老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座

高龄老人定义早年世界卫生组织（WHO）对老年年纪划分标准为：欧美≥65岁，亚太≥60岁。而国际指南对“老年患者”定义则不尽相同，美国AHA/ACC关于ACS指南对老年定义为≥75岁，亦即临床研究中除外年纪标准；欧洲指南则没有明确定义。本共识参考美国AHA/ACC指南定义，结合WHO和国内指南如《中国高血压防治指南》年纪划分标准（≥65岁为老年），将高龄老年定义为≥75岁老年人。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第1页流行病学、临床表现和预后特点中国高龄老年ACS流行病学资料有限。~年资料表明AMI平均发病年纪为62~67岁。随年纪增加，心肌梗死发生率大幅增加。STEMI≥65岁老年占43.5%，≥75岁高龄老年占18.3%。NSTEMI患者中老年百分比较高，≥65岁占53.1%，≥75岁24.7%。主要危险原因:女性、合并糖尿病和高血压百分比较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史百分比较低。同时天气、气温骤变、其它疾病或手术后发生心肌梗死百分比较高。高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染影响较大。临床表现:高龄老年人ACS往往临床症状不经典，发生AMI易合并急性左心衰竭。预后特点:我国<75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁高龄老年患者病死率为11.9%。CAMI研究显示，≥75岁高龄老年STEMI和NSTEMI住院病死率分别为15.7%和11.5%，远高于其它年纪组。合并急性心力衰竭AMI患者预后更差。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第2页早期诊疗高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差,需要及时规范诊疗和救治。高龄老年ACS患者临床表现可不经典,如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点,及时统计18导联心电图（ECG）,并观察ECG动态改变,以尽早发觉心肌缺血及特殊改变。症状连续时应从速进行判别诊疗。心肌损伤标识物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI价值,需要定时复查,也应注意判别排除其它致心肌损伤疾病。对全部疑诊为ACS高龄老年患者,均应亲密观察病情改变,并给予规范抗心肌缺血治疗。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第3页病情评定和危险分层对全部高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功效分级,以评价心功效和循环功效状态,进行风险评定并指导救治。对全部高龄老年NSTE-ACS患者,均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评定,以帮助临床选择救治策略。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第4页GRACE评分表老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第5页急诊再灌注治疗-STEMI高龄老年人特点:冠脉多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功效差、心力衰竭发生率高、合并症多。急诊PCI可直接开通闭塞梗死相关动脉，是当前STEMI再灌注治疗首选方式。极高危和高危患者风险防范，如使用主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持等。就诊延误和急诊PCI时间延搁，造成PCI并发症风险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些均需要医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机原因。依据CAMI注册研究，我国高龄老年STEMI患者，未接收任何再灌注治疗患者住院病死率高达19.9%，而接收急诊PCI患者可显著降低至7.7%，但急诊PCI百分比仅32.4%。这些证据支持我国高龄老年STEMI患者也应首选给予急诊PCI。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第6页急诊再灌注治疗-STEMI中国急性STEMI诊疗和治疗指南将≥75岁列为溶栓相对禁忌证；高龄老年冠心病诊治中国教授共识则不提议给予≥80岁患者溶栓治疗。在无急诊PCI条件下,对无严重出血禁忌证高龄老年STEMI患者,溶栓提议首选半量rt-PATUCC方案或TNK-tPA方案,也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第7页急诊再灌注治疗-STEMI阿替普酶:全量90min加速给药法:首先静脉推注15mg，随即0.75mg／kg在30min内连续静脉滴注(最大剂量不超出50mg)，继之0.5mg／kg于60min连续静脉滴注(最大剂量不超出35mg)。半量rt-PATUCC方案:50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。TNK-tPA方案（替奈普酶）:30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)。尿激酶:150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴人。