气胸的教学查房

气胸的教学查房目录contents01.病例相关知识02.病例介绍03.护理诊断及护理措施04.健康教育05.讨论与总结第一部分

气胸的相关知识气胸的定义气体进入胸膜腔，造成积气状态。胸膜腔就是胸廓和肺之间的潜在腔隙。正常胸膜腔是看不见的。胸膜是覆盖在胸壁内面、膈肌上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜气胸是指气体进入胸膜腔，气体的量和液体的种类决定了气胸的命名当气胸合并少量液体时，液体被忽略，仍称为气胸；根据液体性质的不同，分别加上前缀液-、血-、脓-或乳糜-正常胸部CT表现胸膜腔的定义依覆盖的部位不同胸膜分为壁胸膜和脏胸膜，脏、壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称为胸膜腔。左右各一，互不相通，其内仅有少量的浆液，起润滑作用。正常的呼吸运动是依靠胸膜腔的负压进行的。当各种原因导致胸膜破裂，气体进入胸膜腔时，就形成了气胸。03040201气胸的原因正常胸膜腔内没有气体存在，当肺组织与胸腔之间产生破口或胸壁创伤，气体从破损处进入胸膜腔，造成胸腔积气状态，即为气胸。我国气胸全年发病率约为34/10万，男性多于女性，多见于20岁到40岁的年轻人，尤其是瘦高体型的青壮年。气胸的原因01020304痩高体型的男性（BMI<20），因胸廓较长、胸腔容积较大，单位肺泡体积较正常略大，在肺尖部尤其明显，容易在肺尖处形成肺大泡，大泡破裂形成气胸。肺癌等恶性肿瘤，可引起肺泡破裂。05外伤引起的胸腔开放性损伤，外界气体进入胸腔。长期吸烟，导致肺气肿，肺泡质量变差、相互融合形成肺大泡，肺泡或大泡破裂形成气胸。肺炎、空洞型肺结核、支气管扩张等肺部感染性疾病可导致肺泡破裂。其它少见因素，如遗传性气胸、月经期气胸、妊娠期气胸、不明原因气胸等。月经性气胸可能与子宫内膜异位症所致，需要一并处理。06气胸的原因气体的来源要么来自破损的胸腔，要么来自破损的肺组织。常见的是肺气肿引起的自发性气胸和外伤引起的血气胸，其它疾病引起的气胸则相对少见肺泡与胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内存在产气微生物自发性气胸肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内的空气进入胸膜腔内就形成了气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或者高喊、大笑等常为气胸的诱因。1原发性自发性气胸2继发性自发性气胸原发性自发性气胸除医源性原因以外，成人气胸中最常见的类型即所谓的原发性自发性气胸(PSP)。气胸在没有明显的突发伤事件时发生的为自发性，而如果患者的肺本来是正常的就属于原发性。PSP主要发生在青年(65%患者为20-40岁)，男性的患病率大概为女性患病率的5倍。在未经治疗情况下，至少有1/3的患者会在几年之内同侧出现复发。PSP几乎均发生于肺尖胸膜下肺泡的破裂。20%的气胸患者肺尖可见一个或多个的透亮区，但胸片很难显示，普通CT通常能够显示。气胸的分类依据胸腔内压力闭合性气胸开放性气胸张力性气胸闭合性气胸：抽气后压力下降而不复升1）交通性气胸：吸气时与呼气时空气自由进出胸腔胸腔内压在0cmH2O上下波动

2）开放性气胸：胸壁外伤破损，外界空气经胸壁伤口缺损处，自由进出胸膜腔第二部分

病例介绍患者：

刘某

男性，82岁主诉：因间断胸闷、气短15年余，气胸闭式引流术后20天入院治疗现病史：于15年余前无明显诱因出现间断胸闷、气短，当时未予重视及治疗。于今年6月因肺大疱破裂致自发性气胸于我院治疗好转后7月拔除胸腔闭式引流管；7月25日再次因肺大疱破裂致自发性气胸入院，急诊行胸腔闭式引流术，症状好转后再次带管出院生命体征：T

