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———附件4药食同源推广中心申报表单位（盖章）：法人代表：电话：联系人：手机：申报时间：年月日2024年4月

填表说明1.申请表由申报单位负责填写，中心所在县级卫生健康（中医药管理）盖章后上报。2.一张申报表填写一个中心，中心名称为单位名称+药食同源推广中心组成。3.建议依据药膳产业规模、发展潜力等因素进行选择；同时鼓励规模较小、发展前景好、产业转化能力强的中小企事业单位进行申报。4.填写内容不受表格大小影响，可根据提供表格样式自制申报表，并可附页。申报表打印装订要求A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册（一式5份）。

申报表基地名称例：***药食同源推广中心单位名称联系人电话联合申报单位（1）联合申报单位（2）单位性质（国有/民营）成立时间职工人数服务团队人数餐饮场所面积（平米）药膳产品（种）有明确的药膳产业发展目标、总体规划以及相关保障措施是□否□中医药健康养生理念的特色餐饮场所面积≥300平方米是□否□拥有一支完善的药膳学习生产团队，服务团队人数≥6人是□否□专门从事餐饮业服务工作，在业内有着较好的口碑且服务年限≥10年以上的餐饮企业是□否□生产配套、加工等设施设备完善是□否□具有完善的加工技术规程和标准是□否□能提供药膳餐饮服务，制定有品种相关药膳食谱是□否□研制有规范包装的药膳产品是□否□建设有药膳展览展示场馆是□否□有健全的生产、安全等管理制度，应急预案是□否□定期面向员工开展药膳相关知识培训是□否□积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动是□否□获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道是□否□已获评自治区或市级“药膳大赛”团体奖项是□否□已入选“十大药膳”及“区域民族特色药膳”是□否□已被评定为自治区或市级“中药材示范基地”是□否□已被评定为自治区或市级“中医药健康旅游示范基地”是□否□已被评定为自治区或市级“中医药特色医养结合示范基地”是□否□已被评定为自治区或市级“定制药园”是□否□积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动是□否□获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道是□否□近三年造成严重社会负面影响的事故事件是□否□单位概况与自我推荐（可另附页）各申报单位应以适当篇幅介绍单位情况、推广中心概况（结合遴选要求突出自身优势，挖掘亮点特色、所获荣誉、典型推广案例等），并详细说明推广中心的建设计划以及预期建设成效（重点围绕遴选优先条件、建设要求等）。材料真实性承诺本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

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