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重组人尿激酶原:20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。来自版中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南》老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第8页急诊再灌注治疗-STEMI来自版中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南》老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第9页急诊再灌注治疗-NSTE-ACS老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第10页急诊再灌注治疗-NSTE-ACS对于≥75岁高龄老年NSTE-ACS患者，ACC/AHA指南提议应在指南推荐最正确药品治疗基础上接收早期（<24h）PCI（I，A推荐）。年欧洲心脏协会（ESC）指南一样提议在全方面权衡获益和风险、预计生存期、生活质量、合并症、体弱等情况下，如患者适当应该考虑早期（<24h）PCI治疗策略（IIa，A推荐）。年中国指南可考虑给予血运重建治疗，但并未推荐治疗时机。真实世界:我国仅23.8%≥75岁高龄老年NSTEMI患者接收了血管重建，而且与指南不一样是，其中87%患者选择了病情相对稳定后延迟（症状发作后>72h）或出院前择期冠状动脉造影及血运重建。这种延迟策略也能显著降低高龄老年NSTE-ACS患者住院死亡率，且理论上可能更安全。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI（包含转诊）。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第11页抗血小板药品

对于高龄老年ACS患者，在急诊PCI首选时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛DAPT，是临床标准治疗；对于急诊PCI患者，均需给予负荷剂量；后者长久使用应注意警觉出血风险。普拉格雷因高出血风险应禁用。注意:氯吡格雷:受（快、中、慢）代谢通路和基因型影响有氯吡格雷抵抗现象，而影响抗血小板效果。替格瑞洛:在心动过缓事件风险较高患者中，如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器者，及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者使用替格瑞洛时需慎重。ACS患者接收PCI，DAPT最少12个月，如出血风险较高推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。来自年《75岁以上老年抗栓治疗教授共识》≥75岁患者中，接收溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第12页抗血小板药品高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后,在双联抗血小板和肝素化基础上,对于血栓病变负荷重有强指征加用GPI时,应评定出血风险并调整不一样方案或剂量,防止严重出血并发症发生。对于双联抗血小板治疗无禁忌者,能够置入新一代DES；出血高危者可只行PTCA恢复血流,而不置入支架,或必需时只置入BMS；有近期活动性出血病史而必需行PCI时（如STEMI）,则可行血栓抽吸导管抽吸或单纯PTCA恢复血流即可；也可考虑选择外科择期CABG。为预防支架内血栓,对急诊PCI成功置入DES高龄老年ACS者,术后DAPT连续最少（但不限于）1年,置入BMS者最少4~5周。期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血。今后长久使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血可能。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第13页抗凝药品合并严重肾功效不全高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素；使用低分子量肝素时,应依据年纪及肾功效调整剂量,年纪≥75岁,则直接给予0.75mg/kg皮下注射q12h；不论年纪,eGFR<30,直接给予1mg/kg皮下注射qd。磺达肝癸钠只用于不行直接PCI患者。禁用于急诊PCI和严重肾功效不全患者（eGFR<20）。因严重出血风险很高,高龄老年合并房颤ACS患者不宜长久使用三联抗栓治疗。假如必须三联抗栓治疗时,需降低华法林用量,调低国际标准化比值（INR）目标值（1.5-2.0）,或缩短三联抗栓治疗时间,尽早改为华法林联用一个抗血小板药品治疗,但前提是防止冠状动脉支架内血栓发生。对高龄老年ACS患者,如合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但同时又为出血高危者,如无禁忌,可选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第14页抗凝药品ACUITY研究表明:在≥75岁老年患者中，与肝素＋GPI相比，比伐卢定有效性相同，但出血风险更低。REPLACE-2研究显示，在>75岁老年患者中，比伐卢定较普通肝素＋GPI可更有效且降低出血发生率。HORIZON研究也显示:比伐卢定组30天临床不良事件发生率及出血发生率均显著降低，3年随访期有显著生存获益。但比伐卢定组24小时内急性支架内血栓风险显著增加。EUROMAX及HEAT-PCI研究也显示比伐卢定增加临床不良事件,尤其是支架内血栓风险（3.4%vs0.9%，P=0.001），同时出血风险并未降低。