医学影像技术《全口义齿工艺技术实训指导》

全口义齿工艺技术实训指导实训一、取模与灌模实训二、全口取模实验三、颌提制作实验四、转移颌关系实验五、人工牙排列实验六、牙龈外形修整实验七、装盒实验八、烫蜡实验九、充胶热处理实验十、打磨抛光实验一印模制取及石膏模型灌注【目的和要求】1掌握硅橡胶、藻酸盐印模材料取模方法。2掌握石膏模型的灌注方法。【实训学时】3学时【实训内容】用硅橡胶、藻酸盐印模材料取模，然后用超硬石膏灌注模型【实训用品】 硅橡胶、藻酸盐印模材料、石膏模型材料、不锈钢有孔托盘、硅橡胶调拌注射装置、一次性口腔器械盒、橡皮碗、石膏调伴刀、振荡器等。【步骤和方法】一、制取印模〔以制取上颌工作模型为例〕1、选择适宜的上颌不锈钢托盘，范围应盖过上颌前牙及磨牙，宽度距离牙列2~3mm。2、按照材料说明书的要求，取适量硅橡胶初印模材料，混合均匀后置于托盘上，进行初印模的制取，待印模材料凝固后取下托盘。3、将初印模牙列处的初印模材料用刀片刮除少许，即完成个别托盘制作。4、按比例调适宜量硅橡胶终印模材料，将其对准预备牙肩台处，按照一定的方向和顺序缓慢注射一周，防止产生气泡，然后在初印模牙列合面注射终印模材料后，立即将个别托盘置于口内复位，制取终印模。5、待终印模材料凝固后取下，检查工作印模是否符合要求。二、灌注石膏模型1、按照先水后粉的步骤向调伴碗内参加需要的水和粉。2、待石膏粉完全被水浸湿后，用调伴刀进行快速均匀的调伴，调伴时间1分钟左右。3、调伴完毕后，将石膏碗放在振荡器上，排除气泡，准备灌注模型。4、将印模置于专用振荡器上，并用手固定。也可以手持模型，用手轻轻振荡下灌注模型。将调伴好的石膏浆从印模的最高点处开始灌注，上颌从腭侧灌入，下颌那么从舌侧灌入并逐渐从高处流向四周，也可采用从一侧向另一侧灌注的方法。牙列模型灌注后，稍微静置，继续添加石膏，一直到牙列颈缘至底座的厚度为1～为止。5、模型灌注后应在石膏终凝以后脱模，虽然不同的模型材料性能有所差异，但模型灌注后都必须静置至少1小时再别离模型。【考前须知】1、调伴模型材料要严格按照产品说明的中的比例和时间进行操作。2、调伴的方向要沿一个方向进行。3、操作中，要注意器械的清洁，并防止污染模型。【思考题】1、为什么要在振荡的情况下进行模型的灌注？2、上、下颌模型灌注时，模型材料置于哪个位置灌入？实训二、无牙颌印模制取【目的与要求】1掌握无牙颌印模制取的方法、步骤及考前须知；2熟悉印模制取的原理，印模材料及无牙颌托盘的选择；3了解常用印模材料的种类及性能。【实训学时】3学时【实训内容】制取无牙颌印模【实训用品】检查盘、各型上下颌托盘、藻酸盐印模材料、红蜡片、雕刻刀、蜡刀、蜡刀架、技工钳、酒精灯、火柴、橡皮碗、调拌刀、玻璃板等。【方法与步骤】〔一〕示教1取模前准备〔1〕调整椅位◆医生：取上颌印模时站立于患者的右前方，取下颌印模时站立于患者的右前方。◆患者：调整牙椅靠背和头靠，使患者后部直立微向后倾，张口时下颌颌平面与水平面平行，高度与操的肘关节平面平行，头部足够支撑，使患者感到舒适和放松。〔2〕口腔检查观察牙槽嵴的饱满度，黏膜厚度、系带附丽情况及无牙颌的解剖标志，如：上颌牙槽骨、上唇系带、颊系带、颧突区、上颌前区、上颌结节、翼上颌切迹、切牙乳突、腭穹隆、腭皱襞、上颌硬区、腭小凹、颤抖区、下颌牙槽骨、下唇系带、颊侧翼缘区、远中颊角区、磨牙后垫、舌系带、下颌隆突、舌侧翼缘区、下颌舌骨嵴、舌下腺区。〔3〕托盘选择1〕上颌托盘：根据患者的颌弓形状及牙槽嵴的宽度、高度选择托盘。上颌托盘宽度比上颌牙槽嵴宽2mm~3mm，其周围边缘高度应离开黏膜皱襞2mm~3mm唇颊系带处应呈切迹，以便取模时进行肌功能修整，托盘长度覆盖过两侧翼上颌切迹，后缘应超过颤抖线3mm~4mm〔图3-1〕；2〕下颌托盘：下颌托盘：其高度、宽度和唇颊系带区的要求与上颌托盘相同，其长度要求盖过双侧磨牙后垫〔图3-1〕。图3-1成品无牙颌托盘2制取印模〔1〕一次印模法◆上颌无牙颌印模制取①将调拌好的藻酸盐印模材料成团块状置入上颌托盘中〔托盘的中部应堆得高一些，以便材料能到达腭顶〕；②医生位于患者右前方，右手持盛有印模材料的托盘，用左手持口镜或用左手食指牵拉患者的左侧口角，从左侧口角将托盘旋转放入患者口内，左右对称对准牙列，并使托盘柄对准面部中线，拉开上唇，托盘对向无牙颌，向上前方加压，由后向前轻轻均匀加压于托盘，直至试托盘时所放置的位置，使托盘就位；③用右手中指与示指放在两侧尖牙区适当加压，保持托盘稳定；④在印模材料凝固前，嘱患者发呜音，进行主动肌功能修整；或者由医生做被动肌功能修整，以右手中指和示指稳定托盘使其与颌骨的位置关系不变，然后左手拇指置于颊的外面，示指置于颊的内侧，牵拉颊部肌肉向前下方作数次运动，即可在印模边缘上清晰地印出颊系带及上颌结节颊侧黏膜皱襞功能活动时的外形，而完成一侧颊侧区肌功能整塑，另一侧同法，但手的方向相反。