俯卧位通气在治疗中的临床意义

俯卧位通气在治疗中的临床意义俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义摘要：介绍了俯卧位通气改善氧合的机制，俯卧位通气的禁忌症和并发症，实施俯卧位通气的最佳时机及持续时间，以及在临床中的意义及护理。关键字：俯卧位ARDS俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一个综合征，而不是单一的疾病，其是由严重创伤、休克、大手术、严重感染、误吸等多种病因引起的以顽固的低氧血症为显着特征的临床综合征。近年来，随着国内外学者对ARDS发病机制不断研究，部分学者认为俯卧位通气是可以有效改善氧合状况，但是部分学者认为俯卧位通气对氧合状况没有影响，现就ARDS患者俯卧位通气的研究现状及护理措施综述如下。1俯卧位通气改善氧合的可能机制ARDS患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿，而且在肺内的分布不均匀，从而出现了重力依赖区与非重力依赖区，而这两区的肺泡通气功能差距很大。基于这样的肺部病理特点，俯卧位改善氧合的机制可能为[2]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流；④心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。杨茂宪，施云超等[3]发现俯卧位通气不同程度地改善肺外原因性ARDS，与改善呼吸系统的顺应性，增大肺复张，促进气体交换，提高气体交换率，加快二氧化碳的清除有关，并改变炎症因子表达，从而减轻肺水肿和肺部炎症反应。2俯卧位通气的禁忌症和并发症明确血流动力学不稳定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱损伤、面部骨折、颅内压高、腹部手术为俯卧位通气的禁忌症。但是有学者Tracy等[3]报道说有脊柱损伤的患者只要保持牵引状态、颅内压高者只要持续监测颅内压，以及腹部术后只要在测腹部加强衬垫，均可以实施俯卧位，所以说禁忌是相对的。由于病情危重的患者身上会有很多管路，以及患者处于镇静状态，所以在实施俯卧位时，会增加一定的难度。在临床实际工作中，可能会遇到气管插管脱出、动静脉留置管脱出、呼吸循环波动、颜面水肿、皮肤压疮、引流管路打折、扭曲、受压、移位、脱出等情况，但是Fridrich等[4]经过大样本随机对照研究表明，以上并发症的发生率很低，不到1%。如果在实施俯卧位通气的过程中，体位摆放不合适肯能会出现腹内压增高影响通气，肯能会发生外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、黏稠分泌物阻塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸、皮肤黏膜的压迫受损等[5]。也有研究显示俯卧位通气时可以减少背部、臀部等长期受压而发生的危险性，从而降低压疮并发症的发生[6,7]。因此对需长时间俯卧位通气的患者要加强护理及观察。3俯卧位通气的应用时机及持续时间俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者。对于其应用时机日前有两种观点：一种认为，无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度(FiO2)降至60％以下，即可以使用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使俯卧位通气[8]。目前被学者所认同的是俯卧位通气的指征为氧合指数<200mmHg、Murray评分>2．5、Fi02>60％、肺毛细血管嵌顿压<18mmHg。当患者确诊为ARDS时，要尽早实施俯卧位通气，如到后期再使用，往往会因为可改善的肺组织减少而效果不佳[9]。但是ARDS分为内原因性ARDS和外原因性ARDS，内原因性ARDS病理改变以肺泡上皮细胞损伤导致的肺实变为主；而外原因所致的ARDS，以肺毛细血管内皮细胞损伤导致肺间质、肺泡水肿和肺泡萎陷为主。邱海波等[11]发现，外原因性ARDS俯卧位通气0.5h时氧合就明显改善，而内原因性ARDS患者俯卧位通气2h时明显改善。Pelosi等的研究发现，俯卧位通气2h后出现明显的氧合改善，而Pappert等的研究发现，俯卧位通气0.5h后氧合及明显改善。因此病理改变不同，两者对俯卧位通气的反应不同，俯卧位通气持续的时间也有所争议。Gattinoni等[10]发现，俯卧位通气7h后氧合仍明显增高。McAuley等发现俯卧位通气12h后氧合仍持续升高。邱海波等[11]发现，肺外原因ARDS患者俯卧位后CT提示肺水转移及新的肺不张区形成迅速，俯卧位时间不宜过长，需频繁更换体位。因此俯卧位通气对肺外原因ARDS血氧饱和度的改善更加迅速而且效果明显优于肺内原因ARDS，但是需时较短，而后者通常需俯卧位时间较长（>2h）[12]。目前每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论，多采取每H1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度[13]以及氧合改善的效果。美国胸科协会国际会议和NEJM杂志在线版[14]公布了法国Guerin及其同事发表的一份研究报告，认为每天俯卧位通气12h可降低重度ARDS患者的病死率。4俯卧位通气的临床意义影响俯卧位通气在被广泛使用的同时，其临床意义也被不断研究。俯卧位通气虽然能改善急性呼吸窘迫综合症患者的氧饱和度情况，但尚未作为ARDS的常规治疗手段，对于需要吸高浓度或高平台压的重度ARDS患者，应考虑使用俯卧位通气[15]。