小便！2．28浙江杭州京都医院因医院不具备司法鉴定资质，69岁坐诊的精神科副主任医师宋雅珍拒绝开精神病司法鉴定书，被26岁的疑似精神病患者姚某用水果刀刺伤沟通刺伤背部、腹部等多个部位。3．8重庆市涪陵中心医院一位1岁左右的急诊患儿家属因护士在病房抢救病人，值班医生在其他病区会诊暂时不在，接诊护士在对其安置后，引发家属及陪伴不满，共有三人并对肖护士进行殴打服务导致其头部、面部、右侧手肘、腰部、腿部多处受伤，在送往急诊科的途中发生晕厥！2015年上半年伤医事件简析中国医师协会调查数据2014年,59.8%的医务人员受到过语言暴力,13.1%受到过身体上的伤害,仅有27.1%未遭遇过暴力事件。根据医师协会调查统计,医师受到伤害事件逐年增高,医师普遍感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障中国医师协会调查数据丁香园调查数据湖北天门伤医事件截图66.7%的医护人员表示发生医疗纠纷后,医院领导最常以“不顾是非、息事宁人”的方法来平息事端。如果医院持续以这种方式处理医疗纠纷,那么暴力伤医事件根本不可能被遏止。南京江宁中医院伤医事件重庆儿童医院伤医事件富阳医院受伤医生

患者对医疗效果不满意中国医师协会2014年组织的调查显示

医患冲突的主要原因不信任医生出具的治疗方案

某些不够得体、透明的说话方式

医护人员态度不够好

医生告知的不到位患方医方1.医院对医务人员的提供的保护措施不够（医疗纠纷等因素）2.主流媒体不正确报道（引起公民从众化心理）3.司法机关的惩戒过于轻率4.公民自我意识的无原则强化5.某些方面的监管还有缺陷伤医事件深层的原因-机制如何应对？010204050603政府职能问题社会教育问题个人素质问题医院管理问题医学局限问题医疗保障问题伤医事件的发生是一个社会的系统问题伤医事件个人素质教育有缺失行政管理教育有缺失社会公德教育有缺失医学科普教育有缺失法律知识教育有缺失

医患----沟通主要内容

沟通的重要意义

沟通的概念

有效沟通技巧

临床沟通通用步骤医生护士

与患者与患者家属医生间沟通及其他临床工作人员沟通医疗服务管理者相互间沟通与医生及临床工作人员沟通与患者及其家属沟通临床工作人员与医生沟通相互间沟通药剂师技术员档案室及预约登记人员与患者沟通与管理者沟通医疗沟通---主体是谁？什么是职业career？是一个人在他的整个工作生涯中选择从事工作总的行为。Career=job+job+job+……什么是职业生涯？是一个人一生的工作经历，是职业、职位的变动及工作理想实现的整个过程。

沟通的重要意义职业的需要:医生职业与职业生涯职业早期（22~30岁）职业中期（30~50岁）职业晚期（50~65岁）职业能力职业与职业生涯

决定职业人士能力的三个主要方面态度:attitude知识:knowledge技巧:skill职业与职业生涯职业人士必备的三个基本技巧:有效沟通的技巧时间管理的技巧团队合作的技巧

职业生涯与沟通沟通能力是职业发展的基石有效沟通是获取成功的捷径

卡耐基说:“与人相处的学问,在所有的学问中应该是排在前面的,沟通能够带来其他知识所不能带来的力量,它是成就一个人的顺风船。”处世沟通艺术是成功者必备的素质。能不能与别人很好地沟通,决定了一个人的生存质量。

卡耐基说:“一个人的成功,15%靠个人才能,85%靠人际合作,因此完美交际是成功的最重要因素。”世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样,是无能力的表现。职业生涯与沟通沟通的重要意义达到更高的工作满意度提高医疗效率增进同事之间的合作:

减轻工作环境压力职业的需要:医生实现更好的医疗质量:提高诊断准确率医生的职责之一:帮助患者顺利渡过患病的日子赢得患者的信任降低因医疗差错造成诉讼的可能性沟通的重要意义增加改善患者的预后:患者对疾病治疗的积极参与,获得更大的依从性增加患者的依从性:

