难治性高血压

难治性高血压国家心血管病中心阜外医院-高血压中心目录1.难治性高血压的定义及流行病学2.难治性高血压的影响因素3.难治性高血压的处理难治性高血压的定义及流行病学难治性高血压是指在改善生活方式基础上，应用包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种降压药物治疗1月后，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。难治性高血压RefractoryHypertension可以控制的血压升高，但需要至少4种药物来降低，该情况也被列为难治性高血压。难治性高血压的定义-

2013年中国专家共识难治性高血压是指通过合理生活方式和饮食管理，同时服用包括噻嗪类利尿剂在内的3种适量降压药物至少4周，但由诊室测得（<80,≥140/90,<80,SBP≥150）并经诊室外确认的（ABPM/HBPM）。难治性高血压RersistantHypertension难治性高血压的定义-

2016年法国共识既往研究结果提示难治性高血压患病率为5%～30%（2013中国专家共识）有报道难治性高血压患者中77.1%有难治性ISH。这主要是因为缺乏针对收缩期高血压的特效药物难治性高血压的发病率不适当的联合？不适当的剂量？不适当的服药时间？治疗方案是否合理？分类适应症禁忌症绝对相对二氢吡啶类钙拮抗剂老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定型心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化无快速心律失常，心力衰竭非二氢吡啶类钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常二度三度房室传导阻滞，心力哀竭ACEI心力袞竭，冠心病.左室肥厚，左心室功能不全，心房颜动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征奸娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征奸娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾B受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭二度三度房室传导阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病，周围血管病，糖耐量异常，运动员a受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体外性低血压心力衰竭常用降压药种类的临床选择亚临床靶器官损害LVHACEI，CCB，ARB

无症状ASCCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI，ARB肾功能不全ACEI，ARB临床事件卒中史任意心梗史BB，ACEI，ARB心绞痛BB，CCB心衰利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤复发ARB，ACEI持续BB，非二氢吡啶CCBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周血管病CCB临床状况ISH（老年）利尿剂，CCBMSACEI，ARB，CCBDMACEI，ARB妊娠CA，甲基多巴，BB黑人利尿剂，CCB首选药物10D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂优化联合方案D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂2010中国高血压防治指南我国优化联合治疗方案ACEI+ARBACEI+β-R(-)

ARB+β-R(-)

非二氢吡啶类CCB+β-R(-)

中枢降压药+β-R(-)

不推荐不推荐常规应用的方案难治性高血压的影响因素影响因素4影响因素3影响因素2影响因素1其他继发性高血压患者依从性差

外源性因素的影响难治性高血压的影响因素服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日需多次服药如ACEI引起咳嗽，β阻滞剂引起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类钙拮抗剂导致踝部水肿等患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足，不能坚持服药药物的不良反应服药方案医者患沟不足治疗费用患者不能坚持服用(一)患者依从性的影响药物1药物2药物3药物4NSAIDs、COX-２抑制剂口服避孕药肾上腺类固醇类可卡因安非他明其他违禁药物环孢霉素他克莫司拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲的药物）促红细胞生成素甘草(包括一些咀嚼烟草)食品添加剂＆中药（麻黄属植物、麻黄、苦柑）影响钠利尿作用引起扩容，抑制肾脏内扩血管的前列腺素，可对抗利尿剂、ACEI及β阻滞剂的降压作用NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB易发生急性肾衰（二）外源性因素的影响：药物因素过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因；可以抵消作用于中枢α2受体阻滞剂可乐定的降压效果尤其使盐敏感高血压患者对多种降压药物疗效不佳吸烟酗酒高钠饮食情绪及慢性疼痛肥胖高血脂其他因素常表现为更高程度的IR，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力引起短暂血压升高，高血压吸烟患者中β-阻滞剂的降压作用减弱（二）外源性因素的影响：其他因素难治性高血压的处理排除外源性因素的干扰提高依从性发现SHT其他难治性高血压的处理排除假性难治性高血压假性高血压白大衣高血压由于测量血压方法不当所致

明确难治性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失（一）首先排除假性难治性高血压20避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB缺血性心脏病或卒中者禁用有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用监测血压，如明显升高，停药，改用其他避孕措施停药3个月血压未恢复正常，进一步检查必须服用者，降压治疗NSAIDs、COX-２抑制剂口服避孕药（二）尽量排除外源性因素的干扰尽量减少激素用量坚决杜绝接触优选CCB移植后早期RAS受抑制，ACEI/ARB疗效有限，且易加重高钾、酸中毒避免经常使用利尿剂，尤其慎用保钾利尿剂，以预防高钾、高

