下肢深静脉血栓形成诊断与治疗

下肢深静脉血栓形成诊疗与治疗临沂市沂水中心医院介入医学科戚春厚下肢深静脉血栓形成诊断与治疗1/43深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

血液在深静脉内不正常凝结引发静脉回流障碍性疾病多发生于下肢下肢深静脉血栓形成诊断与治疗2/43病因和危险原因静脉壁损伤、血流迟缓和血液高凝状态原发性原因和继发性原因多见于长久卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有显著家族史患者下肢深静脉血栓形成诊断与治疗3/43

深静脉血栓形成原发性危险原因

抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性异常纤维蛋白原血症活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多下肢深静脉血栓形成诊断与治疗4/43深静脉血栓形成继发性危险原因髂静脉压迫综合征损伤骨折手术与制动脑卒中瘫痪或长久卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功效不全吸烟妊娠产后肾病综合征血小板异常长久使用雌激素恶性肿瘤放化疗患者肥胖心肺功效衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物下肢深静脉血栓形成诊断与治疗5/43临床表现

下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高Homans征和Neuhof征呈阳性股青肿:髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，造成下肢动脉痉挛，肢体缺血PE静脉血栓栓塞症（VTE）下肢深静脉血栓形成诊断与治疗6/43血栓形成后综合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治疗,血栓极化,常遗留静脉瓣膜功效不全,称为PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%～55%5%-10%严重PTS普通DVT发病后6月,下肢肿胀、疼痛体征包含下肢水肿、色素从容、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区脂性硬皮病和溃疡下肢深静脉血栓形成诊断与治疗7/43下肢深静脉血栓形成诊断与治疗8/43分期急性期:发病14d以内亚急性期:15-30d慢性期:发病30天以后早期:急性期及亚急性期下肢深静脉血栓形成诊断与治疗9/43分型按部位分:周围型:股浅静脉下段以下DVT；中央型:髂股静脉血栓形成；混合型:全下肢DVT按严重程度分:常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿下肢深静脉血栓形成诊断与治疗10/43诊疗D-二聚体多普勒超声检验

静脉造影MRI静脉成像螺旋CT静脉成像下肢深静脉血栓形成诊断与治疗11/43下肢深静脉血栓形成诊断与治疗12/43

治疗下肢深静脉血栓形成诊断与治疗13/43国外最新指南ACCP-8()-----推荐一部分急性期（14天）近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症,可考虑CDT（2B）,或结合取栓（2C）,或外科取栓（2B）ACCP-9()------对闭塞性髂股DVT,需挽救肢体患者可考虑,溶栓药尿激酶与tPA单纯抗凝优于CDTACCP-10（）-----最可能从CDT获益患者,重视预防血栓后综合征（PTS）,不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者,可选择CDT而非单纯抗凝治疗下肢深静脉血栓形成诊断与治疗14/43最新国内指南下肢深静脉血栓形成介入治疗规范教授共识滤器置入术和取出术规范教授共识（中华医学会放射学分会介入学组）深静脉血栓形成诊疗和治疗指南(第2/3版)急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓教授共识慢性下肢静脉疾病诊疗与治疗中国教授共识（中华医学会外科学分会血管外科学组）下肢深静脉血栓形成诊断与治疗15/43最新国内指南治疗观念改变很大抗凝:基本重视血栓去除:首选CDT，必要时手术血栓去除后遗留髂静脉狭窄:PTA+支架滤器指征:发生改变下肢深静脉血栓形成诊断与治疗16/43传统治疗抗凝:基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率10-50%发生血栓溶解，完全溶解＜5%1年通常率24%50%患者2年内发展为PTS下肢深静脉血栓形成诊断与治疗17/43规范化抗凝治疗是VTE基石抗凝是DVT基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。不过单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率药品:普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。下肢深静脉血栓形成诊断与治疗18/43普通肝素:起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时依据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.5～2.5倍低分子肝素:每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功效不全者慎用下肢深静脉血栓形成诊断与治疗19/43直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险患者更适合使用间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功效。对肾功效影响小于低分子肝素维生素K拮抗剂(如华法林):是长久抗凝治疗主要口服药品，效果评定需监测INR下肢深静脉血栓形成诊断与治疗20/43直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功效。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林适用)疗效相当抗凝效果及安全检测伎俩？？？下肢深静脉血栓形成诊断与治疗21/43推荐急性期DVT,提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后,停低分子肝素或普通肝素。也能够选取直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证,在等候检验结果期间可行抗凝治疗,依据确诊结果决定是否继续抗凝有严重肾功效不全患者提议使用普通肝素下肢深静脉血栓形成诊断与治疗22/43推荐推荐一:早期DVT非肿瘤患者，提议直接使用新型口服抗凝药品如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR达标且稳定24小时后停低分子肝素推荐二:早期DVT肿瘤患者，提议首选低分子肝素抗凝，也能够使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药品下肢深静脉血栓形成诊断与治疗23/43下腔静脉滤器（IVCF）适应症抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓去除术者含有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手术。下肢深静脉血栓形成诊断与治疗24/43CDT适应证急性骼股静脉血栓形成急性股腘静脉血栓形成病程≤14天DVT非卧床年轻健康患者可能受益最大长久卧床、高出血风险、高龄、伴有其它严重疾病、预期寿命＜1年患者应严格掌握其适应证

