2020年度新修订版手术室护理管理制度全

新修订版手术室护

理管理制度全

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一、手术室工作制度

1、手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，

作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2、手术室实施24小时无假日专人值班，值班者严守岗位，以随时

进行各种紧急手术，患者进入手术室由护理人员培伴。

3、进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制

区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的

衣裤并戴帽子。

4、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护

士长的同意，参观和见习手术者，应接受手术室人员员的指导，不得任

意游走及出人。

5、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定

位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，用后及

时补充，归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器

械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药

应有明显标志。

6、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明

显，室内随时保持整齐，卫生工具人区使用，

7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放

于无菌包或无菌容器内。

8、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立

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即纠正并采取补救措施。

9、手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认

真，不得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。

10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时

地供应所需物品。

11、手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱

抢救，并立即请示上级指导处理。

12、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收

拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

O

13、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科

室研究感染原因，及时纠正。

14、作好手术间料理工作，手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做

细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。

15、负责保存和送检手术采集的标本。

16、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手

术须值

17、接送手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年

龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，严格交接并签名，防

止差错。

二、手术室查对制度

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（一）接送病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，核对病人科室、床号、姓名、性别、住

院号、并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与

病区责任护士共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后

签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左右）：查配血报告及术前用药、药物过敏试

验结果等，正确无误等待手术。

（二）手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合

格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻醉医师、手术护士）

手术前根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、

手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法、及用药、配血报告

等。在麻醉、手术开始实施前“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手

/巡回护士在执行最后的核对后，方可实施麻醉手术。

2、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深

部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手术护士和巡回护士都必须严格核

对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护

士即时在手术清点单上记录并签字。术前、术后包内器械及物品数目相

符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体

腔内。

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3、手术切除活检标本，应洗手护士与术者核对，建立标本登记制度，

专人负责病理标的送检。

（三）用药查对

1、按医嘱及时用药。

2、用药前三查十对：三查：用药前查、用药中查、用药后查。十对：

姓名、性别、年龄、病案号、药名、剂量、浓度、、用法、时间、有效

期限。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录在案上，瓶装使用前检

查有无裂纹、松动、浑浊等，袋装检查有无渗漏。

3、各种空安甑暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

（四）送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况：查看皮肤及带回

物品等双方确认无误后签名。

（五）输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、

年龄、科别、病案号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期、：核对无误

后，能够使用，血袋保留至手术结束后24小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

三、手术室消毒隔离制度

1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格

遵守操作规程。

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2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半

小时停止清扫及消毒工作。

3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程

及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整

理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各

项操作。

4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。

5、各种手术用包必须：①包内有灭菌指示卡；②包外有3M胶带。

6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁

净度，

7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三

次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫

生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。

8、每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物

体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。

9、手术室所灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

四、手术室参观制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内。

2.参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

3.每个手术间参观人员不得超过2人。

4.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其它手术间参观。

5.参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。

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6.参观人员需听从手术间护士的管理。

7.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位

置，衣服交于门卫。

8.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，

麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

9.实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术

间。

10.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

五、手术交接班制度

(晨间交接班制度)

1、护理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，严格遵照护士

长安排水和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每日必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者

未到之前，交班者不得离开岗位。

3、必须在交班前完成本班工作、有特殊情况必须作详细交待，与

接班者共同做好工作方可离去，交班者必须完成各项记录书写和用物准

备。

4、全体由护士长主持，全体人员应认真听取。

具体内容：

(1)由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日

手术准备、更改情况。

(2)、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情

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况。

(3)、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用

情况。

(4)、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。

(5)、择期手术和急症手术的量、用物的准备、传染病筛查、费用

情况、急诊手术中的情况等。

(6)、同巡视各区域的清洁、各项工作的落实情况。

(术中交接班制度)

1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工

作。

2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术当前状况，针线使用情

况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械

的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗

位。

4、任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。

5、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时(如胸腔堵塞、脑

内堵塞)不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换

人吃饭。

六、手术室标本的管理制度

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1、凡在手术室实施手术取下的组织、器官或者疾病有关物体、异物等