唇侧区肌功能整塑方法是医师用两手中指稳定托盘后，将拇指置于上唇外面，示指置于唇内，牵动上唇向下内方向运动数次，即可清晰地印出上唇系带印迹图3-2；⑤肌功能整塑结束后，用双手的中指和食指在相当于两侧前磨牙区将托盘固定，保持稳定不动；⑥待印模材料凝固后，将印模由口内取出。一般先取后部，待托盘与口腔黏膜别离后，从口内旋转取出印模。⑦印模取至口外后，要对照口腔情况进行检查图3-3。图3-2上颌边缘整塑分区图3-3上颌终印模◆下颌无牙颌印模制取①在试下颌托盘时，先教会患者做舌肌功能修整，即嘱患者将舌稍后卷再前伸。②将调拌好的藻酸盐印模材料成条状置于下颌托盘中，医生位于患者右前方，用左手持口镜，或用左手食指牵拉患者的右侧口角，右手持托盘，将托盘从右侧口角旋转进入口内，要求托盘柄对准中线，使托盘由后向前就位；③用右手中指、示指分别在双侧双尖牙区适当加压，使托盘完全就位，同时拇指放在颏下给予支持，保持托盘在口内稳定不动；④在印模材料的可塑期内完成肌功能修整，用右手示指和中指稳定托盘，左手食指和拇指放置在患者右颊部的内外牵动颊部向上前内方向，并牵动下唇向上内，同法完成对策颊侧区功能整塑，但应交换手法。同时嘱患者后卷再前伸舌舔上唇并左右活动，做舌肌功能修整图3-4；⑤待印模材料硬固后，从口内旋转取出印模；⑥对照口内进行印模检查图3-5。图3-4下颌边缘整塑分区图3-5下颌终印模3印模清洗印模内唾液、碎屑要冲洗干净，然后轻轻甩开或用棉花吸干。4检查印模印模必须清晰、完整、光滑、完整，不与托盘别离，边缘应圆钝，有一定的厚度〔2mm~3mm〕，上颌后缘的伸展与后颤抖线一致。下颌后缘盖过磨牙后垫，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨肌后窝，下缘应跨过下颌舌骨嵴。〔二〕学生操作学生在无牙颌防头模型上用藻酸盐印模材料取印模1调整头模椅位：调整牙椅使头模后部直立微向后倾，下颌颌平面与水平面平行，高度与操的肘关节平面平行。2选择托盘：按照防头模的颌弓大小选用适宜的一次性托盘。3取印模：首先在防头模型上涂石蜡油做别离剂，防止印模材料吸附力过强不易脱模。具体方法同示教。4印模检查【考前须知】1印模制取前注意调整患者椅位；2由于无牙颌患者缺牙时间较久，且往往时间差距较大，伴随口腔软硬组织的改变，因此，要注意托盘选择；假设成品托盘边缘不适合，需要进行托盘边缘加固或制作个别托盘。3制取印模时应旋转进入口腔，由后向前就位，挤出多余的印模材料，以免刺激软腭，引起患者恶心，呕吐。4取模过程中托盘在口内应保持稳定，以免印模变形，影响其准确性；在做肌功能修整时，应保持托盘稳定，加压应适当，以使组织受压均匀。5从口内取出印模时，可用左手牵动唇颊部，右手握托盘柄，向上或向下轻轻撬动，使空气进入印模和组织面之间的间隙内，方可取出，切忌强行用力取出而损坏印模。6检查印模边缘伸展是否足够，唇颊系带及印模组织面是否光滑、清晰。7取模后应立即灌模以防变形或脱水收缩。假设不能立即灌模，应尽量缩短等待时间。印模保存在湿润环境中时，可消毒15min而不影响印模准确性。【思考题】1如何制取一副标准的无牙颌模型？2印模材料选择与无牙颌模型精确度有无关系？3取无牙颌印模有几种方法？各有什么优点？实训三制作颌堤【目的与要求】掌握无牙颌蜡颌堤的制作方法【实训学时】3学时【实训内容】操作完成颌托的制作。【实训用品】一次性口腔器械盘、仿生头模、测量尺、玻璃板、颌平面规、雕刻刀、红蜡片、酒精灯、火柴。【方法与步骤】制作上颌蜡颌堤方法将蜡片烤软，依次反折做一与上颌弓长度一致、前部宽约5~7mm、厚约10~13mm、后部宽约8~10mm、厚约8~10mm的蜡条，按颌弓形放于牙槽嵴顶处的蜡基托上，用熔蜡粘合。趁蜡堤尚软时，倒置模型在玻璃板上轻压形成由前倾向上前方的平面，并迅速将颌托引入仿生头模口内用颌平面规检查颌堤平面〔图4-1〕〔图4-2〕。图4-1引入仿生头模用颌平面规检查颌堤平面正面观图4-2引入仿生头模用颌平面规检查颌堤平面右侧面观要求颌平面的前部在上唇下缘以下约2mm，且与瞳孔连线平行；颌平面的后部，从侧面观要与鼻翼耳屏线平行。颌堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇饱满而自然颌堤的唇侧面应位于切牙乳突的中心前6-8mm。制作下颌蜡颌堤方法可根据平均距离的方法制作下颌蜡颌堤〔方法同上颌颌堤的制作〕。将蜡片烤软，依次反折成8~10mm的蜡条，按牙槽嵴形状放于蜡基托上，用熔蜡粘合。趁蜡堤尚软时，迅速将颌托引入口内用颌平面规检查颌堤平面。要求下颌蜡颌堤前牙区从前庭沟到颌平面的距离为18mm；后牙区的高度与磨牙后垫的1/2处平齐。【考前须知】1上颌蜡颌堤前牙区从前庭沟到颌面的距离为2021，上颌第一磨牙前庭沟至颌平面的距离为18mm。。2参考模型上的解剖标志，蜡颌堤应放置在原来的天然牙的位置。