增加患者的满意度患者症状缓解和身体康复效果什么是沟通？为了设定的目标,把信息、思想和情感在个人或群体间传递,并达成共同协议的过程。

沟通的概念沟通三要素:1明确目标

2共同协议

3信息、思想和情感

沟通的概念沟通方式:沟通语言口头非语言书面声音语气肢体语言身体动作

沟通的概念沟通方式:沟通语言口头非语言书面声音语气肢体语言身体动作

沟通的概念游戏:1案例角色扮演，2录像现实

沟通的概念场景回顾:一天下午，王某，男，17岁高中生，学校踢球时摔伤头部，家长及老师带进急诊室外科。王某‘脸上都是血，看上去很吓人’，但值班医生一看创面，就知道是一个头皮外伤，伤口不严重，也就是破了个小口子，所以一点也不急。医生开了药物处方和治疗单，让病人交费取药后再进行创面处理。医生不急，可病人和病人家属都非常急，一看医生慢腾腾的，还要先交费再处理，发火了，大声吵闹说医生只认钱不先治病，扬言要上告院级领导找医生算账。传递者双向沟通:接受者反馈

沟通的概念信息思想感情医生医患沟通:患者反馈

沟通的概念信息思想感情沟通三行为:1说:speak2听:listen3问:ask说问听沟通循环:

沟通的概念

有效发送信息的技巧

有效倾听的技巧

反馈的技巧有效沟通三环节:说问听

沟通循环

有效沟通技巧有效发送信息的技巧:决定信息发送有效的方法:How发送信息注意:

有效沟通技巧语言口头非语言书面声音语气肢体语言身体动作面谈第一印象:多长时间能形成第一印象？7秒记住：永远没有第二次机会！

有效沟通技巧-非语言沟通方式形成第一印象要素:衣着表情眼神动作—手势话语第一印象:

有效沟通技巧-非语言沟通方式

有效沟通技巧-非语言沟通方式语言文字:7%语音语调:38%肢体语言:55%美国心理专家研究心得:

有效沟通技巧-非语言沟通方式语音语调:上三角中三角下三角

有效沟通技巧-非语言沟通方式心灵的窗户眼神眼神禁忌:眯盯瞪肢体语言:不能少于3秒

有效沟通技巧-非语言沟通方式肢体语言:好的肢体语言友好的开放性的动作：身体向你交谈的对象倾斜点头回应面部表情：微笑？保持中性；避免过度夸张的反应眼神的交流：保持目光的接触手势和必要接触：“强效镇静剂”

有效沟通技巧-非语言沟通方式肢体语言:好的肢体语言注意:文化差异

有效沟通技巧-非语言沟通方式肢体语言:不好的肢体语言拒绝性的动作:身体后仰，皱眉，抱胸等注意力不集中:看表，玩弄小饰物等眼神飘忽不定，眼睛左顾右盼；不礼貌不尊敬的动作:抖动，脚搭在桌子上

有效沟通技巧-非语言沟通方式重要性真实的反映患者、家属的情感,内心思想提供佐证,帮助去伪存真

有效沟通技巧-非语言沟通方式通过用眼“观察”用心理解看出什么？观察重要性带有职业目的敏锐观察获取有价值临床信息的重要手段建立和谐、信任关系的开始判断和防范医疗风险的开始时间:沟通的全过程对象:患者、家属、及其它陪伴者内容:观察要素观察内容观察目的一般状况病情程度精神心理关系地位形体语言:面部表情、眼神；体态姿势:体位、站姿、坐姿、手势；语言与非语言的协调一致性恰当的交流方式进行沟通了解其真实意图初步评估风险有效发送信息的技巧:决定信息发送有效的方法:How何时发送信息:When确定信息内容:What谁该接受信息:Who何处发出信息:Where发送信息注意:

有效沟通技巧有效倾听的技巧:适应对方的风格眼耳并用，五官并用共情:首先理解他人，再被他人理解鼓励他人表达自己倾听的原则:

有效沟通技巧聽眼心耳专注倾聽(listening)是去了解所聽到的內容

聽见（hearing）只是接收到声波的震动倾聽五到

眼到、耳到、口到、手到、心到有效倾听的技巧:准备倾听:目光接触回应表达感受:以表情、点头肯定对方在沟通过程中采取积极的行为理解:提问，澄清，共情确定自己理解的是对方所表达的倾听的步骤:

有效沟通技巧倾听不要分散注意力注意力集中于讲话者非语言沟通

(讲话者的和你的)身体姿势保持目光的接触面部表情手势有效倾听的技巧:语言沟通

(讲话者的)语速和语调语言沟通(你的)共情

有效沟通技巧共情定义:站在患者角度，深入患者内心去理解患者的内心世界和其对疾病的感受善于识别和承认患者的情感体验用恰当的语言表达给患者目的:使患者知道医生在认真倾听、理解了他的感受概念:某女病人，有女儿11岁，上体育课时晕倒，送医院发现有先天性心脏病，需手术治疗。妈妈在两星期内选择了最好的医院，亲自把女儿推进了手术室。经过“漫长”的等待，女儿做完手术，妈妈那颗悬着的心终于放了下来。术后第三天，女儿突然出现心率失常，抢救无效，去世。妈妈非常痛苦、自责，认为自己太粗心，很失职，那么多年竟然没有发现女儿有先心病，导致女儿失去了早期手术的机会。并认为自己不应该这么快把女儿推进手术室，或许不做手术的话，女儿还能多活几年，“都是我害死了女儿！”共情案例:共情一:“我能体会，你现在很痛苦。”很符合妈妈的感情，但太表浅了，因为没有说出妈妈为什么会这么痛苦。

