糖尿病+肾病≠糖尿病肾病

淄博市中医医院

·

副院长

·

主任医师淄博市中医肾病工程技术研究中心·

主任山东省高层次优秀中医临床人才糖尿病+蛋白尿≠糖尿病肾病刘

允

辉糖尿病不是瘟疫却胜过瘟疫肆虐天地间、危害两亿半如果不控制、很快三亿八2007年全球有糖尿病患者2.46亿人,未来20年内如果不采取任何措施,那么糖尿病的总人数将突破3.80亿。糖尿病控制不好将让我们与富贵渐渐疏远！糖尿病严重威胁人类健康6200万人死亡3500万人心梗1300万人卒中800万人失明或做眼科手术600万人肾衰今后30年糖尿病给全世界带来的影响Source:美国糖尿病年会

2006IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖2010年ADA糖尿病诊断标准:1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。2.空腹（8h）血糖FPG≥7.0mmol/l。3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。糖尿病的诊断标准

（静脉血）

T2DM

7.0mmol/LIFG/IGTIPH7.8mmol/L11.1mmol/L负荷后血糖空腹血糖6.1mmol/LIGTIFGNGT新发终末期肾病的主要原因肾脏病变患病率高致残率高死亡率高

医药费高大血管病变（

一般管腔直径>500微米）(动脉粥样硬化为主）微血管病变（

一般管腔直径<100微米）

(内膜增厚为主）糖尿病足

糖尿病的危害心血管疾病增长2～4

倍与65%～75%糖尿病死亡有关非创伤性下肢截肢的

主要原因（＞60%）导致非创伤性下肢截

肢手术的首要原因成年人中新发失明的主要原因中风危险性增加2～4倍下肢血管病变视网膜病变神经病变心血管病中风糖尿病肾病已成为发达国家

尿毒症的首位原发病UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport2000开展全国范围的、多中心CKD住院患者流行病学调查,明确我国CKD住院患者病因构成、常见合并症患病率。◆31个省、自治区和直辖市、61家单位参加；◆共计获得11644名住院患者的资料；◆已经建立网络登记随访体系。全国CKD主要患者流行病学调查原发性肾小球疾病

（

IgA肾病等）53

.6%肾科住院患者疾病构成12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性疾病肾损害高血压性

肾损害狼疮性肾炎其它

我国接受血液净化治疗患者原发病情况原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害多囊肾病肾结石不详其它原发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾损害多囊肾病其它全国原发疾病在透

新导入47

.0%19

.

7%9

.

2%2

.

7%2

.

1%7

.

7%11

.6%血液透析患者登记腹膜透析患者登记57.3%16.6%10.0%3.3%1.9%2.3%10.5%51.5%15.7%14.2%1.8%16.7%50.3%16.8%18.2%1.4%13.3%原发病因2012年2013年中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者□早期肾病:18.0%□临床肾病:13.2%□肾功能不全:5.3%□尿毒症:1.2%□肾脏病变总计:33.6%糖尿病患者肾脏病变的患病率微量白蛋白尿患病率10-25%15-25%蛋白尿发病率

0

.5-3

%

/年

1-2

%

/年蛋白尿患病率

15-20

%10-25%累计蛋白尿患病率糖尿病诊断后病程（年）3-

3

.0%5

3

.0%

-105

.2%6

.0%158

.6%10

.0%20

28

.0

%

28

.0

%25

46

.0

%

56

.0

%T1DMT2DM糖尿病患者蛋白尿的患病率和发病率□临床诊断的糖尿病肾病（Diabeticnephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病（DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代。□病理诊断的糖尿病肾病（肾脏穿刺病理检查证实肾脏病变是由糖尿病引起的）,则称为糖尿病肾小球病变（Diabeticglomerulopathy）。KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南□蛋白尿■微量白蛋白尿（早期

、

间歇性

、

隐性蛋白尿）

■

大量白蛋白尿（晚期

、

持续性

、

显性蛋白尿）□高血压□

水肿□

肾病综合征□

肾功能异常□

糖尿病的其他并发症■

大血管病变（心

、脑

、

足）■视网膜病变■神经病变糖尿病肾病的临床表现ADA和NKF均推荐使用“

点收集法

”NKF蛋白尿定义正常白蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿大量白蛋白尿30-30030-300>30020-200>300>200类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集