3下颌蜡颌堤前牙区从前庭沟到颌平面的距离为18mm；后牙区的高度与磨牙后垫的1/2处平齐。4折叠蜡条应注意勿向一个方向折，宜象折纸扇一样反折〔折扇法〕。【思考题】1无牙颌颌堤的制作方法。2无牙颌颌堤制作的考前须知。实训四无牙颌颌位关系确定【目的与要求】1．掌握无牙颌颌位关系确定的步骤。2．熟悉无牙颌颌位关系确定的目的、原理、方法。3．了解哥特式弓描记法的原理、方法。【实训学时】3学时【实训内容】1检查上下颌托示教、学生四人一组检查上下颌托。2在仿生头模上确定下颌托高度并取得牙尖交错位或后退接触位记录。3示教卷舌后舔咬合和吞咽咬合；示教下颌姿势位法和面部比例测定法测量垂直距离的方法和步骤。两人一组练习、观察卷舌后舔咬合和吞咽咬合；相互用下颌姿势位法和面部比例测定法测量垂直距离。在教师带着下，学生自己作卷舌后舔咬合和吞咽咬合，体会动作要领。4核对颌位关系在仿生头模上演示检查垂直距离、后退接触位是否正确的操作方法。示教扪测颞肌和扪测髁状突动度的检查方法。学生两人一组相互检查垂直距离、相互感受牙尖交错位和后退接触位咬合时，扪测颞肌和扪测髁状突动度的检查方法。5颌堤唇面画标志线示教演示标记中线、口角线、唇高线和唇低线。学生在颌托上标记中线、口角线、唇高线和唇低线。【实训用品】制作完成的上颌托〔图4-1〕、下颌托〔图4-2〕、酒精灯、蜡勺、雕刻刀、红蜡片、垂直测量尺、哥特式弓、印记材料、仿生头模、有色笔图4-1上颌托图4-2下颌托【方法与步骤】检查颌托无牙颌患者颌位关系确定借助于上下颌托，患者两侧髁突退至生理后位的颌位记录也是依赖于上下颌托来确定并记录的。颌托由暂基托〔图4-3〕和颌堤两局部组成〔图4-4〕。图4-3暂基托图4-4颌托在模型上就位暂基托根据制作材料不同有三种：蜡暂基托、自凝塑料暂基托、光固化塑料暂基托。无论哪种材料制成的暂基托都要求：厚度2mm；伸展范围与全口义齿基托的伸展范围相同；与模型密合〔图4-5〕。图4-5上下颌暂基托与模型密合图4-6上颌堤平面颌堤是用蜡片烤软折成宽厚均为8-10mm的蜡条，按牙槽嵴形状弯成弓形，用烫蜡固定于基托牙槽骨弓区，引入口中，趁蜡堤还软时，以颌平面板按压其外表，形成上颌堤平面〔图4-6〕。也可事先按要求预制上颌堤，再放入口内调改颌堤平面。上颌堤平面的要求：前部高度为在上唇下缘以下暴露约2mm，且与双瞳孔连线平行；颌平面的后部，从侧面观要与鼻翼耳屏线平行。颌堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇饱满自然。颌堤宽度，前牙区约为5-7mm，后牙区为8-10mm〔图4-7〕。将颌堤蜡后端的角切除，整修成斜坡状，在上颌堤相当于第一磨牙区，左右侧分别削除颌堤平面上的局部蜡形成V形槽，槽深约3mm，以便用作上下颌堤咬合时用标记材料标记颌位关系，在上颌托腭部正中后缘的中央粘着有一个直径约5mm的蜡球。图4-7颌堤宽度2确定下颌托高度并取得牙尖交错位或后退接触位记录〔1〕操作方法1〕测定垂直距离：用仿生头模测定垂直距离调节仿生头模前伸髁导斜度为25°〔图4-8〕，侧方髁导斜度为15°〔图4-9〕。在仿生头模上标记鼻尖点和颏点〔图4-10〕。测定下颌姿势位时鼻尖点和颏点之间的距离为76mm〔图4-11〕。将上颌托就位于仿生头模口内，下颌堤烤软后就位于口内咬合，随着咬合垂直距离逐渐减少，直至垂直距离为74mm〔图4-12〕。图4-8固定前伸髁导斜度为25°图4-9调整仿生头模侧方髁导斜度为15°图4-10在仿生头模上标记鼻尖点和颏点图4-11在仿生头模上测定下颌姿势位时的垂直距离图4-12测量牙尖交错位时的垂直距离图4-13鼻尖点和颏点用模特测定垂直距离用有色笔在鼻尖和颏点定点〔图4-13〕。确定下颌姿势位〔图4-14图4-15〕，测定下颌姿势位时垂直距离〔图4-16〕。确定牙尖交错位〔图4-17〕。测定牙尖交错位时垂直距离〔图4-18〕。图4-14确定下颌姿势位图4-15下颌姿势位时的息止颌间隙图4-16测量下颌姿势位时垂直距离图4-17牙尖交错位正面图图4-18测量牙尖交错位时垂直距离下颌姿势位法测量垂直距离操作要点：端坐，头直立，两眼平视前方，不咀嚼、不吞咽、不语言，放松咀嚼肌〔图4-19〕。测定鼻底至颏点之间的垂直高度〔假设为76mm〕；咬合位时的垂直距离即为〔76-2〕mm。图4-19下颌姿势位图4-2021眼瞳孔连线至口裂之间的距离和鼻底到颏点之间的距离面部比例测定法测量模特两眼瞳孔连线至口裂之间的距离，测量鼻底到颏点之间的距离〔图4-2021两者相接近。面部比例测定法测量垂直距离操作要点：端坐，头直立，两眼平视前方；用一把直尺放置在两眼瞳孔连线水平，用另一把直尺放置于口裂水平，然后测量两把直尺之间的距离，即为咬合位时的垂直距离。2〕确定下颌托高度并取得牙尖交错位或后退接触位记录：方法1的操作方法让学生半张口练习用舌尖卷向后上舔硬腭前方后咬合〔或做吞咽咬合动作〕。