均视为手术标本。

2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做

好手术标本登记，然后有保留价值的用10%福尔马林液固定。对无病

理检查价值的体内异物、内固定物等，让家属看后做好登记并按医疗废

物处理。

3、洗手护士负责妥善保管术中切下的标本，术后与手术医生核对无误

后及使用10%福尔马林液固定，交巡回护士放入标本存放固定处，并

做好登记。

4、每日下午3：00由值班护士核对标本登记本、病理检查单及标本袋

上标签、核对无误后送病理科并做好交接签字。

5、手术过程中需要作细菌培养、涂片者，标本取下后应立即送检。

6、手术标本需注意保管、必要时放入带锁存放柜内保存，家属看标本

时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其它人为固定、存放、代

送标本防止遗失。

7、切下的手术标本必须及时手10%福尔马林液固定，必须按规定配

制福尔马林液，并注明配制时间，固定液不少于标本5-10倍，防止标

本风干和腐败现象发生。

8、术中做冰冻切片时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内

加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用标本袋装好冰后放在冰冻切片

周围，防标本腐败。

手术标本保存、登记、及送检流程

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一、常规病检：器械护士将切下的标本交给巡回护士f巡回护士填写

好标本签将标本拿给家属观看一和手术医生一起将标本装入有固定液的

标本袋内保存一巡回护士和手术医生在病理交接本上双方签名一共同放

入病理柜锁好或固定位置一每天15：00送检（送检员为白班人员）再

次核对无误后送往病理科一病理科人员接收后填写接收时间一填写送检

时间并签名一病理科将病理结果发给手术科室。

二、术中快速冰冻切片：器械护士将切下的标本交给巡回护士一放入

标本袋内一填写、粘贴标本签一登记在冰冻切片交接本上并签名一拿给

家属观看并交待清楚一将标本和交接本一同交给送检员（白班人员）一

送检员送往病检科填写送检时间、签名一病理科人员填写接收时间、签

名一病理科出具书面诊断报告。

三、强化细节管理

（1）根据标本的大小取不同规格的标本袋，巡回护士认真检查标本袋

有无破损；

（2）倒入固定液必须没过标本，袋子要扎好，防止液体流失；

（3）小块标本注意先将小标本袋内倒入适量固定液，用钳子小心夹取

标本放入液体中并仔细察看确实在小标本袋内；

（4）同一病人多个标本应分装几个标本袋，严格按规定内容逐项填

写;

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(5)特殊感染的手术标本，在标本袋上贴上黄底黑字的感染标志，防

止交叉感染；

(6)及时锁好病理柜门，防止标本丢失或混乱，发现异常情况及时询

问当事人并向护士长报告。

七、手术室防坠床制度

1、患病者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患

者两侧均应有工作人员作接应。在使用过床器时，龙需注意手术床与推

车之间不得留有空隙。

2、神志不清及不合作的患者过度到手术上后，护理人员要第一时间内

用约束带给予妥善约束。

3、神志清醒的患者需变动体位或患病者需要前后左右移动时，应有护

士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。

4、麻醉医师作椎管内麻醉时，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好

体位，直至操作完成。

5、神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以防突发局麻毒性反应中，

患者抽搐而坠床。

6、所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。

7、全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全

麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才能解开约束带。

8、手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开手术间。

八、术前、术后访视制度

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（一）术前访视

1、手术前1天，手术室护士必须对择期手术病人进行访视。阅读

病历，了解病人情况，收集病人临床资料。

2、了解病人的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作，向病人讲解有关注意事项；介绍手术、麻

醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介

绍，耐心解答病人提出的问题，以减轻或消除病人的疑虑和恐惧心理，

认真执行保护性医疗制度。

（二）术后访视

1、根据手术种类和大小，于术后1〜3天对病人进行术后随访。

2、了解病人术后是否疼痛，体温情况以及术后恢复情况，征求病

人对手术室的意见和建议并认真记录。给予病人必要的健康指导和温馨

语言。

3、认真总结经验，改进工作，解决存在的问题，不断提高手术室

护理质量。

九、患者体位的安全管理制度

1、手术前巡回护士应仔细检查患者皮肤，检查受压部位及手术区

皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外

伤患者特别应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手

术护理记录单上详细记录。

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2、手术床单应平铺无折皱，患者的皮肤不能与托手板、尺布等橡

胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷

料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。

3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露患者，并注意保暖。

4、给气管插管全身麻醉手术患者眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥划

伤。头面部手术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角

膜。耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。

5、摆放体位时患者的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。

手术时间较长的手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。

6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°以免损

伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经

损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。

7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意

腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下

垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒患者，巡回护士术中注意帮助患者

变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手

术患者，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观

察患者防止插管脱落。

8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢

体，避免大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要

对准手术部位摇起10〜15cm,不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将

腰桥及时放平。

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9、截石位时髓关节外展应小于90°,在不影响暴露手术野的情况

下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，

观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下

肢静脉血栓形成。

10、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推

等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不

过分牵引，以防关节脱位。

11、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液

的通畅及静脉给药的方便。

12、手术结束应将患者手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。

十、手术室更鞋制度

1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入

洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。

2、按照更鞋程序进行更鞋。

3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换

的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就

餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。

4、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重

新更换二次拖鞋，进入洁净区域。

更鞋程序

1、入手术室更鞋程序：

凭胸卡领取钥匙一领拖鞋一把拖鞋放在木地板上一脱自己的鞋于地

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上一穿拖鞋后手拿自己的鞋一看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜

内一进入更衣室更衣一进入缓冲区二次更鞋一看钥匙牌号打开鞋柜一更

换二次专用拖鞋一将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层一进入洁净区。

2、出手术室更鞋程序：

手术结束返回缓冲区更鞋一打开鞋柜取出下层的拖鞋换上一将更换

的二次拖鞋放在鞋柜上层一进入更衣室更换自己的衣服一进入一次更鞋

区一开柜一取出并手拿自己的鞋子一锁柜门一把自己的鞋子放在地板上

更换一将拖鞋放入专用筐内一归还钥匙，领回胸卡一离开手术室。

十一、患者坠床/跌倒报告与伤情认定管理制度

1、值班护士发现患者不慎坠床或跌倒，马上通知医生，如病情允

许，立即将患者移至抢救室或患者床上。

2、护士对患者的情况做初步判断，测量BP、P、R,判断意识、

有无皮肤擦伤、骨折等。

3、立即向科主任、护士长报告，并同时上报护理部，休息时间上

报行政值班。

4、科室组织初步伤情认定，对伤情重者立即进行抢救。

5、若无家属在场，应设法立即通知患者家属。

6、科室组织伤情认定有困难，报医院事故认定委员会，医院无法

认定，报劳动仲裁部门认定。

7、记录事件经过及病人情况，并填写不良事件登记报告表；科室

对坠床/跌倒的事件作出处理，上报护理部。

8、护理部及时对坠床/跌倒的事件提出处理意见和整改措

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十二、急诊手术管理制度

为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制

度。

1、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间

内手术，否则就有生命危险。病情危重累及生命，如危及母子安全的产

科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、

气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。

2、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决

定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理

及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。

3、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。

4、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评

估及必要的术前讨论。

6、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必

要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。

如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，

按有关规定执行。

7、手术室急诊手术安排：

（1）、保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

（2）、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，

手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。

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(3)、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则

上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科

室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

8、注意事项：

(1)、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通

道。

(2)、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊

情况下(如需立即手术)，手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时

间，挽救患者生命。

(3)、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀

医生承担全责。

(4)、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

十三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护

士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对

患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

2、本制度适用于各级各类手术，其它有创操作应参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉

医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

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（1）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对

患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术

部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道

建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备

血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其它内容，由核查三方共同

核查确认。

（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，

共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标

示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执

行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述

方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点

手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确

认患者去向等内容。

（4）三方核查人确认后分别签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可

进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并

做好相应记录，由手术室护士负责核查。

8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度

与持续改进管理工作的主要责任人。

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9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认