尿酸、氮质血症肾上腺类固醇类可卡因、安非他明、其他违禁药物环孢霉素、他克莫司（二）尽量排除外源性因素的干扰戒烟限酒减少钠盐摄入，补钾、补钙适当锻炼，控制体重调脂治疗心理治疗其他医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性、预后，如何控制血压和治疗的利与弊，血压控制的目标等对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂简化用药方案，如选择固定剂量复方制剂等根据患者支付能力，选择合适药物出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其他药物，从而提高患者依从性（三）提高依从性24注意事项继发性高血压和原发性高血压患者可以并存注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持（四）寻找可能存在的继发性高血压原因卧立位血压、ABPM、

PWV、ABI、肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MR病史、体检、血/尿常规、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿钾、ESR、UCG卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血CA、尿苄肾上腺素、血皮质醇常规检查动态血压四肢血压影像学激素类

化验睡眠呼吸监测完善检查继发性高血压筛查继发性高血压尿检+Cr↑双肾B超+肾血管影像+ARR+，确诊试验+肾上腺CT发作时CA，儿茶酚胺代谢产物四肢血压不对称，影像学异常肾性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤主动脉缩窄，大动脉炎等睡眠打鼾白天嗜睡睡眠监测+睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压筛查流程确定筛查对象临床上怀疑为OSAHS者；临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干；难以解释的低氧或红细胞增多症夜间心率异常、心绞痛疑有肥胖低通气综合征慢性心功能不全OSAS针对性筛查筛查对象

2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者;已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者;腹部有血管杂音的患者;反复不明原因的急性左心衰患者；可疑肾血管异常的患者;高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者超声提示双侧肾脏大小差异>1.5cm或肾动脉RI升高者怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者肾动脉狭窄针对性筛查患者筛查>150/100（国际）高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史（<40y）原醛症患者患高血压的一级亲属

原醛针对性筛查重点筛查人群⑴年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；⑵具有CS的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；⑶体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；⑷肾上腺意外瘤。库欣综合征伴有4P征的高血压（头痛、心悸、大汗、面色苍白）顽固性高血压血压易变不稳定者麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压PHEO/PGL家族遗传背景者肾上腺意外瘤扩张性心肌病嗜铬细胞瘤/副神经节瘤筛查人群32又称为：假性醛固酮增多症，单基因遗传性高血压病的最常见病因之一临床特点：早发高血压（<35岁）低血钾、低肾素、低或正常醛固酮血症遗传特点：常染色体显性遗传突变基因：SCNN1B、SCNN1G对阿米洛利或氨苯蝶啶敏感Liddle’s综合征33是引起先天性肾上腺皮质增生（CAH）的主要病因之一临床特点：低肾素性高血压低血钾女性性幼稚、原发性闭经及男性假两性畸形遗传特点：常染色体隐形遗传突变基因：17α-羟化酶基因

CYP17A1糖皮质激素是治疗该病的主要药物17α-羟化酶缺乏症难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志.2013:21(4);321-6诊室血压符合RH诊断标准（＞3种合适最佳剂量降压药物，血压仍未达标）进行家庭自测血压及动态血压监测仍符合RH诊断标准不符合RH诊断标准进一步排除假性RH治疗依从性差？不合理使用降压药物逆转假性RH原因增加治疗依从性合理使用降压药物寻找常见的继发性高血压原因肾上腺疾病？（原醛、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征？）肾性高血压？肾血管性高血压？睡眠呼吸暂停综合征？是病因+药物治疗RH强化生活方式干预选择并调整至合适的药物治疗方案再评估是否符合RH标准（诊室、家庭、动态血压测量）按真性RH处理假性RH减少干扰血压的因素继续药物治疗考虑介入性治疗（RDH）评估药物疗效RH假性RH（包括白大衣效应？）是是否否否好差RH诊断治疗流程降压药物使用原则：RH药物治疗选择流程图RH的药物治疗RH药物治疗选择流程图RH的药物治疗药物治疗作为高血压治疗的中坚力量已有60多年。即使采用最佳的药物治疗方案，仍有20%~30%的患者存在顽固性高血压。目前对顽固性高血压尚没有公认的治疗方法。难治性高血压药物治疗RecommendationsClassLevel检查RH患者所服用降压药物的疗效，并停用无效或疗效最小的药物IC若无禁忌症，考虑盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利、α1受体阻断剂多沙唑嗪IIaB药物