急性脑梗塞课件

急性脑梗塞

1.13教学查房

1.姓名:石怀明性别:男性年龄:50岁入院时间:2014-1-1011:00住院号:2483722

主诉突发言语欠清、右侧肢体乏力4天3

现病史患者5天前夜间睡觉时尚无不适感,至次晨起床时,发现右侧肢体乏力伴麻木感,当时无法自行走,右手持物不稳,同时家属发现其言语欠流利,未作诊治,至今日症状有所改善,到我院门诊就诊,急行头部CT检查提示脑梗塞,遂收住院以作进一步诊治。起病以来,患者无意识不清,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无肢体抽搐,无呛咳,精神、食欲欠佳,大小二便正常,睡眠可,近期体重无明显减轻。4

既往史诊断“高血压病”5年多，最高达180/？，3个月前曾有一次突发右侧肢体乏力，持续几分钟缓解，并当地医院检查，测血压高，并给予服药治疗（所用药物不详）。否认“糖尿病、冠心病”史。否认“肝病、结核”病史，否认过敏史5个人史原籍出生长大,无外地久居史,吸烟5年余,每天一包；嗜酒,每天一斤。否认疫情接触史,否认冶游史。婚育史育2子1女,家人体健家族史否认有家族性遗传病、传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病早发家族史6

体格检查体温:36.4℃P:84次/分R:20次/分BP:180/120mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,表情自如,步行入院,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,无出血点,无肝掌,蜘蛛痣,周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺叩清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率84次/分,律齐,心音强弱大致相等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未见肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,肝胆脾肋下未及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。7

专科检查神清,构音欠清,言语欠流利,查体合作,记忆力、计算力及理解力正常。双侧额纹对称,眼睑无下垂,眼球各方向运动基本到位,无眼震,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,伸舌不偏,四肢肌张力正常,未见肢体不自主运动,双侧跟膝胫试验、指鼻试验（-）,Romberg征检查前合作,右侧肢体肌力5-级,左侧肢体肌力5级,四肢腱反射对称存在,双侧肢体痛觉对称存在,右侧巴彬斯基征（+）脑膜刺激征（-）。8

辅助检查2014-01-10我院头颅CT平扫:左侧放射冠区及基底节区多发腔隙性脑梗塞，建议颅脑MRI进一步检查9诊断（1）急性脑梗塞（小血管病变型可能性大）（2）高血压病3级极高危组诊断依据中年男性，有高血压病史，急性起病，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查:右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌不偏，四肢肌张力正常，未见肢体不自主运动，双侧跟膝胫试验、指鼻试验（-），Romberg征检查前合作，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢腱反射对称存在，双侧肢体痛觉对称存在，右侧巴彬斯基征（+）。头颅CT平扫:左侧放射冠区及基底节区多发腔隙性脑梗塞。10

鉴别诊断（1）脑出血支持点:中年男性，有高血压病史，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查有神经系统的阳性体征。不支持点:起病后无头痛、呕吐。曾行头颅CT未见脑出血灶。结论:排除。（2）脑栓塞支持点:中年男性，有高血压病史，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查有神经系统的阳性体征。不支持点:既往无风湿性心脏病、房颤、新近手术史等容易静脉血栓形成的疾病。结论:尚不能完全排除，需进一步检查以排除。11诊疗计划一、完善相关各项检查：三大常规、血脂、肝肾功能、血电解质、心电图、头部MR、心脏及颈椎动脉彩超、TCD.胸片