真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措

施并加以落实。

10、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度

的要求进行逐项交接。

十四、手术病人安全管理制度

（一）保证病人接送途中安全措施

1、各种车、床应有安全带或护栏。在转送病人途中需系好安全带或安

装好护栏中，防止患者摔伤，担架车上要有暖被盖，避免患者受凉。

2、危急者应有医护人员一起护送放手术室，途中监测生命征，一般患

者护士接入手术室。

3、手术结束由术者、麻醉医生、手术护士一起护送回病房或ICU并严

格交接签字。

（二）保证患者术中安全措施

1、仔细查对患者：做好“六查、十二对、四到位”六查指接病人查

（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、术前准备、术前用

药及过敏情况）、病入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤时查、执刀时

查、关闭体腔前后查。十二对指科别、床号、姓名、性别、年龄、手术

间号、手术名称、手术部位、所需物品药品、药物过敏情况、灭菌器

械、敷料是否合格、用物是否齐全适用，四到位指急救药品、吸引器、

氧气、电凝止血器。

2、手术用物准备：手术器械及一次用物、药品、仪器设备应准备完

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善，要有充分的氧气，有效的吸引，保证手术台上无菌物品的灭菌质

量，避免使用过期包及缺少手术物品而延长手术时间，按卫生部消毒技

术规范对手术器械包的打包、灭菌要求执行。特殊手术或新开展的手

术、手术护士参加术前讨论了解手术方法及和术者习惯，备齐用物、提

前检查性能是否完好。

3、严格执行医嘱：严格执三查十对、紧急孵情况下执行口头医嘱，必

须口头复述一遍，经麻醉医师或其它护士核对无误后执行，并将药瓶保

备查，病情好转后麻醉医师及时补开医嘱。

4、密切观察病情：手术过程中巡回护士坚守在手术间，履行其职责，

密切观察手术进展，防止术中意外的发生。

5、防止输措血和保证输液质量。（严格查对制度）

6、防止异物存留于伤口或体腔内（严格清点制度）

7、防止冻伤或灼伤患者

8、预防压疱

9、防止切口感染

10、防止弄错或丢失标本。

十五、手术患者识别标识制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出

现识别差错。特制定本制度。请相关科室与人员依照执行。

1、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫（龙

胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请

患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

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2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位

（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

3、对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕

加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名

称。

4、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过

程管理规范》。

5、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护

士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。

6、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，

严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部

位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经重复核对后，方可开始

麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术

患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手

术室前“三确认”。

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十六、手术室管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质

的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授

权制度与评价授权。

2、工作人员管理

（1）凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术

室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制

度、防止交叉感染处理原则、特殊感染处理原则、防止差错事故制度、

安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口帽。有皮

肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需

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戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

(3)进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人，科室及

媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动

通讯工具带入手术室内使用。

(4)除参加手术的医护人员外，其它人员不得进入手术室，见习学生

和参观者，需由老师带或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长

和有关科室主任。见习参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术

室工作人员的管理，不得任意游走及进入其它手术间。任何违反者，手

术负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

(5)手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手

术。

3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就

餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉

分级及手术持续时间)统计手术部位感染率。

十七、手术病人术前、术后交接制度

1、决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手

术患者，接单内容，项目必须详细、齐全。

2、执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术

通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年

龄、住院号、手术部位、手术名称等内容，携带该访视单到病房对患

者进行术前访视并让患者签字。

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3、手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情

况上报医务部或总值班员。

4、手术病人在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房

时的病情，主要用药、输液、下胃管、尿管等术前准备情况作一详细记

录，待病人术后回病房紧接着继续记录。

5、手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，

同时到床头交接，共同搬病人至推车上。

6、如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接

到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。

7、执行病人转运制度：强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规

范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体

伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担

架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及

安全性，以确保病人运送途中的安全，运送途中各管道要妥善固定在醒

目位置，以便能随时观察处理.