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗25/43CDT禁忌证使用抗凝剂、造影剂和溶栓药品有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史4周内有严重外伤史或接收过大手术者妊娠以控制高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg）细菌性心内膜炎有凝血功效障碍者

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗26/43导管溶栓入路

经小隐静脉置管经大隐静脉置管经腘静脉置管经颈静脉置管经股静脉置管下肢深静脉血栓形成诊断与治疗27/43溶栓药品---尿激酶剂量和方法当前尚无统一标准导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶,60-80万单位/24h,分2次给药,每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h②经导管连续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位）,同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次,普通连续应用7天

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗28/43抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标

抗凝监测指标①凝血时间②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因试验室不一样而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜③华法林钠:PT--INR溶栓治疗中应监测指标包含①凝血酶原时间:正常值为11-13s，超出25s为异常②血浆纤维蛋白原测定:正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平<1.5g/L则需降低尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平<1.0g/L则马上停用③凝血酶时间:正常值为16-18s，溶栓期间不宜超出正常3-4倍，60s较为理想

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗29/43造影复查2天后造影复查病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗30/43CDT中止指标包含溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时纤维蛋白原水平<1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗31/43髂静脉狭窄处理65~73％左髂总静脉汇入IVC处3年通畅率89-94.6％球囊直径10-12mm,支架直径12-16mm入下腔静脉2-3cm,跨腹股沟韧带不影响通常率,力争全程覆盖下肢深静脉血栓形成诊断与治疗32/43并发症

出血:穿刺点周围出血:CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血<1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％。导管周围血栓形成:导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分导管继发感染:血培养+药敏，选取敏感抗生素治疗下肢深静脉血栓形成诊断与治疗33/43置管溶栓优势尿激酶与血栓充分接触,保持一定浓度病变部位与范围--适当溶栓导管顺血流置管操作轻柔,防止损伤血管内膜连续泵药抗凝下肢深静脉血栓形成诊断与治疗34/43指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小前提下,首选导管接触性溶栓（CDT）如不具备导管溶栓条件,可行系统溶栓导管接触性溶栓（CDT）下肢深静脉血栓形成诊断与治疗35/43系统溶栓如不具备导管溶栓条件,可行系统溶栓下肢深静脉血栓形成诊断与治疗36/43手术取栓惯用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓去除股腘静脉血栓推荐:出现股青肿时，应马上手术取栓。下肢深静脉血栓形成诊断与治疗37/43机械性血栓去除术（PMT）经皮机械性血栓去除术:主要采取旋转涡轮或流体动力原理打坏或抽吸血栓，从而到达快速去除或降低血栓负荷，解除静脉阻塞作用，临床资料证实PMT安全有效与CDT联合使用能够降低溶栓药品剂量，缩短住院时间下肢深静脉血栓形成诊断与治疗38/43指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小,首选导管接触性溶栓（CDT）假如条件允许,可行PMT联合CDT出现股青肿,应马上行手术取栓或PMT、CDT等治疗下肢深静脉血栓形成诊断与治疗39/43长久抗凝治疗

伴有恶性肿瘤首次发作DVT无显著诱因首次发作DVT首次发作DVT，含有与血栓复发危险性增高相关基因和预后标志（如蛋白C.蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）重复屡次发作DVT

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗40/43后续随访与治疗华法林凝血酶原时间（正常值为12-14s）INR2.0~2.5,＜3.0利伐沙班静脉血管活性药品地奥司明片迈之灵弹力袜6个月~2年

下肢深静脉血栓形成诊断与治疗41/43血栓形成后综合征（PTS）压力治疗：弹力袜----基础治疗，减轻改进症状运动训练：减轻或改进PTS症状静脉活