我国BRIGHT研究首次将足量比伐卢定使用时间平均延长至PCI术后180min，结果发觉:与肝素及肝素+GPI相比，比伐卢定显著降低30天净临床不良事件，同时显著降低出血风险，且不增加支架内血栓形成风险，1年随访结果不变。即使该研究并未针对≥75岁患者进行分析，但研究对象均为中国STEMI患者，有明确指导价值。另外，该团体同期研究表明，高龄患者（≥75岁）非急诊PCI术中应用比伐卢定可降低出血风险,且不增加缺血风险。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第15页抗凝药品依据国际和我国临床研究结果，对高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导血小板降低症（HIT）等，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药不间断性。对于肾功效损伤患者，比伐卢定需减量使用，并依据eGFR调整剂量。应用方法:CrCl>30mL/min者，给予0.75mg/kg负荷，之后以1.75mg/(kg·h)维持剂量滴注，术后继续给予1.75mg/(kg·h)维持滴注3~4h；CrCl<30mL/min者，首先给予0.75mg/kg负荷剂量，而后以1mg/(kg·h)维持剂量滴注。≥75岁NSTE-ACS患者接收PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗。来自年《75岁以上老年抗栓治疗教授共识》老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第16页其它药品对全部高龄老年ACS患者,只要没有禁忌证均应选择硝酸酯类和β受体阻滞剂抗心肌缺血药品治疗,对β受体阻滞剂禁忌或不耐受或有冠状动脉痉挛患者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂,以控制缺血症状和预防缺血复发,但需监测血压和心率改变。代谢调整剂曲美他嗪和线粒体膜转换孔钾通道促进剂尼可地尔都有抗心肌缺血作用,临床上可用于治疗有心肌缺血症状稳定性冠心病或缺血性心力衰竭患者,前者不影响血流动力学,后者有降血压副作用。对全部高龄老年ACS伴有心功效降低（LVEF<40%）、心力衰竭,尤其是前壁心肌梗死患者,只要没有禁忌证,均应给予RAAS拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂,以防治心室重构、降低病死率。用药过程中应监测血压、血钾和肾功效改变。对全部高龄老年ACS患者,只要无禁忌证均应给予中、小剂量他汀治疗。对全部高龄老年ACS患者,可试用中药治疗。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第17页出血风险评定及躲避策略对高龄老年ACS患者,推荐常规使用CRUSADE评定出血风险。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第18页出血风险评定及躲避策略高龄老年ACS患者PCI出血躲避策略包含抗栓药品优化和PCI技术躲避。前者主要是抗凝药减量、选择安全制剂和优化使用方案；后者主要是经桡动脉入路PCI和应用股动脉入路封堵。对于高龄老年ACS患者出血抢救时,应给予紧急止血和输血治疗,以止血为首要,同时输血或配血备用为抢救标准,并暂停双抗血小板治疗,最好不超出72h,再先恢复P2Y12拮抗剂单抗血小板治疗,以防支架内急性血栓形成。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第19页并发症救治-心力衰竭临床Killip心功效分级，床旁X线胸片确诊；还需行床旁超声和心力衰竭标识物评定心功效状态并对机械并发症作出判别。对并发急性左心衰竭肺水肿患者应给予“灭火式”规范抢救，办法包含：充分给氧、静脉内给予吗啡、抗心肌缺血、利尿、扩血管、正性肌力药等，以及控制稳定后换用口服硝酸酯、ACEI/ARB.螺内酯、β受体阻滞剂和中药芪苈强心胶囊，以及必要时使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药长久用，并需注意亲密观察血压、心率、血K+和肾服功效改变。并发呼吸衰竭时，应及时给予气管插管和机械通气。血压低于90mmHg时，需给升压药，并按心源性休克救治。尽早给予冠状动脉血运重建术。因急诊PCI风险较高，需事先插入IABP给予循环支持，维持术中和术后血流动力学稳定，以利于心功效改进。病情需要也有条件时可给予ECMO或Impella导管泵支持保驾。对利尿剂效果差、无尿、肾功效衰竭、严重高钾者，应及时给予肾脏替换治疗（CRRT）。对机械并发症患者，需紧急给予IABP循环支持，马上组织心脏外科和介入团体会诊，择机行手术修补或介入封堵治疗，给予挽救患者生命机会。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第20页并发症救治-心源性休克高龄老年ACS并发心源性休克即循环衰竭患者，病情极重，死亡率极高，需要及时诊疗和快速有效规范救治才有可能存活。抢救标准包含:提升血压、IABP或左心室辅助装置循环支持、血运重建治疗和抗心肌缺血、增加或恢复心输出量、恢复组织灌注，并需保护生命器官功效，维持内环境稳定。高龄老年ACS因并发机械并发症心源性休克患者，应及时行手术修补和CABG或介入封堵治疗，以争取挽救患者生命机会。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第21页并发症救治-恶性心律失常和电交感风暴高龄老年ACS并发恶性心律失常患者,除血流动力学暂时稳定者可给予抗心律失常药品外,均应马上给予电除颤治疗；并在抗心律失常药品有效控制基础上,尽快行急诊PCI缓解控制心肌缺血；并纠正低钾和低镁血症,必要时评定植入ICD防猝死。一旦发生电交感风暴,还应给予静脉β受体阻滞剂和强镇静剂治疗控制之,并亲密观察血压、心率和心功效改变。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第22页并发症救治-心房扑动和颤动控制心室率:静脉和口服胺碘酮、β受体阻滞剂和洋地黄制剂，必要时，在药品预防复发基础上行直流同时电复律。