8、交接内容:

⑴、按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。

⑵、接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。

⑶、接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项。

⑷、液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。

注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，

应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护应详细接清，按医嘱

执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医

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嘱。

⑸、处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。

⑹、按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实

施。

9、手术患者入室后接患者的护士与巡回护士根据病历，患者腕带和

询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，

交接并确定，核对无误后由患者签字确认。登记表术中由巡回护士保

管。

10、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后

并在交接记录单上签字确认。

11、术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完

善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病

房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清

点相关物品，病房护士核实后，在登记表上签字。由巡回护士将登记

表带回手术室，统一保管。勉填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔

或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况

可在其它栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签

字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管半年以上，以

备查阅；对交接有异议要确定清楚异议事项，妥善处理好后，将登记表

保管1年以上，以备查阅。

12、麻醉情况交接制度患者由于麻醉、手术的刺激及药物的作

用，往往出现一些意想不到的问题，如呼吸、心率、血般的变化及辅

助用药时出现异常的兴奋或抑制等。为预防麻醉术后意外及并发症的发

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生，麻醉师与病房护士之间的交接程序。术后患者必须由麻醉师和手

术医生从手术室护送至病房，接班护士及时到位，由麻醉师报告接班护

士应掌握的内容，如手术名称、术中牛命体征及最近一次血压的情况，

麻醉的效果及辅助用药，用药的途径、时间、剂量，输血输液量，尿量

及尿色，术后各种引流管、输液管、尿管、氧气管、镇痛泵是否通畅及

管理要求等，护士核对患者的血压、脉搏、呼吸、神志、伤口敷料及

管道情况，有不相符的及时反馈给麻醉师，以便及时对患者进行处理。

十八、手术间工作制度

1、手术间随时保持整洁、肃静。

2、每周五手术结束后彻底清洁手术间各区域。

3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能

良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。

4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标

准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。

5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以

任何理由置病人于不顾。

6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。

7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应

确保性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。

8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的

供应。

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十九、手术室安全制度

1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意

识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、

防特、防爆工作。

2、按手术通知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核

对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床

号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。

3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、

俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

5、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规

范，防止病人坠床。

6、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是

否良好。

7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器

使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止

意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病

人躯体潮湿造成导电致伤。

9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输

血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。

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10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无

误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥

善保存在固定处。

11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术

室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管

理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。

13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现

安全隐患及时处理，上报。

14、专人专职保养维修室内电器设备。

15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔

下。

16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁

保存。氧气应远离易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人

人熟悉安全通道及安全门的使用方法。

18、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现

问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完

好无损，安全通道畅通，保证安全门随时能够开启。

19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电

源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。

20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。

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21、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批

准。

22、火警H9,匪警H0,保卫科：院总值班室：。

二十、手术室差错事故汇报制度

1、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向

护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教

训。

2、发生护理差错或事故的当事人应在24h内以书面形式将事故发

生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科

护士长核实后于24h内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故

对病人造成的人身损害降至最低限度。

4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血

袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂

改、伪造。

6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、

事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出

相应处理。

7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记

录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书

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面检讨，并备案归档。

8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考

核。

9、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经

过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任

10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措

施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。

11、工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应

立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。

二十一、手术室更衣制度

1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取

钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口

罩的制度。

2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更

衣。

3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进

行。

4、将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，

严禁在更衣柜外挂放物品。

5、更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。

6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、

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口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。

