护理文书书写规范解析

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护理文书书写规范解析

护理文书书写规范解析第1页

主要内容护理文书概念护理文书作用护理文书书写标准护理文书书写要求各种评定单护理文书书写规范解析第2页一ˎ什么是护理文书？

护理活动过程中形成全部文字、符号、图表等资料总和，是护士在观察、评定、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程统计。护理文书书写规范解析第3页二、护理文书作用1、患者诊疗、抢救、治疗、康复主要依据。2、医疗文书主要组成部分。3、纠纷判定法律责任主要佐证。4、护理质量主要内容。5.教学、科研主要资料。护理文书书写规范解析第4页6.反应患者病情发展和动态改变。7、反应患者住院期间医疗护理全过程。8、在医疗护理团体内部各组员之间传达、传递患者主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情改变、制订医疗护理方案主要依据。护理文书书写规范解析第5页三、护理文书书写标准

护理查体客观性

书写内容完整性

书写时间及时性

文字表述准确性

病情观察动态性

护理办法专科性

护护、医护书写一致性

专业术语规范性

护理文书书写规范解析第6页四、护理文书书写要求1、书写规范文书书写应该内容客观、真实、准确、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超出格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采取刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹；标点符号引用正确。2、统计及时因抢救急危重患者未能及时统计，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、内容、格式正确统计应用汉字和医学术语，统计后统计者署名。统计时间采取24小时制。每项统计字、行之间不得留有空格。4、统计者正当身份实习生及未取得护士执业证书护士书写护理统计单，需由带教老师审阅修改并以分子形式署名，如：“老师名/学生名”。5.要求笔墨统计护理统计应用蓝黑或黑色签字笔书写。凡药品过敏者，应在统计中用红色签字笔表达阳性体征。护理文书书写规范解析第7页四、护理文书书写要求6.专科性护理统计单统计内容要突出专科性，比如：一个贫血患者，你怎么认为他是个贫血患者，单纯看容貌、还是看化验单，还是问医生？一个脑出血或者脑梗死患者他临床表现是什么样，亲自查体还是问医生？你怎样统计？7、效果评价统计患者病情改变时、患者用药后都要有效果评价。（）护理文书书写规范解析第8页（一）体温单要求1、正确输入入院、出院、转入等患者时间。2、新入院、转入患者前三天天天监测2次体温。3、体温37.5℃以上，天天监测4次体温，体温正常后还需监测三天，天天2次。恢复正常3天后改为每日1次。4.体温不升者，在对应栏输入“不升”。护理文书书写规范解析第9页（二）大便统计1、统计患者24小时大便次数，于当日早上测体温时问询，并计入当日大便栏内，以数字表示。2、无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子统计大便次数；灌肠后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌肠后又排便2次“1²/E”。3、大便失禁“※”；人工肛门“☆”。4.3天以上未解大便要通知医生，并要有处理办法。护理文书书写规范解析第10页（三）出入量统计每24小时总结填写一次，不足24小时，如:12小时内总入量1000ml，记为:12h1000ml。护理文书书写规范解析第11页（四）尿量统计导尿（连续导尿）后尿量

“C”

导尿病人排尿1800ml1800/C

护理文书书写规范解析第12页护理办法意识障碍与脑水肿致脑组织发生功效和结构上损害相关1.心电监护2.保持病人体位舒适,定时翻身、叩背,每两小时一次。3.预防继发性损伤（1）加床挡,预防坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食,以免引发吸入性肺炎、窒息。4.做好生活护理（1）保持室内清洁卫生,每日开窗通风,空气消毒Bid。（2）保持床单元清洁,随时更换尿湿床单、被罩。护理文书书写规范解析第13页皮肤完整性受损与血液循环不良及长久卧床相关1.评定病人营养情况、皮肤情况。2.定时改变病人体位,翻身时动作轻柔,禁止头部猛烈转动,按摩骨隆突部,保持床铺平整、无渣屑,电动气垫床使用。3.及时更换汗湿、尿湿衣服,勤擦洗。4.加强饮食护理,改进营养情况,增强机体抵抗力。5.预防下肢静脉血栓,及时给予气压治疗。