Mounier等[16]大样本报道，俯卧位通气不能降低机械通气相关性肺炎的发生率，不能改变28天的生存率，但能明显延迟住院病人死亡时间。Taccone等[17]在不同卧位通气治疗ARDS患者的对照研究中随机对照观察了342例ARDS患者(仰卧位通气174例，俯卧位通气168例)28d病死率及6个月病死率，结果两组均无显着差异。周翔等[18]研究发现早期俯卧位通气联合肺复张可明显降低28d病死率，缩短机械通气时间及ICU治疗时间。Guerin等[19]研究证实，体位的改变没有降低机械通气患者的呼吸机相关性肺炎的发生率。邱海波等[11]研究发现机械通气患者在俯卧位通气前、通气0.5h、2h的心率、MAP、CVP均无明显变化。ARDS患者在仰卧位通气稳定状态下、俯卧位通气后1h、俯卧位通气后2h、俯卧位通气后3h、俯卧位通气后4h等5个时间点的HR、MAP、PCWP、CI等指标相比差异无统计学意义（P＞0.05）[20]。韩旭东等也通过临床研究发现俯卧位后患者氧分压和氧合指数明显上升，给氧浓度下降，血流动力学稳定，血管活性药物使用剂量减少[21]。有研究还证明俯卧位通气可以改善肺复张无效高原ARDS患者的氧合[22]。同时俯卧位通气可改善ALI患儿的氧合，增加尿量，恢复仰卧位通气后氧合改善，尿量增加仍持续存在[23]。5俯卧位通气的护理5.1患者评估在实施俯卧位前应对患者情况进行全面评估，包括原发病情况、意识状态、血流动力学情况、机械通气情况、生命体征状况、皮肤情况等。清醒患者应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感觉，以取得患者的理解和配合。Messerole等建议在俯卧位通气前最好先评估患者可能存在的禁忌证，并制定好详细的实施步骤，以避免意外情况的出现［24］。实施俯卧位前要充分吸出患者气管内的痰液及分泌物。5.2镇静与约束为了保证实施的安全性，翻转前必须适当镇静，必要时使用肌肉松弛剂。翻转后根据治疗需要调整镇静深度，并给予适当约束。俯卧位期间需要反复评估病人镇静深度,根据需要调整镇静药剂量,同时需要密切监测及护理。5.3实施方法由2~3名护士协助操作。先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部向后挪动，位于上方的下肢屈曲向前，再将位于下方的肩部后移，位于上方的手臂及肩部向前挪动，同时在肩、髋、膝、踝关节处垫软枕，以避免过度受压。保持患者胸部与病床夹角60度；将头偏向一侧，并用头圈固定，床头抬高15~20度以减少面部水肿[25]。5.4密切监护虽然俯卧位通气对患者的呼吸、血流动力学影响不大，但仍需要加强监测。由于体位的改变可能造成心脏移位[26]，导致皮肤某些压力值发生改变，如接受血流动力学监测者须重新调零，使监测数据准确。治疗期间密切观察患者的意识、瞳孔情况、心率、血压、呼吸道情况等，如出现异常情况，及时报告医生。5.5管路护理ＩＣＵ病人带有各种管道，如气管插管、胸腔引流管、深静脉置管、桡动脉测压管、胃管、尿管等。因此在实施俯卧位前尽量将管路放在同侧，夹闭各个管路，防止反流；预留足够长的动静脉管路；暂停肠内营养至少半小时，并抽出胃液，夹闭胃管。变换体位时要专人保护气管插管，同时注意其他管路的脱出。变换体位后要检查各管路是否通畅在位，妥善固定，防止扭曲、折叠，保证药物的有效泵入，打开各引流管，重新确认气道管路的位置并固定牢固，同时要对测压管路进行重新校准。5.6气道管理体位改变后，由于重力作用，引流出大量分泌物，所以在行俯卧位通气前,除使用普通胶布固定导管外,还要增加绳带固定,避免管道脱出。改变体位前要检查确定插管固定是否有效,翻转过程中避免牵拉改变体位后,需增加清理气道分泌物次数,避免导管堵塞；加强口鼻腔分泌物清理,保持呼吸道通畅及局部清洁。体位改变前有效清理呼吸道，体位治疗时可联合胸部物理治疗，给予充分拍背或使用振动排痰机［27］，同时注意呼吸道湿化，定时开放呼吸机湿化装置，以促进痰液排出。注意患者的头要偏向一侧并用头圈固定，有助于保持和观察呼吸道及呼吸机管道的通畅情况。根据病人体位翻转间隔时间调整基础护理时间,口腔护理、阴护理、眼部护理、面部清洁安排。5.7皮肤护理俯卧位通气治疗时，皮肤损害的部位通常为前额、眼睛、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上脊、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾；另外，男性患者在治疗时易发生外生殖器皮肤压伤，而女性患者由于体位要求垫起前胸，则易出现双侧乳房周围皮肤压伤。老年患者由于低蛋白血症伴全身水肿，营养状况较差，更容易产生皮肤损伤，且损伤程度重。因此，要根据患者的具体情况，对受压部位加强保护，如点软垫或间断物理按摩。同时，保持床单位的平整，受压部位垫软枕或减压垫，以减少受压，防止这些部位血运不良或发生皮肤黏膜受损，或间断小范围变化体位或给予按摩。为减轻颜面部水肿，可采取把头部垫高１５～２０°的方法。5.8眼部保护俯卧位时口鼻腔的引流物会增加，而这些分泌物多聚集在眼周，从而增加眼部感染的危险性[28],所以要适当抬高头部，用及时清除眼部污垢后涂抹红霉素眼膏。俯卧位阶段适当变动头部位置,预防眼、鼻部受压,护理不当可能出现角膜擦伤、眼眶水肿,也有视力丧失的报道[29],非常罕见,但发生的原因不清楚,需要引起医护人员的重视[7]。6讨论俯卧位通气作为一种机械通气的辅助治疗方法，既可以有效改善ARDS患者的氧合状况，又对血流动力学等无明显影响，同时可以降低患者的病死率。与其他机械通气以外的辅助治疗手段相比，具有简便易行、并发症少、经济等优点。但