上颌托就位于仿生头模口中〔图4-21〕，将下颌堤烤软，迅速戴入仿生头模口中就位，以两手指扶住下颌托，推下颌向后，髁球达髁导最后端，此时用尺子测量垂直距离至垂直距离测定的高度时不再继续用力咬合〔图4-22〕，冲以冷水促进下颌堤蜡固化，取出上下颌托浸泡于冷水中数分钟修去下颌堤多余的蜡。图4-21上颌托就位于仿生头模上颌模型上图4-22在仿生头模上模拟牙尖交错位时测量垂直距离3核对颌位关系颌位关系完成后的反复核对。〔1〕操作方法：1〕检查垂直距离是否适宜：用前述确定垂直距离方法进一步核对。尤其要观察面部外形是否均称和谐、面部上下局部距离是否协调〔图4-23〕。息止颌位时上下颌堤间有无息止间隙及其大小〔图4-24〕。如上下颌堤间保持有2-3mm的息止颌间隙，说明垂直距离正确。也可以让患者轻发s音，看上下颌蜡堤之间的距离是否发生变化，假设无变化说明垂直距离适宜。图4-23面部比例观察图4-24息止颌间隙2〕检查后退接触位是否是正确：让患者小张口快速做咬合动作，看上下颌托的咬合时颌位标志是否稳定且可重复。让患者咬紧颌托，术者可将两小拇指插入患者外耳道，指腹接触外耳道前壁，感觉并比拟咬合时两侧髁突向后撞击外耳道前壁的力度是否相等。假设两侧撞击有力且相等，那么颌位正常；假设两侧撞击都无力，说明记录的是下颌前伸位；假设一侧撞击有力，另一侧撞击无力，那么下颌偏向了有力一侧。还可以将两食指放于颞部，感觉比拟咬合时两侧颞肌收缩是否均等，如感觉双侧颞肌有明显收缩且两侧收缩均等，那么颌位关系正常；如双侧颞肌收缩不一致，那么下颌偏向了收缩明显的一侧；如两侧收缩均无力，记录的为下颌前伸位。〔2〕在仿生头模上演示检查垂直距离、后退接触位正确的操作方法。4颌堤唇面画标志线〔1〕在颌堤唇面标记中线作为人工牙列的中线标志。在颌堤唇面标记口角线、唇高线和唇低线〔图4-25〕。图4-25口角线、唇高线和唇低线〔2〕操作要点：颌位关系确定完成后，将上下颌托就位于口内，用蜡刀刻标志线于颌托唇面。标志线可作为选择人工牙的长度、宽度和人工排列的位置的参考。1〕标记中线：参照整个面部中线，在颌堤唇面刻标志线，作为人工牙列的中线标志。面部中线可参考眉弓中点、鼻根、鼻小柱、人中、唇系带、切牙乳突、颏点，其中，稳定的标志是眉弓中点、鼻根、切牙乳突。2〕标记口角线：当上下唇轻轻闭合时，在颌托上刻下口角对应的位置，口角线垂直于颌堤平面。选择上颌前牙时，六个前牙近远中径的和与两侧口角线之间颌堤唇面的弧形长度相等即可。3〕标记唇高线和唇低线：嘱患者微笑，用蜡刀在颌堤唇面刻出微笑时上唇缘和下唇缘的位置线，上唇下缘在上颌托唇面上形成凹向上的弧线和下唇上缘在下颌托唇面上形成凸向下的弧线，唇高线和唇低线也叫笑线，是选择人工前牙颌龈向高度的参考。正中处唇高线到上颌堤平面的距离乘3/2即为上颌中切牙牙冠的颌龈高度。5固定颌位关系用钉书钉在颌堤中份和左右两侧将上下颌托固定在一起〔图4-26〕。从仿生头模上取下〔图4-27〕。图4-26固定颌位关系图4-27A获得的颌位关系记录正面图图4-27B获得颌位关系记录右侧面图图4-27C获得颌位关系左侧面图【思考题】1上颌全口义齿基托边缘伸展范围要求。2．全口义齿基托厚度要求。3上颌堤平面高度要求、上颌堤平面方向的要求。4下颌姿势位法的原理、操作方法。5面部比例测定法的操作方法。6卷舌后舔法、吞咽咬合法、后牙咬合法的原理和操作方法；哥特式弓描记法的原理。7标记中线、口角线、唇高线、唇低线的意义和操作方法。实训五人工牙的排列【目的与要求】1掌握全口义齿排牙原那么；全口义齿人工牙的排牙方法。2熟悉全口义齿人工牙的平衡颌分类及其理论。3了解颌平衡的调整方法【实训内容】1在无牙颌模型上完成全口义齿的排牙。2调整并建立全口义齿平衡颌。【实训学时】12学时【实训用品】1材料与工具1材料：简单颌架、半可调式颌架、无牙颌石膏工作模型一副、解剖式成品树脂人工牙一副、医用红蜡片、红蓝铅笔、咬合纸、别离剂。2工具：蜡刀、雕刻刀等，颌平面板、酒精灯、技工打磨机，磨头。2模型准备无牙颌石膏工作模型一副，工作模型应充分反映出无牙颌组织面的细微纹路，与义齿制作有关的解剖标志应清晰准确，印模边缘形态应清晰显露出肌功能修整后的精细形态和宽度。模型边缘围堤厚度以3-5mm为宜，模型最薄处不能少于10mm；模型后缘应在腭小凹后至少2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于10mm。【方法和步骤】1排牙前准备1颌架的检查与准备：颌架是模拟人体颞下颌关节用以固定上下颌托和模型以便在口腔外制作修复体的仪器，是技师用来在口腔外固定上下颌模型及颌托的仪器，是重现颌位关系的保持装置；并在一定程度上模拟下颌的运动，从而实现在口外制作精确修复体的目的。它由许多机械零件构成，如出现误差将影响颌位关系的准确性，因此在上颌架排牙前必须进行严密的检查。上下架环与上下颌体密合，无松动。