37.4C，P

85/分，R

22次/分，BP

115/72mmHg入院体查：术区切口疼痛，可耐受，咳嗽，咳白色粘痰，量约2ml，遵医嘱给予心电监测、吸氧，院外带入右侧胸腔闭式引流管，引流管通畅固定好水柱波动明显，无气泡溢出，未引出液休，取半卧位，深呼吸有效咳嗽

病例介绍该患者既往肺大疱破裂史，CT上可以看到典型肺大泡、肺气肿表现，肺大泡是气胸的高危因素临床症状胸痛是气胸最典型的症状，一般是单侧发作，呈针刺样痛或撕扯痛，有时还会放射到肩背或手臂胸闷、气短、呼吸困难是气胸的又一类典型症状有些气胸患者还会出现咳嗽症状。当气胸程度较重时会影响患者的循环系统，导致患者出现发绀、休克、晕厥等症状。当患者突发一侧或双侧胸痛并伴呼吸困难时，应警惕气胸可能，要及时前往正规医院就诊。临床症状气胸导致肺萎缩、塌陷，影响正常呼吸功能，严重的气胸或本身呼吸功能较差的患者可能出现生命危险1、突发性呼吸困难，如胸闷、气喘、活动后气喘等，身体好的患者可能仅有轻度胸部不适，老年人可能出现明显呼吸困难、口唇青紫等缺氧表现。2、胸痛：一般不重，为拉扯样或撕裂样疼痛，疼痛感可与呼吸同步。3、皮下气肿：多见于外伤导致的气胸，气体从伤口撺入皮下，提示气胸量较大、患者病情较重，有张力性气胸可能。4、贫血、血压下降：外伤引起出血；或气胸时粘连带撕裂出血，导致血气胸。提示出血量较多，需急诊手术。5、其它不特异症状：如咳嗽、哮喘发作等治疗原则1、引流胸腔内的多余气体，行胸腔闭式引流。2、经过引流，漏气仍然严重，或气胸复发可考虑手术治疗。单纯引流：约50%的患者会复发，复发后几乎100%第三次复发。所以，首次得气胸可以暂不手术，多次同侧气胸，就可以考虑手术治疗。手术治疗：疗效确切，一般复发率低于10%。如果患者是老年人、长期吸烟者，气胸可能是结核、肺癌、支气管扩张、肺部感染等疾病的继发表现，这时气胸就是一个次要疾病，手术治疗效果要看上述原发病是否能控制。切除后余肺体积是否足够大、是否能完全膨胀。总体效果要略差于单纯气胸。手术方式手术有修补术和切除术两种，后者用的更多。1、修补术，主要用于肺部没有明显病变，术中发现有漏气部位，进行修补。目前使用较少。2、切除术，术前CT提示有肺大泡、肺部病变（良性或恶性），则进行切除，根据病变大小行楔形切除或肺叶切除。3、有时进入胸腔后没有发现漏气部位，也没有明显肺大泡等表现，但在肺尖可见胸膜皱缩、增厚、凹凸不平，提示这部分胸膜存在“反复损伤-修复”，一般会给予切除。手术方式4、胸膜固定术，即让胸壁和肺粘连，消除潜在胸膜腔。常用的办法有向胸腔内注射高渗液体（如50%葡萄糖）、刺激性药物（如白介素2），术中在胸壁表面涂抹碘酒、碘伏，或摩擦胸壁造成渗血，促进粘连。胸胸膜固定术效果不确切，有很多大夫认为没什么作用，因此很少单独使用。通常切除肺大泡同时，用胸膜固定术增强疗效。5、微创or开胸？绝大多数气胸患者可以通过胸腔镜微创进行手术，但如果气胸是结核、支气管扩张等感染性疾病，或较严重的肺癌导致，有开胸手术可能。第三部分

护理诊断和措施护理诊断气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关感染的危险与胸腔置管有关知识缺乏缺乏气胸防治的相关知识疼痛与疾病本身及胸腔置管有关焦虑与担心疾病和预后有关护理措施1.气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关目标:患者呼吸功能得到恢复或改善措施:措施：吸氧:2-4L/min吸入体位:病情稳定者取半卧位，以使隔肌下降，有利呼吸加强观察:观察生命体征，有无气促呼吸困难发组和缺氧积气过多行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张肺功能锻炼，促进肺复张胸腔闭式引流的护理评价：患者呼吸功能得到改善护理措施目标:

患者疼痛得到缓解，自述疼痛减轻措施:措施适宜的环境分散注意力:看电视、听音乐、深呼吸咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作必要时按医嘱给予止痛剂评价：病人自诉疼痛减轻2.疼痛(胸痛)：与疾病本身及胸腔置管有关护理措施目标:

患者住院期间无感染发生措施:措施：密切监测体温，及时查看血常规等严菌操作保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥鼓励患者咳嗽咳痰，加强营养遵医合理应用消炎药评价：病人住院期间体温正常，无感染发生3.有感染的危险：与胸腔置管有关护理措施目标:

患者的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪措施:向患者讲解疾病和手术的相关知识，减轻其焦虑情绪以认真细致的工作态度娴熟的技术赢得患者的信任多与患者沟通，关心患者，尽量满足其合理要求指导患者运用合适的放松方法:深呼吸听音乐等评价：病人焦虑情绪得到改善4.焦虑：与担心疾病预后有关护理措施目标:

患者掌握气胸治疗及预防的相关知识措施根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知讲解胸引管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性介绍气胸的诱发因素，避免诱因评价患者掌握气胸引流术后护理注意事项，积极配合治疗评价：病人掌握气胸的术后护理注意事项，积极配合治疗5.知识缺乏：气胸防治的相关知识缺乏第四部分

健康教育胸腔闭式引流的宣教向患者及家属讲解放置管道意义及维护的相关注意事项床上翻身、坐起等活动时要注意保护引流管，避免滑脱、打折、扭曲引流瓶低于胸腔出口平面，避免引流液返流;但对有气体逸出的患者，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管加强营养，若无禁忌症可予高蛋白饮食加强深呼吸功能锻炼，鼓励咳嗽咳痰、吹气球训练，指导患者肢体功能锻炼呼吸功能锻炼操具体方法：全身肌肉放松。用鼻子吸气，然后屏气，将口唇缩成口哨状呼气。吸与呼之间时间比为1:2。吸气：1，2屏气2秒呼气：1，2，3，4缩唇呼吸锻炼时请注意：坐、卧、立位均可。呼气时间为吸气时间的2-3倍，尽量深吸慢呼。缩唇程度可自行调整，以不感费力为主。开始锻炼以每分钟6次左右，循环练习10-20分钟，每天训练3-4次。可增加时间和次数。使之形成自然呼吸习惯。呼吸功能锻炼操具体方法：全身肌肉放松。双手分别平放于前胸和上腹部。首先用鼻缓慢吸气，腹部鼓起，默数1、2。屏气两秒，缓慢呼气，腹部内陷，默数1、2、3、4。腹式呼吸（膈肌）训练锻炼时请注意：坐、卧、立位均可。吸气时腹部手向上抬起，而胸部的手不动。呼气时用手轻压腹部尽量将气体呼出，呼气时间为吸气时间的2-3倍，可与缩唇呼吸配合进行；每分钟6次左右，循环练习10-20分钟，每天训练3-4次，可增加时间和次数。使之形成自然呼吸习惯呼吸功能锻炼操握拳上举握拳外展呼吸功能锻炼操抱头外展手掌向上呼吸功能锻炼操手臂上举抱膝下蹲气胸的预防有气胸病史或者体检有发现肺大泡的患者应该做好以下：1.禁烟酒；2.避免拎重物；3.避免剧烈咳嗽、屏气；4.可适当的散步，要避免跑步、骑车等激烈运动，避免去高海拔地区；5.饮食上以清淡、易消化的食物为主，可进食高蛋白质、高维生素、粗纤维、新鲜的水果、蔬菜等食物，保持大便的通畅，防止便秘；不吃生冷、辛辣刺激性的食物；6.预防感染：室内经常通风换气，保持空气新鲜，同时注意保暖，避免受凉感冒，减少与大量人群聚会的机