护理文书书写规范解析第14页有呛咳、窒息危险与呼吸道阻塞相关1.严密监测生命体征,做好统计,出现异常,通知医生,及时处理。2.床旁备好吸引器,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,吸痰前后给予套管内吸氧2升/分,每次吸痰后在气管套管口处置生理盐水纱布。3.患者取侧卧位或平卧位,抬高床头15-30度。4.使用鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度,预防返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和叩背。护理文书书写规范解析第15页清理呼吸道低效与不能自行排痰和长久卧床致痰液淤积相关1.定时帮助病人翻身叩背,及时给予吸痰,吸痰时严格执行无菌操作和手卫生,遵医嘱给予雾化吸入,套管内给药及吸氧,灭菌用水连续湿化气道3ml/h,预防痰液干燥结痂。2.观察患者有没有缺氧症状,如口唇紫绀、氧饱和度下降及时加大吸氧流量并通知医生。护理文书书写规范解析第16页有感染风险与气管切开及机体抵抗力差相关1.保持气管切开处伤口敷料清洁干燥,如有污染,随时更换,严格无菌操作,并观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶及鼻导管。2.及时更换吸痰装置（吸引管）,吸痰用无菌用水24小时更换一次,吸痰时无菌用水应倒出使用,防止污染。留置尿管病人应保持会阴部清洁,每日会阴擦洗2次,定时夹闭尿管。口腔护理一天2次。3.遵医嘱应用抗生素,预防感染及观察病人有没有感染指针,严密观察体温、痰量、色,尿液性质。4.各项操作严格执行手卫生,进病房必须戴口罩,接触病人必须带手套,严格限制探视,预防交叉感染。护理文书书写规范解析第17页营养失调、水电解质紊乱与病人消化功效差、高热、腹泻相关1.给予鼻饲流质饮食,病人出现腹胀、腹泻症状,及时汇报医生处理,症状解除后少许流质试喂,若无异常,逐步增加饮食次数及量。2.高热时,给予胃管内多注水,以补充丢失水分,静脉补充钠盐。3.高热时及时采取降温办法,合理使用止泻药品。4.保持输液及静脉营养通畅。护理文书书写规范解析第18页体温升高与肺部感染相关1.大量研究结果显示使用柴胡、复方氨林巴比妥注射液肌肉注射降温发烧病人,最正确复测体温时间均为给药后120min,温水、酒精擦浴复测体温最正确时间为降温后90min,也有文件研究显示,成人物理降温后最正确复测体温时间30min,存在差异可能与年纪相关,高龄患者循环代谢相对较慢。2.高热不退患者,可采取亚低温治疗仪降低体温。3.多饮温开水,进食清谈、易消化、高热量饮食,补充机体消耗热量和水分,同时静脉多补充液体,加强口腔护理,更换棉质内衣,保持清洁干燥。护理文书书写规范解析第19页自理缺点与意识障碍相关

1.护士及时为病人提供生活照料,嘱家眷24h陪护,加强巡视。2.加强肢体功效训练,良肢位摆放。护理文书书写规范解析第20页

良肢位摆放定义:是为了保持肢体良好功效而将其摆放在一个体位或姿势，是从治疗护理角度出发而设计一个暂时性体位，它能够使偏瘫后松弛关节相对稳固，预防和减轻痉挛模式出现和发展，依据患者病情发展和个体情况，可采取不一样良肢体位。护理文书书写规范解析第21页仰卧位:

1.床铺必须尽可能平整

2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动

3.双侧肩关节:固定于枕头上

5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽可能伸直

6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上;偏瘫侧上肢也放同一枕头上

护理文书书写规范解析第22页患侧卧位:1.床铺必须尽可能平整2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽可能伸直,手掌向上6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直7.健侧上肢:放在身上或枕头上8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲护理文书书写规范解析第23页健侧卧位:1.床铺必须尽可能平整2.头位要固定,和躯干呈直线3.躯干略为前倾4.偏瘫侧肩关节:向前平伸5.偏瘫侧上肢:放枕头上,和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直护理文书书写规范解析第24页床上坐位:1.床铺尽可能平,病人下背部放枕头2.头部:不要固定,能自由活动3.躯干:伸直4.臀部:90度屈曲,重量均匀分布于臀部两侧5.上肢:放在一张可调整桌上,上置一枕头护理文书书写规范解析第25页坐在椅子或轮椅上:1.下背部放置一个枕头2.病人双手前伸,肘放在桌上转移双手正确姿势3.双足平放地上,或平凳上护理文书书写规范解析第26页潜在并发症脑疝，颅内出血1.防止颅内压增高各种诱因。如:猛烈搬动、咳嗽，大便不通畅等。2.严密观察病情改变，定时观察神志瞳孔及生命体征，及时发觉脑疝先兆症状。3.控制探视人员，保持病室平静，防止不良原因和刺激。4.遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5.准备好抢救物品和药品。护理文书书写规范解析第27页心理护理1.稳定病人情绪,防止一切悲伤、烦躁等不良刺激,护理人员应主动主动帮助病人做力所能及事,关心、爱护病人,使病人心情舒畅,树立继续生活勇气。2.向病人讲解相关脑出血发病机制及诱因,使病人了解本病多由高血压和动脉硬化引发,故不能急躁,不要屏气用力,要定时服药,清谈饮食,主动配合医师治疗。3.应注意保持平静、整齐、采光照明充分、布置合理、良好舒适治疗环境,这么有利于稳定情绪,促进心理康复。护理文书书写规范解析第28页病情改变观察重点1.病人意识改变是判断脑部病变主要指征,观察患者神志是否清醒、嗜睡、昏睡及昏迷,以预计病人病情及预后,方便及早处理。2.瞳孔改变是脑出血病人一项极为主要体征。因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射改变,见此情况,应主动抢救,要亲密观察瞳孔改变以防病情恶化。3.呕吐物观察,脑出血病人因为颅内压升高多伴有呕吐,应注意呕吐物性质,警觉因为发生应激性溃疡而引发上消化道出血。4.生命体征观察,包含体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度。生命体征改变可间接反应脑损伤