2颌托的检查：颌托的标志线〔中线、口角线、唇高线和唇低线〕应清晰准确。中线代外表部正中矢状面所在的位置，作为两个上中切牙交界的标志线；口角线、唇高线、唇低线是用来选择人工牙的长度、宽度和指示人工牙排列的位置。蜡基托与模型、上下颌堤平面之间应紧密贴合〔图5-1〕。图5-1中线、口角线、唇上下线〔3〕描绘牙槽嵴线取下上下颌托，沿相当于中切牙的牙槽嵴顶，连接到相当于尖牙的牙槽嵴顶画一横线，并延伸至模型边缘。描绘两侧上颌结节的范围，并勾勒其中点；上颌第一横腭皱襞远中端的牙槽嵴顶为上颌第一前磨牙的位置参考，将上述两点连接，画一前后向的直线并延伸到模型边缘。描绘两侧磨牙后垫范围，取其中点；下颌颊系带略前方的牙槽嵴顶为下颌第一前磨牙位置，将上述两点连接，画一前后向的直线并延伸到模型边缘。最后戴上颌托，根据模型上的延伸线，用蜡刀在颌堤上刻出牙槽嵴顶的沟槽，以便排牙时参考。〔4〕暴露切牙乳突切牙乳突是上颌重要的、稳定的标志。位于上颌腭中缝的前端，上中切牙的腭侧，为一梨形或卵圆形，或不规那么的软组织突起。切牙乳突与上颌中切牙之间有较稳定的关系，它是排列上颌中切牙的参考标志。〔5〕后堤区的处理后堤区通常呈弓形，外端为覆盖翼上颌切迹的黏膜凹陷，其后届中部约位于腭小凹处。在石膏模型上，用雕刻刀在颤抖线处切一深度的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围内，将石膏模型轻轻刮去一层，愈向前刮除的愈少，使与上腭的黏膜面移行。后堤区作为上颌义齿后缘的封闭区，稍加压力，能起到边缘封闭作用。〔6〕描绘磨牙后垫范围磨牙后垫是位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形、卵圆形或梨形，覆盖在磨牙后三角上。磨牙后垫稳定，很少有吸收，因此可作为指导排列人工牙的标志。下颌全口义齿后缘应盖过磨牙后垫1/2或全部。在下颌模型上描绘磨牙后垫的范围，并把磨牙后垫前缘延伸到模型侧面。以此作为选择下颌后牙规格的标准，并用以检查下颌第二磨牙远中终止位置的正确性。2排牙的具体方法和要求以简单颌架解剖式牙的排列方法为例。在排牙时要将中线、口角线的延长线画在模型唇面，并将后牙区牙槽嵴顶连线的两端延长线转移在模型上，同时在模型旁侧面画出牙槽嵴顶连线在矢状面的水平线及牙槽嵴顶最低点的位置，以便排牙时参考。1前牙的排列前牙的排列应充分重视美观和发音。要尽可能使前牙与患者的面形、性别等协调，同时兼顾咀嚼、发音等功能的恢复。排列人工前牙时应先排列上前牙，然后排列下前牙。上颌前牙常规排列排列上颌中切牙时左右中切牙的近中邻面接触点与颌堤中线一致。先用蜡刀将上颌左侧相当于左上中切牙唇侧局部蜡堤去除3mm，宽度与中切牙相等或略小，用加热的蜡勺将周围的蜡烫软，将上颌左侧中切牙排在此处。中切牙的盖嵴面紧贴牙槽嵴顶的唇侧，切缘平齐颌平面上，唇面与颌堤唇面弧度一致；中切牙的颈部在近远中向微向远中倾斜，在唇舌向保持直立或微向舌向倾斜。排列完一侧上颌中切牙后，同法排列另一侧，注意左右两侧上颌中切牙对称排列侧切牙时侧切牙的近中面与中切牙的远中面接触，切缘高出颌平面1mm，唇面与颌堤唇面弧度一致，略向舌侧。侧切牙颈部向舌侧和远中的倾斜程度大于中切牙。冠的旋转度与颌堤一致，远中稍向腭侧旋转。尖牙的近中面与侧切牙的远中面接触，远中面位于口角线的近中，尖牙牙尖顶与颌平面接触。颈部微突向唇侧并略向远中倾斜，近远中倾斜程度介于上颌中切牙与侧切牙之间。因尖牙位于前后牙弓连接处，故唇面向远中旋转幅度较大，与颌堤唇面弧度一致；两侧尖牙牙尖连线通过切牙乳突中点。上颌左右同名牙的排列原那么与方法相同，将上颌前牙排列完成后，从切龈方向观察上前牙排列是否左右对称，与颌弓形状是否一致，切缘排列是否在一均匀的弧线上〔图4-2〕。检查完成后，按同样方法依次开始排列下颌前牙。图4-2上颌前牙排列完成后颌面观下颌前牙常规排列左右下颌中切牙接触点与颌堤中线一致。用蜡刀将下颌左侧中切牙相应部位的蜡堤去除，用蜡勺将周围的蜡烫软，将下颌左侧中切牙排在此处。切缘高出颌平面约1mm，与上颌前牙建立正常的覆颌覆盖关系。中切牙冠部的近远中向近于直立，颈部微向舌侧倾斜，旋转度与颌堤唇面弧度一致。侧切牙的近中邻面与中切牙的远中邻面接触，切缘与中切牙平齐，高出颌平面约1mm，与上颌中切牙和侧切牙建立正常的覆颌覆盖关系。侧切牙冠部的唇舌向近于直立，颈部微向远中倾斜，旋转度与颌堤唇面弧度一致。尖牙近中邻面与侧切牙的远中邻面接触，牙尖顶高出颌平面约1mm，与上颌侧切牙和尖牙建立正常的覆合覆盖关系。尖牙颈部向远中和唇侧倾斜，冠的旋转度与颌堤唇面弧度一致〔图4-3〕。图4-3下颌尖牙排列后正面观2后牙的排列：用蜡刀在下颌蜡堤后部颌平面上，从下颌尖牙近中接触点至模型磨牙后垫〔下颌牙槽嵴顶线标记点〕刻一条直线，上颌后牙舌尖应对准该线。