(mg/24h)定时收集(ug/min)AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154否是是否是NKF建议微量白蛋白尿筛查流程去除影响因素再次检测白蛋白阳性

检测微量白蛋白尿

否否确诊微量白蛋白尿

，

开始治疗3-6个月内重复检测2次存在影响尿蛋白排泌的情况3次中有2次阳性白蛋白阳性1年内复查是■糖尿病(DM)患者出现肾损害(蛋白尿或肾功能减退)并不一定就是糖尿病肾病(diabetickidneydisease,DKD),也可能是糖尿病合并其他肾脏病,而两者的治疗方案及转归不同。DM可由不同途径损害肾脏,累及肾脏所有结构,发生不同的病理改变。这些损害中只有肾小球硬化症与DM有直接关系,称为“糖尿病肾病”(diabeticnephropathy,DN),2007年新发布的K/DOQI指南更名为“diabetickidneydisease(DKD)”■DKD是DM本身所致的肾脏疾病,两者有明显的因果关系,有特征性的病理改变,肾活检显示肾小球基底膜增厚,Kim-melstiel-Wilson(K-W)结节。临床上还有部分DM患者出现肾脏病,肾活检病理为IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及微小病变等,表现为非糖尿病性肾脏疾病(nondiabeticrenaldisease,NDRD)。这种情况应属于DM合并NDRD。■解放军总医院对有明显蛋白尿的110例DM合并肾脏损害者行肾活检的结果显示,病理表现为NDRD者高达45.5%。■我国许多DM患者未早期、规律地就医随诊,难以获得准确的病史资料,增加了DKD与DM合并NDRD的鉴别难度。因此,对病史不清、病情进展迅速或临床表现与典型DN不符的糖尿病合并肾脏损害的患者,应积极肾活检,对NDRD采取强有力的治疗措施。

临床统计资料举例1■安徽省立医院■在2006年9月到2012年12月■对61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者进行了肾活检检查,■结果显示29例患者病理诊断为非糖尿病性肾脏病（NDRD）,32例病理诊断为糖尿病肾病（DN）,NARD的发生率为47.5%。

临床统计资料举例23、结论众所周知,DN与NDRD的发生、发展、治疗及预后有很大的差异。因此,DN及NDRD的鉴别具有重要的临床意义,由于DN合并NDRD的患者临床变异大,适当放宽肾活检的指征是提高NDRD检出率的一项重要手段,同时针对原发病采取积极的治疗可以稳定甚至逆转肾功能,改善患者的远期预后。•临床上对于糖尿病病程短,血尿发生率高,且伴蛋白尿不伴有视网膜病变的2型糖尿病患者,建议尽早行肾穿刺检查,通过肾活检有助于对这类患者做出正确的诊断和治疗。时,不是单纯的糖尿─病肾病,而是糖尿病合并肾病,因此应该高度重视,糖尿病合并肾病的诊治问题。总体而论,有30%左右的糖尿病患者出现蛋白尿□男，57岁。因多饮、多食、多尿2年，水肿伴蛋白尿13个月，于2008-10-07入院。患者于2年前出现多饮、多食、多尿，未予重视，13个月以前不明原因出现双下肢水肿，初期仅在踝关节处，午后或活动后加重，遂在县医院就诊，测血压正常，查尿常规示:尿蛋白(+++)，尿红细胞0～3个／HP，尿糖(++)；血生化示:空腹血糖9.6mmol／L，尿素氮5.3mmol／L，肌酐95mmol／L；诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予消渴丸等口服降糖治疗1年，治疗后复查血糖控制在7.5mmol／L，然而尿检异常无明显缓解，水肿逐渐加重，就诊于我科。患者既往身体健康，无吸烟史，有饮酒史近30年，有肥胖家族史，其母亲因血糖升高在县医院诊断为糖尿病。4

