医疗社会保险概述

医疗社会保险——

人类生命与健康守护神UserCopyright1996-98©DaleCarnegie&Associates,Inc.11/24/20241医疗社会保险概述第1页本讲主要内容医疗社会保险概述医疗社会保险给付项目医疗费用支付方式医疗社会保险筹资机制我国医疗保险制度改革11/24/20242医疗社会保险概述第2页一、医疗社会保险概述概念：医疗社会保险指由国家立法，经过强制性社会保险标准和方法筹集医疗资金，确保人们平等地取得适当医疗服务一个制度。医疗社会保险特点：1、医疗社会保险含有普遍性：医疗是每个人终生需要。医疗社会保险对一个人一生幸福与平安非常主要；2、医疗社会保险含有复杂性：必须对需求者与供给者行为进行引导和控制；3.短期性和经常性。11/24/20243医疗社会保险概述第3页医疗社会保险发展历程医疗保险制度起源于欧洲1883年,德国政府颁布了《疾病保险法》,标志着世界上第一个强制性医疗保险制度诞生。第二次世界大战后许多发展中国家也先后建立起了医疗社会保险制度。截止1999年,全世界已经有172个国家和地域都在不一样程度上实施了医疗保险。11/24/20244医疗社会保险概述第4页二、医疗社会保险给付项目●医疗社会保险给付条件按要求交纳一定费用或已经有若干年工龄。凭证医疗、定点就医和逐层转诊等。●医疗社会保险给付项目疾病现金补助:对象是短期内生病不能工作受保人。金额通常为受保人平均工资50%-75%。大多数国家要求享受现金补助须有三天等候期。补助期限通常要求为26周。当补助期限已满，但仍不能工作时，准予改发长久性残疾恤金。11/24/20245医疗社会保险概述第5页医疗服务:包含各科医生门诊治疗、必须住院治疗、各种检验、药品供给、护理与康复、预防保健等。许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包含生育现金补助和生育医疗服务。前者为工资100%，补助期从产前约6周至产后6-8周。有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险项目之中。标准为生育津贴20%-25%，期限6个月以上；有些国家孩提供全套婴儿用具，或发给购置这些用具津贴；有些国家丈夫也可享受生育补助。大多数国家对受保者供养亲属也提供医疗服务；少数国家要求受保人必须有较长工龄，才能向其供养亲属提供医疗服务。11/24/20246医疗社会保险概述第6页三、医疗费用支付方式:医疗保险费用支付模式:由传统医患双边模式转变为医患保三角模式。其特点:一是有效地配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。医疗费用支付方式:后付制和预付制。后付制是指按服务项目付费；按服务项目付费指医疗保险机构依据约定医疗机构或医生，定时向保险机构上报医疗服务统计，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。11/24/20247医疗社会保险概述第7页预付制:也称前瞻性付费。包含总额预算包干、按人头付费和按病种付费等。总额预算包干是由医疗社会保险机构依据与医院协商确定年度预算总额进行支付。双方约定:一医院必须为前来就诊全部受保者提供协议要求服务，但收入不能随服务量增加而增加；二假如全部服务费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不追加多出费用，亏损由医院自负。这种制度能否有效实施关键是必须合理确定医院年度预算。年度预算普通一年协商调整一次。11/24/20248医疗社会保险概述第8页按人头付费是一定时期一定人数医疗费用包干制,主要是由医疗社会保险机构依据医院或医生服务受保者人数,定时向其支付一笔固定费用。医方必须提供按照协议要求一切医疗服务,不再另外收费。其特点是医疗服务方医治受保人数越多,其收入就越多；医疗服务提供医疗服务越多,其收入就越少。按病种分类付费是按诊疗住院病人病种进行定额预付。医疗保险机构费用支付只与诊疗住院病人病种相关,而与服务质量和每个病人实际费用无关。定额付费是按照预先确定住院日费用标准支付住院病人天天费用,按预定每次费用标准支付门诊病人费用。11/24/20249医疗社会保险概述第9页工资制是由社会保险机构依据医生或其它卫生人员提供服务向其发工资。而不考虑医生看病次数和服务人数多少。故难以调动其搞好工作主动性。以资源为基础相对价值标准:是经过比较各专科医生服务中投入各类资源要素成本高低，计算每项服务相对价值，以次作为确定各项服务费用依据。不一样支付方式对费用控制、服务质量和管理要求不一样。不一样支付方式决定整体医疗费用支出水平及上涨率、医疗服务机构收入、医疗质量高低、保险机构管理难易程度等。11/24/202410医疗社会保险概述第10页四、医疗保险费用筹集标准:以支定收、收支平衡、略有节余。基金管理模式采取现收现付制:经过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大致平衡。缴费率灵活调整；保留小部分流动贮备基金，预防短期收支波动。基金起源:三个渠道，雇员、雇主和政府资助。前二者是主要起源。政府资助方式有为政府雇员缴费、对收入低者和无力缴费者补助、支付基金出现赤子等。11/24/202411医疗社会保险概述第11页各国三者交纳标准存在差异。如荷兰，雇主交纳工资总额8.2%(现金补助0.95%,医疗补助7.25%);雇员交纳本人工资10.95%(现金补助1.1%,医疗补助1.0%,特殊费用保险8.85%);政府提供必要补助;意大利雇主按工资总额交纳;受保人按收入档次(分两个档次)交纳,低级次交较少,高档次交较多;政府除补助外还要交纳作为雇主应交纳费用。基金筹资方式:固定保险费金额、与工资挂钩、与收入挂钩和按区域缴纳等。最惯用是与工资挂钩方式。但有上下限要求。11/24/202412医疗社会保险概述第12页五、我国医疗保险制度1.我国传统职员医疗社会保险制度形式：公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。对象：为企事业单位职员、二等乙级以上伤残军人和高等学校学生等。待遇：除挂号费、营养药品等费用外，其它医疗费用全部或大部分由公费医疗经费开支。支付方式：门诊费、住院费、检验费、治疗费、手术费、计划生育费、因公负伤致残医治费用等。经费起源：国家财政和企业福利费用（工资总3额14%）11/24/202413医疗社会保险概述第13页农村合作医疗制度：产生于上世纪50年代中期。由农民自愿组织属互助共济、医疗水平较低医疗合作组织。60年代中央对这种制度给予充分必定。资金起源于以村或乡、镇为单位农民自愿交纳。并由集体经济公益金适当给予补助。参加组员患病所花费用，按要求百分比由合作医疗基金给予部分报销。70年代-80年代，因农村改革影响，基本停顿。当前农村合作医疗、农村医疗保险行政村在全国约占15%左右。我国医疗社会保险制度改革1.扩大医疗保险覆盖面。标准“低水平、广覆盖”。11/24/202414医疗社会保险概述第14页2、基本医疗保险费由单位和个人共同负担3、建立社会统筹和个人帐户相结合制度4、合理确定基本医疗保