1上颌后牙常规排列排列上颌第一前磨牙，近中邻面与尖牙的远中邻面接触，颊尖与颌平面接触，舌尖高出颌平面1mm〔图4-4〕，舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线，颈部微向远中和颊侧倾斜。图4-4上颌后牙各牙尖离开颌平面的距离排列上颌第二前磨牙，近中邻面与第一前磨牙远中邻面接触，颊、舌尖均与颌平面接触，舌尖对向下后牙牙槽嵴顶连线，牙长轴垂直。排列上颌第一磨牙，近中邻面与第二前磨牙远中邻面接触，近、远两舌尖均对向下后牙牙槽嵴顶连线；近舌尖与颌平面接触，近颊尖及远舌尖离开颌平面1mm，远颊尖离开颌平面，颈部微向腭侧和近中倾斜。排列上颌第二磨牙，近中邻面与第一磨牙远中邻面接触，舌尖对应牙槽嵴顶连线；两舌尖离开颌平面1mm，近颊尖离开颌平面2mm，远颊尖离开颌平面，颈部向腭侧和近中倾斜。排列完成的上颌后牙从颌面观：4、5、6中央窝连线在一直线上，6、7中央沟在一直线上〔交点在6的中央窝〕；从颊面观：4、5颊轴嵴与6的近颊轴嵴在一直线上，6的远颊轴嵴与7的颊轴嵴在一直线上。上颌3、4中间留有适当空间。牙弓弧度与颌提弧度相一致，并左右对称。2下颌后牙常规排列下后牙排列与上后牙呈最广泛接触的颌关系。下颌后牙按照6、5、4、7的顺序排列。首先将下颌颌堤相当于下颌第一磨牙部位的蜡堤去除并烫软，排下颌第一磨牙，并与上颌第一磨牙轻轻咬合，确定其位置的高度，再用蜡刀从颊舌方向将上下磨牙抵紧。按此法依次排列其余下后牙，其主要标志为上颌第一磨牙的颊尖正对下颌第一磨牙的颊面沟〔中性关系〕，近舌尖咬在下颌第一磨牙中央窝内。下颌第一前磨牙的颊尖对上颌尖牙与第一前磨牙近中边缘嵴的相邻处。上下后牙牙尖完全嵌合接触，形成正常的颊舌侧覆颌覆盖关系。排列后牙时应先排完一侧上下后牙，然后再排对侧后牙，以保证排牙时颌位关系的稳定，到达横颌、纵颌曲线的要求〔图4-5〕。〔图4-5〕左侧下颌第二磨牙排列后颊面观3全口人工牙排列后的检查1〕检查咬合关系和颌平衡。2〕检查蜡型整体的协调性：1、3、6的牙根要凸起尤其是3，这些凸起比实际牙根短，前牙最多与人工牙一样，后牙更短；牙根与牙根之间要过度自然；龈乳头处要适当凹陷，形成外展隙。3〕检查基托与模型边缘是否密合；基托的厚度一般为2mm，边缘为。4〕检查蜡型的凹面与边缘是否过度自然,形成凹面时要注意不能把蜡去除的太多，要靠边缘的蜡来衬托出凹面，凹面在上中1/3处；舌侧修整时也要注意有凹面。5〕检查系带处是否做成切迹。6〕再检查之前的步骤需要检查的要点是否符合要求：中线、颌平面是否正确；前牙的切端及后牙的牙尖与颌平面的关系，牙长轴与颌平面的角度关系〔颊舌向、近远中向倾斜〕是否正确；后牙功能尖是否排列在牙槽嵴顶；后牙牙尖连线是否形成正确的、连续的纵、横颌曲线；覆颌覆盖是否正确；颌平面是否平分颌间距离。【考前须知】1用蜡刀烫蜡时蜡刀温度不可过高，以免烫坏人工牙，并防止使蜡到处流动。2如果人工牙颌面及舌侧有蜡，应及时去除，以免影响咬合和对颌牙的排列。3．假设发现上颌牙偏高于颌平面，下颌牙偏低于颌平面，须将牙取下并继续加蜡；切忌不可用蜡刀直接挑、拨，防止蜡收缩变形。4．打磨抛光：排牙完成后，先用牙刷把牙上和牙面的蜡清理干净，再用面纸或丝绸类东西清理，最终用酒精喷灯抛光。【思考题】1无牙颌的哪些解剖标志与全口义齿的排列有关？2全口义齿排牙的原那么是什么？3在调整平衡颌时，髁道斜度、切道斜度、牙尖平衡斜面斜度的相互关系是什么？实训六全口义齿牙龈外形修整【目的与要求】1掌握全口义齿牙龈蜡型的雕刻2掌握义齿蜡型抛光【实训学时】3学时【实训内容】完成全口义齿蜡型制作【实训用品】蜡刀、酒精灯、红蜡片、酒精喷灯、雕刻刀、电磁熔蜡器、已完成排牙的全口义齿模型、铅笔。【方法与步骤】一、实训物品、蜡型、工作模型的准备〔一〕实训物品：蜡刀、蜡匙、酒精灯、红蜡片、酒精喷灯、雕刻刀、电磁熔蜡器、已完成排牙的全口义齿模型、铅笔。〔二〕蜡型、工作模型的准备1软化蜡条在上蜡前将蜡条置入恒温箱内烘软备用，一般温度为43～47℃，蜡保持软化、可塑而又不熔化的状态。蜡条制作方法：将碎蜡放入锅内煮化后，倒入有热水的搪瓷盘中，初凝后用刀切10mm×6mm×6mm的蜡条备用；蜡片用电吹风机或酒精灯烘软后，折叠软蜡条使用。2压贴蜡取一条烘软的蜡条放在模型上，一手持蜡条，控制压入的蜡量，另一只手将蜡压入牙间隙内，并包住牙颈部，按基托的大小、范围、厚度，按顺序从颊侧、舌侧逐渐压入各牙的间隙内。注意用蜡固定人工牙防止压蜡时移位。3烫蜡用蜡匙将基托边缘和牙龈缘封牢，并烫出蜡型磨光面的外形，并在压、烫的根底上，用雕刻刀去尽牙面上的蜡，精修基托外形。〔1〕基托边缘和牙龈缘封牢，处理适宜的暂基托周缘，用蜡、蜡刀密封固定于模型上。注意模型不能浸水，否那么蜡型与模型债见会出现缝隙，装盒是石膏进入组织面，是最终的树脂基托与口腔黏膜不贴合，影响义齿的固位。〔2〕按照基托固位形的要求，在基托的龈缘和基托边缘之间形成凹面：上颌腭侧向上内，颊侧向上外；下颌舌侧向下内，颊侧向下外。