高龄老年ACS（≥75岁）合并房颤已行PCI需要在DAPT最少1年，对CHA2DS2-VASc评分≥3分和（或）有缺血性卒中史，有长久抗凝即“三联抗栓”治疗指征，若口服华法林抗凝，INR目标值宜下调至1.5~2.0，以降低出血风险。这类患者急诊PCI时还应使用新一代DES或BMS，以可能缩短DAPT时间至3个月甚或1个月，以后改为P2Y12受体拮抗剂加抗凝剂；或可能情况下行单纯PTCA不置入支架。CHA2DS2-VASc评分≤2分高龄老年ACS患者，可仅接收DAPT或双联抗栓治疗。高龄老年ACS合并房颤患者行PCI3~6个月后长久抗凝治疗能够在单抗血小板治疗基础上抗凝。高龄老年ACS急诊PCI又合并房颤需抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥3分），但出血风险也很高（HAS-BLED评分≥3分）者，还可考虑给予射频消融治疗房颤或给予左心耳封堵新技术预防脑卒中。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第23页合并症处理-高血压、高血糖和高血脂高龄老年ACS降压治疗,目标和用药与抗心肌缺血和心力衰竭防治一致,但降压不可太快,降幅不可太大,血压不可太低。全部高龄老年ACS患者都应给予他汀降脂治疗。高龄老年ACS患者合并糖尿病、血糖升高者应控制好血糖。能够酌情放宽血糖控制目标,防止低血糖；出院前应作出个体化治疗方案。对于糖尿病病史不明确患者,应该在ACS治疗后常规进行糖尿病筛查,并在12个月时复查OGTT,评定糖代谢情况。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第24页合并症处理-肾功效不全高龄老年ACS患者合并慢性肾功效损伤很常见,需要有效保护,预防深入损伤。应常规评定eGFR,并行CKD分期,以利采取保护办法。RAAS拮抗剂和他汀类降脂药均可保护肾功效。高龄老年ACS患者,不论是急诊PCI或择期PCI,术前应给予他汀类保护、术中应降低造影剂用量；只要心功效允许,在术前开始、术中和术后充分水化以及时排出造影剂,可有效防范造影剂所致急性肾损伤。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第25页冠状动脉多支血管病变处理策略高龄老年ACS伴冠状动脉多支病变患者，急诊PCI虽能获益然风险很高，应依据ACS类型、风险评定结果、并本着安全第一标准，选择优化治疗策略或方案。对于高龄老年STEMI伴多支冠状动脉病变患者，急诊PCI标准上只开通IRA，两支血管同为IRA.非IRA血流<TIMIIII级又非CTO，或并发心源性休克时，方考虑冠状动脉多支病变一次急诊PCI策略。对于高龄老年NSTE-ACS极高危和高危患者，方考虑急诊PCI；伴冠状动脉多支病变其策略因风险高与STEMI伴多支病变相同，即急诊PCI只处理IRA，特殊病变和病情时方考虑一次治疗策略。其它非IRA待评定后，决定行择期PCI或CABG。对高龄老年NSTE-ACS中低危患者，应依据临床实际情况再选择低风险血运重建策略（PCI或CABG）。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第26页外科治疗策略高龄老年STEMI患者,标准上因手术风险太大而多无机会行急诊CABG；而NSTE-ACS急诊PCI很高危或有禁忌证者,需行急诊CABG。高龄老年ACS伴多支病变患者,已成功完成了IRA急诊PCI后,若择期PCI风险大,或有禁忌证,或费用过高者,均应提议择期CABG；假如CABG高风险甚或有禁忌证时,则也可在安全保驾办法下采取只对严重狭窄病变行PCI部分血运重建策略。高龄老年STEMI并发了机械并发症患者,均应提议行外科手术修补和CABG,若血流动力学恶化,则应随时行急诊外科修补+CABG,以取得生存机会。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第27页康复治疗ABCDEA:阿司匹林、抗心绞痛药品及ACEI；B:β受体阻断剂与血压；C:胆固醇与吸烟；D:饮食与糖尿病；E:培训与锻炼高龄老年ACS患者，有条件应在心脏康复团体指导下，进行心肺功效和风险防范为主要内容康复评定和治疗。以恢复正常生活、与心功效和冠状动脉病变相匹配适量运动和心理状态，降低心脏病再发风险。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第28页75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国家共识(年6月)

老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第29页高龄冠心病运动康复内容及实施标准主动运动康复运动方式:有氧运动训练、肌力训练、平衡协调训练运动强度:推荐以个体化心肺运动负荷试验(CPET)取得患者峰值耗氧量(VO2max)、无氧阈等为参数为基础。负荷量最大重复次数(RM)值表示，比如5RM代表采取一个重量在完成5次动作之后就再也无法完成第6次这个重量。运动时间:有氧运动时间在起始阶段稍短，逐步延长至20～60min／次，不宜超出90min／次。运动频率:普通隔天1次较为适宜。被动运动康复:主要针对于危险分层较高、极高龄(80岁以上)、基础病、长久卧床、失能、虚弱、无主观运动意愿等患者人群。包含:物理因子治疗、治疗师手法康复、传统中医康复。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第30页运动耐量评定评分标准为优异>10，良好7～10，中等4～6，差<4。注:MET是一个群体平均值，1例40岁、体重70kg男性在休息状态下基础性氧耗量是3．5mI·kg_1·min，即为1MET。老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识专家讲座第31页