共情二:“你失去了女儿，你会感到很痛苦。”说出了痛苦的原因是失去了女儿，属于“理性共情”，却没有说出妈妈的动机、目的和挫败感、自责自罪感。共情案例:共情三:“你本来是想尽快治好女儿的病，让她尽快恢复健康，可是，最终还是没有能够保住女儿的生命，这让你感到很无力，很挫败，甚至很自责。”说出了妈妈的多重情感，目的和动机，使妈妈感到医生在更深层面上理解了她的痛苦。但是，此共情总是在谈论妈妈的负性情绪，比较“消极”。

共情四:“你为了挽救孩子的生命，已做了你所能做的一切，我理解，你非常爱你的女儿。”积极表达妈妈的情感和愿望，有助于妈妈从自责自罪的痛苦之中走出来。共情案例:共情是在关心、关注、理解病人的基础上开展的,要力求准确共情的最佳表达时机,是选择在病人最痛苦的时候,特别是在他痛苦得难以说清楚自己情感的时候先从感性共情开始,然后逐渐地深入到动机和愿望,最后是理性的共情共情共情注意事项:尽量避免做过多地“消极取向”的共情,应逐渐地过度到说出病人的积极情绪和愿望,最后上升到“爱”的高度。共情次数适度。50分钟的会谈,超过5次共情,就显偏多共情共情注意事项:有效倾听的技巧:适应讲话者的风格眼耳并用，五官并用共情:首先理解他人，再被他人理解鼓励他人表达自己倾听的原则:

有效沟通技巧肯定肯定患者体验和感受的“个人真实性”也要肯定检查结果的“客观真实性”赞扬建立信任关系的基础人们都有被肯定、赞美的需求出自真诚、有独到之处、越具体越好有效倾听的技巧:

有效沟通技巧神经官能症有效倾听的技巧:听而不闻:不作任何努力假装倾听:做出聆听的样子选择性倾听:只听一部分内容专注的倾听:认真地听讲话的内容设身处地的倾听:最高层次倾听的五个层次:

有效沟通技巧有效倾听的技巧:倾听回应:好，不错，我也这样认为的。提示问题:没听清时及时提问重复内容:简单重复，澄清归纳总结:将对方话总结，以示理解准确表达感受:的确，我感受到你的担心—共情非常好，我同意---赞同，以示鼓励

有效沟通技巧设身处地的倾听的技巧

有效发送信息的技巧

有效倾听的技巧

反馈的技巧有效沟通三环节:说问听

沟通循环

有效沟通技巧有效反馈的技巧:正面反馈:好的，对的，表扬建设性反馈:不足的，建议反馈的定义:反馈的种类:反馈就是当你接收别人的信息之后,给别人一个建议,是为了帮助别人工作做得更好的事情。

有效沟通技巧尊重事实就事论事

有效发送信息的技巧

有效倾听的技巧

反馈的技巧有效沟通三环节:说问听

沟通循环

有效沟通技巧主要内容

沟通的重要意义

沟通的概念

有效沟通技巧

临床沟通通用步骤临床晤谈开始会谈病史采集体格检查解释和计划结束会谈提供结构使组织结构清晰注意流程建立关系使用适当的非语言行为构建和谐氛围让患者参与提供正确的信息类型和信息量辅助准确的回忆和理解达到共同理解:合成患者疾病框架计划:共同参与决策制定

保证恰当的结束点

将来的计划

临床沟通通用步骤步骤一:事先准备步骤二:确认需求步骤一:阐述观点步骤二:处理疑义步骤一:达成协议步骤二:共同实施开始阶段深入阶段结束阶段沟通技巧

准备倾听观察提问共情反馈形体总结步骤一:事先准备▲设立沟通的目标:围绕主题进行▲制订计划:了解病人有关资料:如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、病史、诊断、治疗等交谈因人而异:见什么人，说什么话，注意用词