〔注意保护人工牙〕二、牙龈的形成〔一〕上、下颌牙龈塑型。1雕刻龈缘线：雕刻刀与前牙唇侧牙面呈60°角〔图6-1〕，与后牙颊侧牙面呈45°角〔图6-2〕，根据牙龈的正常外形由一侧牙间隙顺着人工牙颈部到另一侧牙间隙，雕刻出牙龈缘形状〔图6-3〕，逐个雕刻，使龈缘线对称、清晰。〔图6-4〕〔注意龈沟深度为1~2mm，不宜过深，否那么不易清洁〕图6-1雕刻刀与前牙唇侧牙面呈60°角图6-2雕刻刀与后牙唇侧牙面呈45°角图6-3舌侧龈沟修整图6-4修整后的牙龈2雕刻龈乳头：沿牙龈缘线，在两牙之间的近远中面及龈方向雕出伸向颌方的似三角形的龈乳头，用雕刻刀刮出略微内陷的龈外展隙,注意后牙不敞开颊外展隙。〔牙间乳头要充满牙间隙，防止食物嵌塞〕〔图6-5、图6-6〕图6-5雕刻龈乳头图6-6雕刻龈乳头刮出外展隙〔二〕牙根突塑型根据正常根突的外形在基托的唇颊面根据相应牙根的外形和长度先雕刻出牙根凸度的位置和长度的三角形标记，再用雕刻刀刮匙修出微微隆起、隐约可见的牙根外形。〔图6-7、图6-8、图6-9〕在塑型时应使其似有似无，到达真实的效果，过长或过凸都会显得不自然，也影响磨光效果，甚至可能影响义齿固位。为易于义齿自洁，原那么上，上下颌磨牙间的牙根突不做凹陷。图6-7雕刻牙根突隆起图6-8雕刻出的牙根突效果图6-9修整后的颊面根突形态〔三〕腭皱襞的塑型为了符合生理需求，有利于发音，增加真实感，上颌基托的腭侧可模拟中缝合两侧黏膜不规那么的突起，形成腭皱襞。形成腭皱襞的方法有雕刻成型、滴蜡成型、典型的腭皱襞模型复制的方法形成腭皱襞。雕刻成型法：根据腭皱襞的形态，用雕刻刀在前牙的腭侧，从牙颈部下方往牙槽方向雕刻出“S〞形的轻微隆起。2腭皱襞模型复制的方法在原取得的石膏模型上制取上颌腭皱襞阴模备用，在全口义齿完成蜡型吹光后，装盒之前在蜡型上切除腭皱襞部位的蜡，再用一块考软的薄蜡在原取得的阴模上铺压取得腭皱襞的形态，修整后放置在切除腭皱襞位置上，再次修整蜡型。由于天然牙列的腭侧形态因人而异，且牙颈部的荼毒也存在个体差异，较适宜的尺寸是在第一磨牙的牙颈部下方增厚,前牙牙颈部下方增厚。确定基托厚度及其义齿磨光面的外形。1用雕刻刀通过推或刮法修整较厚处的基托，同时用蜡刀在较薄的蜡基托处加蜡〔图6-10〕，确定基托的厚度。前牙去牙槽脊饱满者，唇基托课适当薄些；如上颌前突较重，前牙区可做成翼式基托或者唇侧不做基托；前牙区牙槽脊吸收多者，可适当加厚基托，以衬托唇部的饱满度，但基托的厚薄要与人工牙的排列相协调。图6-10加蜡2用刮匙或雕刀将基托蜡型的唇颊面、舌腭面形成要求的凹面。上颌腭侧向上内，颊侧向上外；下颌舌侧向下内，颊侧向下外。〔五〕修整基托边缘根据蜡型基托边缘的要求，在石膏模型上用铅笔画出蜡型基托的边缘线，用雕刻刀沿画线边缘切除多余蜡形成基托边缘的伸展范围〔图6-11、图6-12〕。注意避开唇、颊、舌系带将基托边缘的长短修整适宜，圆钝，并将牙面及蜡型外表多余的蜡去干净。图6-11修整舌系带处基托边缘图6-12舌侧基托边缘修整〔1〕上下颌基托唇颊侧位于唇颊黏膜转折处，下颌基托舌侧位于口底黏膜转折处，注意避让系带。〔2〕上颌基托后缘止于腭小凹后2mm至两侧翼上颌切迹的连线；下颌基托后缘止于磨牙后垫的前1／2或全部。三、蜡型的修整完成〔一〕义齿蜡型的抛光。1用酒精喷灯轻吹蜡型，喷光时要注意掌握好火焰的大小、距离和方向，在牙间隙处可以垂直方向喷，在边缘和腭侧可从水平方向喷。〔图6-13〕图6-13义齿蜡型的抛光在蜡型外表以较快的速度移动喷过，使其熔而不流，熔后又凝固，形成光滑、自然的磨光面，再用湿润软布擦光。火焰的方向在牙间隙处可以垂直方向喷，在边缘和腭侧可从水平方向喷。注意：在喷射时，假设火焰的时间过长，易造成人工牙的移位。〔二〕咬颌关系的检查与完成1将制作完成后的模型再上到颌架上，检查咬合关系，如无改变即可进行下一步操作。完成全口蜡型。〔图6-14、图6-15〕图6-14修整完成图6-15完成的全口蜡型【考前须知】1义齿蜡型应将其与工作模型密贴，适当加蜡，保持义齿基托厚薄尽量均匀一致，边缘厚度在2，5-3mm缓冲区加厚，伸展到移行沟内。2人工牙牙龈雕刻，用雕刀在人工牙面呈45度角由一侧牙间隙顺着人工牙颈部导另一侧牙间隙，雕刻出牙龈缘的外形。3在排好人工牙后，方可进行蜡型雕刻4在后牙颊舌腭面形成凹面的义齿磨光面形态，适应舌的活动。5基托上不要残留气泡。6人工牙的牙冠上不要有残蜡。7义齿蜡型的擦光时，将牙上多余的蜡刮除干净在形成蜡型时，切忌碰动牙的位置，而影响下，上颌牙的咬合关系。8因喷火枪的火焰熔点过高，或损伤人工牙外表，造成义齿的污染，原那么上不要使用喷火枪。【思考题】仿真牙龈制作的要点是什么？基托过厚、过薄对患者有什么影响？实验七装盒【目的和要求】熟练掌握装盒的步骤和方法。【实训学时】3学时【实训内容】1示教全口义齿装盒的步骤和方法。