中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识

中国老年患者

肠外肠内营养支持专家共识2014.4西安内容第一部分：定义、背景、营养支持团队作用第二部分：老年患者的营养筛查与评估第三部分：老年患者EN支持（管饲）第四部分：老年患者EN支持（口服营养补充）第五部分：老年患者的PN支持第六部分：肠外肠内营养并发症的监测与处理第七部分：老年患者特殊疾病营养支持部分定义老年患者（Geriatricpatient）一类因急性和／或慢性疾病（多种疾病）导致生理功能丧失，从而造成身体、精神，心理和／或社会功能受限的老年人群。这些人多数因此而损害、减少或丢失了其独立生活的能力。部分定义营养不良（malnutrition）因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition）指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。通常为蛋白质·能量营养不良（PEM）。营养风险（nutritionalrisk）因营养因素对患者临床结局（包括感染有关并发症，住院日等）发生不利影响的风险。流行病学2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组组织的全国老年住院患者的营养调查（MNA-SF）发现，具有营养不良风险的比例达到50.06%，已发生营养不良的比例达15.13%，高发的营养不良发生率及带来的问题应引起我们的重视。目前老年患者的肠外肠内营养治疗已成为老年医学多学科综合治疗的重要组成部分第一部分营养支持团队的作用是为老年患者提供合理的营养支持，包括：识别是否存在营养不良或营养风险；制订并完成合理的营养支持方案；监测及评价营养支持效果第二部分老年患者的营养筛查与评估针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据老年人因生理原因导致的身高下降、摄入减少、体成分变化、肝肾功能下降等情况，使人体测量、实验室检查等客观指标都不能准确反映营养状况，因此目前临床多采用综合评估方法第二部分老年患者的营养筛查与评估常用综合评估方法微营养评定法(mini-nutritionalassessment-shortform,MNA-SF）营养风险筛查（nutritionriskscreening,NRS2002）老年营养风险指数（GeriatricNutritionalRiskIndex,GNRI）营养筛查工具应该具备简单、易行、符合成本／效益的特点，其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定是否需要进一步的营养评定及营养干预。第二部分老年患者的营养筛查与评估2009年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐由专业人员问询的MNA-SF。美国家庭医师协会推荐“Determine（营养健康确定量表）”由患者自行填写，根据结果判断是否有营养风险或需要寻求营养专业人员的帮助。2008年中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具，同样认为也适于老年住院患者第二部分老年患者的营养筛查与评估2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组采用MNA-SF和NRS2002组织调查中国14个大城市30家三甲医院的住院老年患者营养筛查，两种方法判断营养风险的比例均在40%以上，提示应关注我国老年患者的营养状况。2011年Skipper等循证分析MNA-SF、NRS2002、SGA等多种方法的敏感度和特异度，认为MNA-SF更有助于老年患者的评估。2010年Kaiser分析住院、社区、养老机构4500名老年人营养不良和营养不良危险的发生情况，分别为22.8%和46.2%，并分析NRS2002更适合住院老年患者急性情况，而MNA-SF更适合老年的各种状况。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）要求所有住院患者48小时内要求进行营养筛查和评估。更多证据支持MNA-SF作为老年患者营养筛查的工具，并显示与不良临床结局显著相关，2009年ESPEN推荐适用于各种患者第二部分老年患者的营养筛查与评估迄今为止仍然没有一项单一检查能够完整地评估营养状态，通过综合评估，结合主观及客观指标，能够提高敏感度和特异度，如GNRI等工具，结合白蛋白、体重等客观指标早期发现、诊断营养不良的发生，及时给予适宜的营养干预，最终能够预测28天死亡率推荐意见1.老年患者应定期接受营养筛查／评估。（A)2.推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF（B）；住院患者可采用NRS2002（C）。第三部分老年患者EN支持（管饲）EN可口服和管饲给予，对于老年住院患者，管饲是重要的EN实施方法。EN的管饲途径分为两大类：一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜下胃造口术，PEG）和外科手术下的各类造口技术第三部分老年患者EN支持（管饲）EN是有胃肠道功能老年患者首选的营养支持手段，只有肠道不能耐受、无法进行或EN不能达到目标量时，才考虑选用PN。对于老年患者，许多研究得到相同的结论，EN对比TPN，可改善临床结局（减少感染并发症和缩短住院时间等）和节省医疗费用第三部分老年患者EN支持（管饲）鼻胃管是最常用的EN管饲途径，对于仅需要2～3周的EN，首选经鼻胃管饲；如果患者需要超过4周的EN治疗，在没有禁忌证的前提下，应考虑经PEG给予EN。内镜下胃造口（PEG）近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。多项研究表明，在营养素获取量、营养状态改善、导管移位和重置等方面，PEG优于鼻胃管。少数研究观察到PEG的患者生存改善，但死亡率无差异。Dwolatzky等报道PEG喂养患者吸入性肺炎的发生率低于鼻胃营。第四部分