7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污

桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。

8、手术室衣裤严禁穿回病房。

9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。

10、更衣室内禁止吸烟。

手术室人员着装要求

1、按规定程序进行更衣，更鞋。

2、带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口

鼻。

3、内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，

裤腿等。

4、不能戴手饰、项链。

二十二、手术室门卫制度

1、凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项

相关规定。

2、根据手术通知单核对进入手术室人员。门卫无权安排人员进

入。

3、对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实施登记、审

批制度。

建立登记本，门卫认真执行，保存登记本。

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登记内容：姓名、单位、事由及日期。

登记范围：检查、来访、其它非手术人员、节假日期间本科室人

员。

护士长核实审批。

4、临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入

内。

5、手术人员自觉维护手术室的公共设施，保持手术间及更衣室的

清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏

者要在全院通报批评。

二十三、麻醉科药品管理制度

1、麻醉区药品实行专人（麻醉护士）管理。

2、药品实行电脑计帐，统一管理。

3、实行三人发放管理法：即麻醉护士根据麻醉医生开出的处方经

电脑计帐后到住院药房领回药品，当日早8：30,麻醉科医生到麻醉护

士处领取当天所用药品，手术结束后将剩余药品处方交麻醉护士对查，

实行三对照。

4、麻醉药品管理，麻醉医师开处方，经科主任签字后，由麻醉护

士持处方到药房领取，并专人管理、保管。

5、急诊柜药品由麻醉护士负责补充，接交班。要求当天早8：30

补充药品完毕后，交白班医师，白班医师交夜班医师，夜班医师第二日

早8：30交麻醉护士，麻醉护士收回处方，补充药品交班。

6、药品发出均有计帐、交接手续、药品发放登记本。

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二十四、手术室卫生清洁制度

1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。

2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无

影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手

术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。手术结束后彻底打

扫手术间卫生，特殊感染用mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的

擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。

3、每周五手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台

面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做

空气培养、监测。

4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术

室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡

消毒，并以干净和干燥相区别。

5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒一一清洁一一再消毒原

则。

卫生洁具的管理

1、污染区和洁净区的洁具分开使用。

2、拖把每日消毒一次，用0.1%含氯消毒剂浸泡0.5小时。

3、手术间抹布每室一块，用后用500mg/L有效氯消毒液清洗。

二十五、手术室物资保管制度

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1、手术室物资由专人管理。

2、耗材每月清点、盘库。

3、根据物品使用情况，每周三请领物品并入库。

4、出库物品由使用者签字后方能出库。

5、大型设备每年维修检查一次。

6、一般设备随时维修。

7、一般器械、敷料，每半年清点，核对一次。

二十六、手术室一次性物品及无菌物品管理制度

1、一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。

2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监

测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备

查。

3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消

毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确

认。

4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭

菌有效日期，包装有无破损、潮湿。

5、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定

期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其它仪器存放一起。

6、使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。

7、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处

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理或毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其它有机物污染的物品

应单独专门处理。

8、开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商

经过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热

性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责

任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。

无菌物品的保管原则

1、无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2、无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持柜厨清洁、干

燥。

3、无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列，先灭菌的先

用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，以便于保管和使用。

4、无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破

损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。

5、无菌包一经打开，24小时内有效，过期重新灭菌。

6、无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，应在24小时内用

完，不用则弃去。

7、消毒用的碘复应密封、阴凉，避光保存，启用时应注明开启日

期、时间，开户后有效时间，消毒用碘伏纱布应现配现用，盛放容器保

持干燥，3天更换一次。

手术室无菌物品库房规定

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1、此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此

工作间无关的人员禁止出入此处。

2、保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安

全，无误可靠。

3、负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪

费。

4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。

5、做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。

二十七、手术室的环境维护制度

一、健全感染监控领导小组领导小组由科室主任、护士长、器

械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作

制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。

各自的工作职责如下：

1、科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；

2、器械护士负责落实物品的消毒、灭菌；

3、维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；

4、总务护士负责卫生清洁工作的落实；

5、感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监

测、结果分析、资料储存及信息上报工作。

二、严格人流、物流管理

1、严格控制人员进出一台手术参观人员不超过2人次。开展特

殊手术，可设录像转播进行参观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。

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2、严格着装管理要求进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，

离开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服（门、急诊

病人贴身穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。

3、严格管制手术间门户手术人员及参观者进入手术室后，迅速

到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持前

后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免频繁开

关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通向外走廊的

门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少

进出手术间的次数。

4、严格分离洁、污流线设立手术室工作人员通道、手术病人通

道和污物通道。将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后

器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气

的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术

间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手术应先做无菌

手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。

三、强化卫生清洁管理

1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、

在净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定

的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15〜30分钟）。

3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾

应装入污物袋后拿走。使用后的清洁工具要浸泡消毒。

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4、洁净区不得开窗进行自然通风。

5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手

术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

6、每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物

材料制作。

7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术

人员隔离鞋每日清洗消毒。

8、回风口过滤网每周清洗一次。

9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走

廊侧门口备用。

10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培

养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结

果记录备案。

四、净化程序的管理

1、术前1h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运

行状态，以进行室内卫生清洁工作。

2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应

提前开机3h。

3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24h处于低速运行状

态，以备急诊手术和空气保洁。

4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系

统磨损。

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5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修