、病历分享□体格检查:BPl20/76mmHg，T36.5℃,P78次/分，R19次/分，发育正常，身高176cm，体重88kg。双眼睑轻度水肿；咽部、心、肺无异常；肝脾肋下未及；腹部未扪及包块，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊音(+)；双下肢重度凹陷性水肿．四肢关节无红肿、压痛、关节畸形及活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 ■实验室检查:血常规:Hb98g/L，WBC5.4×109/L，NO．72%．LO．24%，PLTl24×109/L；尿液检查:沉渣RBC0.4万/m1．WBC少见，NAG酶7.05U/(g·cr)，24h尿蛋白定量5.03g/d，尿糖(++)，尿pH6.0，尿渗透压340mOsm/(kg·H20)，内生肌酐清除率47ml/min；尿本周氏蛋白(一)，尿轻链(一)；免疫电泳查尿蛋白谱:分子量>7万28.6％，6~7万57％，4～6万4.2％，2～4万10.2％。血生化:血清白蛋白24.8g/L，球蛋白20.5g/L，GPT56U／L，GOT43U／L，空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖13.5mmol／L，糖化血红蛋白8.6％，BUN12.1mm01／L，Scrl62umol／L，尿酸486umol/L，K4.0mmol/L，Ca2.0mmol／L．CO2CP19.3mmol／L，胆固醇7.7mmol／L，甘油三酯2.30mmol／L。□心电图及胸片无异常发现。双肾B超:左肾108mm×55mm×48mm，右肾119mm×56mm×45mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示:双侧眼底视盘清楚，动脉反光增强，动静脉比例1:2，无渗出及出血灶。□在我科经初步检查后认为，本患者不是单纯的糖尿病肾病，为进一步明确诊断转北京某三甲医院行肾活检病理诊断为:膜性肾病(I-Ⅱ期)。A.对糖尿病肾病没有深刻认识,误认为糖尿病+蛋白尿就是糖尿病肾病。本患者为非胰岛素依赖型糖尿病,临床发生水肿尿检异常应该考虑糖尿病肾病,然而以下病史、临床及实验室检查似乎不支持糖尿病肾病的诊断。体会与感想□①糖尿病的病史比较短,一般情况下2～3年的糖尿病患者不会发展成明显的糖尿病肾病；□②大量蛋白尿1年后,肾功能仍然保持相对完好；□③临床无高血压；□④眼底无视网膜糖尿病微血管病变。体会与感想然而由于初诊医师对糖尿病肾病没有深刻的认识,误把糖尿病+蛋白尿,就认为是糖尿病肾病,造成了误诊。其实在所有糖尿病合并尿检异常或者肾功能减退的患者中,约有1/3属于非糖尿病肾病。体会与感想B.没有精益求精的思想,对患者只满足于一般的检查诊断,该患者在病史、临床及实验室检查方面有许多不支持糖尿病肾病诊断的地方。应作进一步检查,以除外非糖尿病肾病的肾脏病变,特别是肾小球肾病。体会与感想·尿蛋白质分析、尿沉渣检查常是临床作为鉴别诊断的良好指标。·糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿已经属于糖尿病肾病的晚期,尿蛋白多为混合性,即大分子、中分子及小分子蛋白质均有出现,而本患者大量蛋白尿1年后,肾功能仍然保持相对完好,尿蛋白谱分析以白蛋白为主,加之患者无高血压和眼底病变似乎支持患者为非糖尿病肾病的肾脏病变,在此种情况下,应强调对患者行肾活检明确诊断。·不能有差不多的思想,对患者只是满足于一般的检查诊断。糖尿病合并非糖尿病肾病的治疗·使用激素和免疫抑制剂治疗原发性肾脏疾病。·使用胰岛素等控制血糖,由于使用激素可以使血糖进一步升高,所以胰岛素的用量会相应增加。·一定要注意患者体重的控制,如进一步控制饮食总量、适度减肥等。·半量激素加中药治疗既可以达到治疗原发性肾脏疾病又能减少胰岛素用量和抵抗激素副作用的“三重作用”。糖尿病罹病时间（月）收缩压（