2同学按示教完成上述内容。【实训用品】石膏打磨机、型盒、石膏、别离剂、模型等。【方法与步骤】1示教〔1〕模型准备①将和架上的模型取下并在凉水中浸泡约10分钟；②把已浸水的模型在石膏打磨机上打磨见图7-1，并放入型盒内检查并合拢上下盒，应使切缘及和面与上盒盖之间有的间隙〔见图7-2〕；③将型盒内壁涂布别离剂见图7-3。图7-1将模型在石膏打磨机上打磨图7-2放入型盒内并合拢上下盒，检查切缘及和面与上盒盖之间是否有的间隙图7-3将型盒内壁涂布别离剂〔2〕装盒装盒的方法有：正装法、混装发和反装法。全口义齿装盒多采用反装法，此法是将模型固定在下半型盒中，人工牙及大局部蜡基托暴露，然后装上盒，人工牙被埋在上层型盒中。如果是金属基托应采用混装法，即人工牙及唇颊侧的蜡型暴露，其余的均埋于下层型盒。将适量的水和白石膏粉参加橡皮碗里调拌均匀，然后将石膏倒入涂有别离剂的下半型盒至1/2高度。然后迅速将模型按预先设计的位置和方向压入型盒内，挤出多余的石膏，上颌义齿要前高后低，以减少倒凹〔见图7-4A、B〕。AB图7-4完成下半型盒的包埋上颌下半型盒的包埋装下层型盒时动作要迅速，当石膏未完全凝固时，边用细水流冲洗，边用手指轻轻抹光外表，使之光滑，并用排笔将粘附在蜡型及人工牙外表的石膏去净。如石膏已结固变硬，可用雕刻刀将外表修平。下层型盒的边缘应完全露出来，以便与上层型盒吻合。待石膏结固〔约30分钟〕后，再在其外表均匀的涂布一层别离剂。待下层型盒的别离剂枯燥后，将上层型盒罩在其上，检查上下两层型盒的边缘是否密合，检查人工牙在上半型盒的位置，确保前牙切端距离型盒盖板有一定的空间〔图7-5A、B〕。AB图7-5闭上半盒，检查人工牙在上半型盒的位置，确保前牙切端距离型盒盖板有一定的空间A检查上颌牙至型盒盖板的距离B检查下颌牙至型盒盖板的距离检查完毕后，再次调拌石膏，将石膏从型盒一侧边缘缓慢倒入型盒内，同时轻轻震动型盒，使石膏逐渐注满上层型盒并排除气泡。注满后盖上型盒盖并压紧，去除挤出型盒的石膏〔图7-7〕。图7-7注满后盖上型盒盖并压紧，去除挤出型盒的石膏2．同学按要求独立完成以上内容。【考前须知】1．装盒前应根据型盒大小将模型在石膏打磨机上打磨适宜，应注意不要磨的太薄，以免造成模型折断。2装盒时，上颌义齿要前高后低，以减少倒凹。3如下层型盒有活动底板时，底板必须嵌合紧密。4石膏调拌勿过稠或过稀。5注入时要边震动型盒以便排除气泡。【思考题】1装盒的方法有哪些？全口义齿一般采用什么装盒法？实验八除蜡【目的和要求】熟练掌握除蜡的步骤和方法。【实训学时】4学时【实训内容】1示教全口义齿除蜡的步骤和方法。2同学按示教完成上述内容。【实训用品】型盒、电炉、煮锅、水壶、别离剂、毛笔、雕刀等。【方法与步骤】1．示教〔1〕烫盒灌注好上半型盒30分钟后，将型盒置于70℃以上热水中浸泡约10分钟后取出，用蜡刀从上下型盒之间撬松，轻轻将上下型盒别离，防止损伤模型和包埋的石膏〔见图8-1〕，去除软化的基托蜡后，再用雕刀修整石膏菲边，清水冲干净。图8-1烫盒〔2〕除蜡为了将余蜡彻底去除干净，而后用开水彻底冲净上下型盒内残留的蜡。将盛热水的容器放于高出，用细水流冲洗，使冲蜡的水具有一定的冲击力。如去蜡时，有人工牙移位或脱落，可待型盒内残留的蜡去净后，用开水洗净人工牙，再将人工牙放回原位或502胶固定〔见图8-2〕。图8-2用开水彻底冲净上下型盒内残留的蜡2．同学按要求独立完成以上内容。【考前须知】1去蜡时在开水中浸泡时间不能过长或过短。如过长，可致过度熔化渗入石膏模型内，使别离剂不能附着在模型外表形成薄膜；如过短，在开盒时易造成人工牙移位。2蜡型完成时将人工牙上的蜡清理干净是防止人工牙在去蜡时松的的方法。【思考题】1烫盒时间过长会有什么影响？实验九充填树脂与热处理【目的和要求】熟练掌握充填树脂的步骤和方法。熟练掌握热处理及开盒的步骤和方法。【实训学时】4学时充填树脂【实训内容】1示教全口义齿充填树脂的步骤和方法。2同学按示教完成上述内容。【实训用品】型盒、压榨器、电炉、煮锅、玻璃纸、热凝牙托粉、热凝牙托水等。【方法与步骤】示教充填树脂将冲蜡后的型盒倾斜放置晾干石膏后，用毛笔蘸别离剂均匀涂布在模型外表及型盒内包埋石膏的外表，用棉签擦净人工牙上的别离剂，再用棉签蘸牙托水涂在人工牙的盖嵴面〔见图9-1、9-2〕。图9-1用毛笔蘸别离剂均匀涂布在模型外表及型盒内包埋石膏的外表图9-2用棉签蘸牙托水涂在人工牙的盖嵴面取20210g热凝牙托粉，牙托水与粉的体积比为2:1或按照产品说明书要求。先在瓷杯内参加牙托水，再将牙托粉撒人液中并轻轻震动，使分液完全均匀浸润混合，然后将玻璃杯盖在瓷杯上，防止单体挥发。待树脂充分聚合至面团期，不黏器械时，先取1/3量的树脂捏成条状按压在人工牙的盖嵴部及周围，再将剩余树脂的大局部捏成片状充填在下半型盒的基托范围内〔图9-3〕。图9-3待树脂充分聚合至面团期，先取1/3量的树脂捏成条状