复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；

高效过滤器半年检修一次，1〜2年更换一次。

二十八、手术物品清点查对制度

1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、

关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器

械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线

轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气

针头，灌注针头、血管钳等。

2、手术开始前，必须将手术间的其它纱布等物品清理干净，并拿

出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻

底。

3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马

上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物

品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下

来的脏器。

5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），

应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在

台上，应立即弃去。

6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

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7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进

修生单独上台时，巡回护士负全部责任。

9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记

住。

10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正

使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，

手术结束后交由司械护士带出手术间处理。

11、一例手术两次清点物品时要求：

⑴食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前

一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术

全部结束后再全部清点。

二十九、手术中发生物品清点误差时制度

1、手术前后必须认真清点所有物品的数量并认真记录于护理记录

单上，作为一个法律依据。

2、根据记录数字，严格核对，如出现误差时，应立即报告手术

者，并再次仔细检查所有可能发现的地方，直到无误。

3、在确保患者病情不受影响时，如再三查找无效时，与手术者商

讨，需要拍X线片检查和其它检查仍无效时，再次确认不在伤口时，

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关闭伤口。

4、严格坚持手术中使用的物品不离开手术室的基本原则，包括脓

液粪便。

5、即时上报护士长，并填写在登记本上，以便总结经验。

三十、感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，并经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，

及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降

培养。

⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通

手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进

行周期卫生及运行效果监测）。

⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。

⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的

细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

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三十一、感染手术管理制度

一、特殊感染手术、隔离手术

1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂

隔离牌。

2、术中的纱布、敷料及其它能燃烧的物品应全部焚烧。

3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于mg/L含氯消毒液中30分钟，经

2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作

常规处理。

5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要

松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24

小时。

二、一般感染手术

1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处

理。

2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖

地，用紫外线消毒空气。

三十二、特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物

一分泌物隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室患者都

有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术

时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的

安全健康。

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一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全

程参与手术的监督指导工作。

二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

三、手术室内设备力求简单、实用，并挂“隔离”标记。

四、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、

帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。术

中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员

不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感

染卡，以提示工作人员采取隔离方法。术后应尽快将其送回隔离病房或

恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎

紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行

灭菌处理。

六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

七、手术后的处理：

1、对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭

菌。方法：用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。手术间清洁整理。手术间通

风换气，彻底清扫，再用静电吸附式消毒机或紫外线照射消毒2小时并

进行生物监测，合格后方可使用。

2、凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦

拭，或浸泡消毒后再处理。

3、对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标

志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌

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再清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。

4、所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用

双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

5、手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用mg/L含氯消毒

液擦拭消毒。

6、手术中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干

净，包裹灭菌。

7、参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废

物袋，经淋浴、更衣后方可离去。

8、一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封

后再送到医疗废物暂存点。

9、若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我

院职业暴露事件规定及处理流程进行局部处理和预防治疗等。

10、手术器械用mg/L含氯消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消

毒供应中心接收处理。手术间空气消毒2h后，彻底清扫，再次消毒2h

并进行生物监测，合格后方可使用。

八、肮毒体感染患者，手术室严格按照《消毒技术规范》特殊感染手

术消毒隔离措施处理。

感染手术后处理原则

感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械

的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同

而分以下方法处理。

一、一般感染手术（如脓肿切除）

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1、术中所用一次性器械及敷料，用双层黄色医疗废物袋，加封后

送至医疗废物暂存点交医废处理中心。

2、非一次性物品必须集中放于双层黄色医疗废物袋，注明标签

后，送供应室交消毒中心处理

3、更换手术台及推车上的床单、被套等用双层黄色医疗废物袋，

注明标签后，送供应室交消毒中心处理

4、手术间按常规清扫并消毒。

二、感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）

1、护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出

而以引起交叉感染。

2、术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非

一次性物品另行消毒灭菌处理。

3、用mg/L含氯消毒液擦