mmHg）糖化血红蛋白水平（%）血尿（

y/n

）视网膜病变（

y/n

）0.03710.03950.3224-4.45522.96131.0381.0401.3850.02918.3260

.0060

.0480

.038<0

.0010

.002糖尿病肾病诊断的相关因素β

value

OR

Pvalue基于logistic回归模型:logitP=ln[P/(1-P)]，logitP=αβ2x2+……+βmxm，建立糖尿病肾病鉴别诊断方程如下:PDN:诊断DN的概率Dm:糖尿病罹病时间（月）SBP:收缩压（mmHg）HbA:HbA1c（%）HU:血尿（有1，无0）DR:糖尿病视网膜病变（有1，无0）判断标准PDN≥0.5,诊断DNPDN<0.5,诊断NDRD1+

e-

13.592

+

0.0371Dm+

0.0395

SBP

+

0.3224HbA-

4.455

HU

+

2.961

DRe-

13.592

+

0.0371Dm

+

0.0395

SBP

+

0.3224HbA-

4.455HU

+

2.961

DRP=DNNote可能的糖尿病肾病e-

13.592+0.0371*60+0.0395

*150

+

0.3224

*6

-

4.455

*0

+

2.961

*1PDN

=

=

0

.521

+

e-

13.592+0.0371*60+0.0395

*150

+

0.3224

*6

-

4.455

*0

+

2.961

*1P

=

e-

13

.592

+

0

.0371

*24

+

0

.0395

*130

+

0

.3224

*6

-

4

.455

*1

+

2

.9

00

11

+

e-

13.592+0.0371*24+0.0395

*130

+

0.3224

*6

-

4.455

*1

+

2.961

*0DN00**00e-

13.592+0.0371*240+0.0395

*180

+

0.3224

*10

-

4.455

*0

+

2.961

*1PDN

=

>0.9991

+

e-

13.592+0.0371*240+0.0395

*180

+

0.3224

*10

-

4.455

*0

+

2.961

*1典型的非糖尿病性肾脏疾病实

例典型的糖尿病肾病诊断方程的敏感度为90%,特异度为92%,阳性预测值为93%,阴性预测值为88%。AUC=96.8%·糖尿病患者的肾脏损害可能是DN或NDRD。此诊断方程建立有助于糖尿病肾病和非糖尿病性肾脏疾病的鉴别诊断,将成为临床医师鉴别诊断有用的工具。0.00

0.25

0.50

0.751.001-

specificity0.50sensitivity0.000.250.751.00Diagnosticequation90

.0%92

.0%90

.9%Phys

ic

ian

’sexper

ience84

.

7%68

.6%77

.

3%Retinopa

thy(+/-)76

.

7%90

.0%82

.

7%Hematur

ia(+/-)83

.

3%68

.0%76

.4%TotalDiagnosticmethod

Sens

itivitySpec

ific

ity

cons

istency四种不同诊断方式的比较ZhouJ,ChenX,XieY,etal.NephrolDialTransplant.2008;23:1940-·糖尿病的罹病时间和HbA1c的高低、血尿的有无、糖尿病视网膜病变的有无在鉴别诊断具有重要的作用。·但随着对血糖的有效控制，糖尿病罹病时间和HbA1c的权重是否会变轻？·试纸法主导尿常规的检测后，“血尿”的有无和程度的判断，变得越来越说不清了。·重病人越来越多，血红蛋白和血清白蛋白的重要性已越来越受到关注。·解放军总医院全军肾脏病研究所正在对NDT2008年公式进行再评价。DN和NDRD鉴别诊断公式再评价的必要性经验分享■例1:陈某,女,62岁,主因“发现血糖升高半年,双下肢水肿2周”于2011年8月22日入院。入院时症见全身乏力、干咳、心悸,腰酸,怕冷,颜面及双下肢可凹性水肿,尿量少色黄,尿频,泡沫多,大便2～3次/日,舌淡红,苔薄白而少,脉沉细。既往史:入院前6个月确诊为2型DM,同时发现血压升高165/100mmHg,给予盐酸贝那普利10mg/d降压,未用降糖药,仅予饮食控制。入院查体:BP150/100mmHg,P94次/min。面色晄白,眼睑微肿。双下肢轻度水肿。尿常规,pro(+++),红细胞8～10/HP。24h尿蛋白定量4.24g。血沉