老年患者EN支持（口服营养补充）1.老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A）。2.ONS可减少髓部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。（A)3.蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险（A）。4.ONS改善老年痴呆症患者的营养状况的效果优于营养教育第五部分老年患者的PN支持当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3天以上或营养摄入不足状态7-10天时应及时给与肠外营养支持。推荐意见：1.EN是营养支持治疗的首选。当EN不能满足患者总热量的60%或有EN禁忌和不耐受时，应选用PN。（C)2.一般建议每日非蛋白能量供给为20-30kcal/kg，蛋白质供给为1.0-1.5g/kg。（B）3.PN处方建议糖脂双能源，脂肪比例可适当增加（不超过50%）（C）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为PN处方的一部分加以考虑（B）。注重微营养素的补充（B）。4.老年患者肠外营养制剂同成人制剂使用相同：对于危重症或有特殊代谢需求的老年患者，建议根据个体化的PN处方配置“全合一”制剂（C）5.不超过一周的PN首选外周静脉输注；PICC是较长时间PN输注途径。（C）第五部分老年患者的PN支持第六部分

肠外肠内营养并发症的监测与处理推荐意见1.老年患者PN首选外周静脉途径，但营养液渗透压需控制在900mOsmol/L以下，时间在1－14天以内。(B)2.只有在怀疑发生导管相关血流感染时才进行导管培养。（B）预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。(A)3.常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相关指标。（C)4.输注肠内营养之前，应确认鼻肠管或鼻胃管位置，使用过程中如疑有移位，应行影像学检查确认。（B)5.经胃管饲EN最初48小时内，应每4小时监测胃残余量（

B）管饲时抬高床头30-

45°，有益于降低误吸风险。（A）6.对于有再喂养综合征风险的老年患者，给予EN前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。（

B）第七部分老年患者特殊疾病营养支持－、围手术期营养支持二、慢性阻塞性肺疾病（COPD)三、肌肉减少症营养支持四、阿尔茨海默病五、老年压疮六、老年恶性肿瘤七、终末期老年患者临床营养的循证医学研究

将循证医学的理念和方法应用于临床营养的研究和临床实践；深入研究和客观评价各种营养制剂及治疗手段在临床营养中的作用。

营养风险筛查

NutritionalRiskScreening（NRS）临床医师如何发现需要接受营养支持的患者以及评估营养风险对于预后的影响

筛查—评估—干预—监测

已有营养不良或有营养风险的患者给予临床营养支持，多数时候可以改善其临床转归，如减少并发症发生，缩短住院时间等。而营养状况正常的患者，若在围手术期接受完全肠外营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。问题来源NRS——定义ADA：是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。ASPEN：营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。ESPEN认可和推荐：由丹麦肠外肠内营养协会开发NRS2002适用于成年住院患者营养风险筛查。ESPEN：NRS2002核心证据：循证医学基础—128个临床随机对照试验(RCT)。

NRS是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估。step1：初步筛查——fourquestions是否有营养风险、程度如何，是否需要营养支持以及预后如何若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入第二步营养监测，进行营养状态评分。若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。——有助于结合患者病情的变化，制定预防性的营养支持计划，减小患者可能的营养风险。

Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?step2：营养状态评分——finalscreeningScore≥3：制定营养支持计划Score＜3：暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS。NRS2002的优势是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT的支持、有助于医患沟通。简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。是未来临床营养支持标准化操作的有用工具。NRS2002的不足当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。其他NRS工具——

MNA(MiniNutritionAssessment)微型营养评定特点：快速、简单、易操作。优势：更适合于发现＞65岁的严重营养不足患者；同时适用于住院患者和家庭护理患者。不足：是否能够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实内外科老年住院患者MNA的评分与患者临床结局的关系。BSPEN:

MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)营养不良通用筛查工具特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、不同专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发