人卫第八版诊断学实验诊断学止血与血栓

11/23/2024.1诊断学11/23/2024.2止血与血栓检测

EXAMINATIONOFHEMOSTASIS&THROMBOSIS山东大学医学院诊断学研究所钟宁

黄涛11/23/2024.3CONCEPT1.PrincipleofHemostasis2.ClassificationofBleedingDisorders3.LaboratoryTestsBook1:《实验诊断学》（供八年制、七年制）P.125-153/P.104-130Book2:UseandAssessmentofClinicalLaboratoryResults(LotharThomas,2004,上海科学技术出版社）11/23/2024.4止血、凝血的机制小血管、微血管(smllvessel)血小板(platelet)凝血系统(coagulationproteinsystem)抗凝系统(anticoagulationproteinsystem)纤溶系统(fibrinolysissystem)抗纤溶系统(antifibrinolysissystem)11/23/2024.5HemostasisCoagulationActivationBVInjuryPlateletActivationPlt-FusionBloodVessel

ConstrictionStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural11/23/2024.6止血的过程（一）BloodVesselSystem1.通过神经反射使血管收缩。2.激活血小板释放TXA2.5-HT、ET等使血管收缩。3.分泌vWF（vonWillbrandfactor)、血小板激活因子PAF、TXA2。4.因子Ⅻ激活启动内源性凝血系统；因子Ⅲ释放启动外源性凝血系统。5.内皮细胞释放u-PA,t-PA-抗纤溶作用。11/23/2024.711/23/2024.8止血的过程（二）PlateletSystem11/23/2024.9（三）CoagulationSystem11/23/2024.102024/11/23.11凝血因子的命名因子I纤维蛋白原fibrinogen因子VIII抗血友病因子因子II凝血酶原prothrombin因子IX血浆凝血剂酶Chrismas因子因子III组织因子tissuefactor因子X斯图亚特因子Stuart因子因子IV钙离子calciumion因子XI血浆凝血酶前质因子V前加速因子

proaccelerin因子XII接触因子因子VII前转变因子因子XIII稳定因子11/23/2024.12凝血的过程内源性凝血XIIaXIaXaIIIVIIaCa2+VIIIaCa2+IXaPF3VaPF3Ca2+外源性凝血IIaIaStableHemostaticPlugXIII11/23/2024.13Intrinsic12,11,9,8(aPTT-)Extrinsic-7(PT)ProthrombinThrombinFibrinogenFibrinCommonPath(TT)FXFXaScreeningTestsforCoagulationDisorders11/23/2024.14（四）Anti-coagulationsystem1.细胞抗凝单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。2.体液抗凝1)AT-III:AT-III/Heprin→IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa2)PC,PS:APC-IIa→Va,VIIIa3)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor):TFPI+Va+VIIa+III

11/23/2024.15AntiCoagulation11/23/2024.16（五）纤溶、抗纤溶系统作用：纤溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA.u-PA抗纤溶：PAI,a2-AP11/23/2024.17纤溶激活物纤溶激活抑制物11/23/2024.1811/23/2024.19止血与凝血性疾病的分类按发病原理:血管因素血小板数量和质量异常凝血因子异常纤溶蛋白溶解亢进病理性循环抗凝物质增多复合性因素11/23/2024.20实验室检查（一）血管壁的检测CRT,BT（二）血小板的检测PLT（三）凝血因子的检测CT,APTT,PT（四）抗凝物质的检测TT,AT-III（五）纤溶系统的检测3P,D-dimer11/23/2024.21（一）血管壁的检测1.毛细血管抵抗力试验（CRT）:又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验Capillaryfragility(resistance)test,CFT/CRT【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。【临床意义】1)血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。2)血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小板增多症。3)vonWillebranddisease,vWD。4)VitaminC缺乏症、败血症等。11/23/2024.222.出血时间测定（bleedingtime,BT）【原理】将毛细血管刺破,血液自然流出到自然停止所需的时间。【临床意义】BT延长1）血小板明显减少,如血小板减少性紫癜；2）血小板功能异常,血小板无力症等3）血管异常,如遗传性出血性毛细血管扩张症；4）药物,如服用乙酰水杨酸等。11/23/2024.23（二）血小板的检测2ndcriticalcomponentofhemostasisProducedintheBMthroughphases2-4µm,Youngerpltslargerthanolderones.Nonucleus,cytoplasmlightblue,red-purplegranules.Verysensitivecells,respondtominimalstimulation.Strongerstimulationcausesstrongerresponsewithinthecirculation.AdhesionAggregationRelease11/23/2024.24PlateletCount（PC或plt）【参考值】（100～300）×109／L【临床意义】1）血小板减少:PC＜100×109／L。①血小板生成障碍:先天性、获得性原因②血小板破坏或消耗增多:免疫性、非免疫性原因③血小板分布异常2）血小板增多:PC＞400×109／L。①原发性增多，如原发性血小板增多症；②反应性增多，如急性感染等。11/23/2024.25（三）凝血因子的检测1.凝血时间测定（clottingtime）【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。【临床意义】内源性凝血功能障碍CT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少如A.B型血友病；②凝血酶原减少，如严重肝病；③纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；④应用抗凝药物；⑤纤溶亢进；⑥循环抗凝物增加等。CT缩短：见于高凝状态。11/23/2024.262.活化部分凝血活酶时间测定(ActivatedPartialthromboplastinTime,APTT)【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2＋后,观察凝固时间。【参考值】32～43秒,较正常对照值延长10秒以上为异常。【临床意义】同凝血时间（ClottingTime）测定。11/23/2024.273.血浆凝血酶原时间测定（ProthrombinTime,PT）【原理】受检血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察凝固时间。【参考值】11～13秒，较正常对照值延长3秒以上为异常。【临床意义】1）PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性缺乏，如严重肝病、DIC.VitK缺乏等。2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。11/23/2024.28ISI：为国际敏感度指数（InternationalSensitivityIndex）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结果越准确。1.3.INR：为国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR计算：INR=PTRISI或INR=antilog（ISI×lgPTR）11/23/2024.294.血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【参考值】2～4g/L【临床意义】1）增高:血栓前状态；糖尿病、心梗、大手术、多发性骨髓瘤，妊高征。2）减低:DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝脏疾病。11/23/2024.30（四）抗凝物质的检测1.凝血酶时间（Thrombintime，TT）【原理】受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。【参考值】16～18s【临床意义】延长见于:低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多等2.AT-III:A增高:急性出血期，口服抗凝药物减低:先天或获得性AT-III缺乏，DIC,血栓性疾病等11/23/2024.31（五）纤溶系统的检测1）D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT),肺栓塞(PE),弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。D二聚体（D-Dimer）11/23/2024.321.3P试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）【原理】血浆中的sFM与FbDP形成复合物（SFMC)，能够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称为副凝试验。【参考值】阴性【临床意义】1）阳性:继发性纤溶亢进。DIC时可阳性，其它组织损伤引发的继发性纤溶亢进。2）阴性:原发性纤溶亢进，DIC晚期。11/23/2024.33

SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDICDisseminatedIntravascularCoagulation11/23/2024.342.DIC的诊断试验1）PLT<100×109／L2)Fg<1.5g/L,进行性下降3）PT时间延长3s以上4）3P试验阳性5)D-dimer,TT延长6）优球蛋白溶解时间缩短筛选实验确证实验11/23/2024.35出血性疾病实验室检测的选择一期:BloodRoutine，BT，CRT二期:APTT，PTDIC的诊断血栓前状态:APTT，PT，Fg，AT:A，FDP，D-D11/23/2024.36新技术和新方法血栓弹力图可在