临床沟通通用步骤开始阶段▲场景布置:独立、安静、座位、纸巾、水等▲预测可能遇到的争端和异议

临床沟通通用步骤步骤一:事先准备开始阶段第一步:有效提问。第二步:积极倾听。第三步:及时确认。步骤二:确认需求

临床沟通通用步骤开始阶段了解和澄清问题控制和引导谈话反馈和交流感情提问:步骤二:确认需求开始阶段

临床沟通通用步骤开放性提问对病情你怎么看?充满同情的回应当你健康时,要接受这么严重的疾病一定非常困难。封闭式提问你认为运动就能不得癌症了吗?敌对反应你必须面对。你得了癌症。患者是40岁的业余运动员,每天骑车并跑步5公里。但他吸烟,他因胸痛来急诊时被发现患肺癌面谈时,医生说,“X线显示你肺里有肿瘤。“他愤怒的否认,“我每天跑步。”12开放性提问允许病人主动的不限制的诉说或回答,有助于开启心扉,心理宣泄,了解真正的情况或需要收集信息全,谈话氛围愉快,时间较长,话题易跑偏,不易控制。封闭式提问只要病人作出是与否的回答,效率较高对方易紧张,不易了解病人思想,情感或额外信息收集信息不全面。但容易控制方向。有时收集的信息可能不真实提问方式:提问举例开放式提问：您怎么不好了请说说您的情况您有什么问题？您最近病情怎样？您最近的饮食情况怎样？封闭式提问：您有烟酒嗜好吗？结合式提问：您有药物过敏的情况吗？如有，转入开放式：能谈谈详细情况？开始沟通是营造轻松氛围:开放式问题多重问题:不同时提出一连串的问题注意提问时机:应在对方充分表达意思后避免提不愉快的问题。或在提问前说明注意提问的方式和用词少用暗示性或诱导性的问题:腹痛多次、补充性询问提问的技巧:步骤二:确认需求开始阶段谈话结束时的提问再问:“还有问题吗”—封闭式“还有其他（那些）问题吗”提问的技巧:注意“门把手现象”:这可能是问题的关键开头语:“喔，差点忘了”步骤二:确认需求开始阶段第一步:有效提问。第二步:积极聆听。第三步:及时确认---总结

临床沟通通用步骤步骤二:确认需求开始阶段主要技巧:肢体语言、观察、倾听、提问建立相互信任---建立好第一印象发现临床中心问题(如主诉、谈话的实际主题、隐藏的目的)患者的心理、社会状况、需求目的

临床沟通通用步骤开始阶段步骤一:事先准备步骤二:确认需求步骤一:阐述观点FAB原则描述特点---features转化作用---advantage强调利益---benefit

临床沟通通用步骤深入阶段柔道方法用对方的观点说服对方即让对方自己说服自己

---借力打力的方法态度要表现出具有同理心---共情有礼比有理重要

临床沟通通用步骤步骤二:处理疑义深入阶段

临床沟通通用步骤深入阶段目的:澄清问题解释、说明问题寻找解决问题的方法技巧:共情、非言语沟通、提问、观察步骤一:阐述观点步骤二:处理疑义在不损害病人利益前提下,如实告知病情、预后、治疗费用等情况弄清楚患者或家属的疑虑,有针对性地解释尽量用普通百姓能听懂的语言,对医学术语要加以必要的说明

临床沟通通用步骤深入阶段步骤一:阐述观点步骤二:处理疑义例如:解释病情晤谈:

临床沟通通用步骤深入阶段步骤一:阐述观点步骤二:处理疑义提出几套供选择的方案让患者或家属先选择再从医师的角度推荐其中的一套通过协商找出双方都比较满意的方案要确保患者理解自己需要做什么以及会有什么样的困难例如:协商制定方案晤谈:建议:表示感谢对方，赞美对方增加了信任，下次更容易沟通最后治疗方案的选择权----患者或家属

临床沟通通用步骤步骤一:达成协议结束阶段建议:一定要守信用，否则就会失去信任，使下一次沟通就会变得非常困难。信任是沟通的基础

临床沟通通用步骤步骤二:共同实施结束阶段目的:得出结论、达成共识，为进一步谈话作好铺垫，建立随访，保障安全性技巧:总结、开放式提问

临床沟通通用步骤结束阶段步骤一:达成协议步骤二:共同实施通过提问澄清患者或家属来确保他们已理解注意“门把手现象”进行简短总结

临床沟通通用步骤结束阶段步骤一:达成协议步骤二:共同实施例如:解释病情晤谈:商定合适的方案后,要确保患者理解自己需要做什么以及会有什么样的困难最后,要明确告诉患者,如果有意外情况出现,你随时都准备帮助他,让他觉得安全,也表明自己会定期随访疗效

临床沟通通用步骤结束阶段步骤一:达成协议步骤二:共同实施